耳鼻咽喉-头颈肿瘤
耳鼻咽喉-头颈肿瘤的特点
解剖学特征
1.含气的空腔和气道
2.统一的血液供应
3.统一的淋巴引流
病理生理学特征
涉及呼吸、吞咽、咀嚼、分泌、发声的重建
组织学特征
纤毛柱状上皮化生假复层鳞状上皮，85%为鳞癌
腺体+淋巴组织为15%

颈淋巴结分区
肿瘤自身组织学特征
肿瘤的扩展(T)
1.如果肿瘤的下面组织是肌肉，则沿肌纤维方向发展
2.如果肿瘤的下面组织是骨、软骨，则向着其强度较弱处扩展
3.如果肿瘤的下面组织是淋巴组织，其扩展容易而且变化多样，但优先出现于淋巴组织
头颈肿瘤的特点
发生于覆盖淋巴组织的黏膜肿瘤
1.肿瘤分化程度低或未分化，腭扁桃体占15-25%，鼻咽占50-80%
2.首次检查时淋巴结侵犯程度高65-80%
3.远处转移程度高大于20%
4.发生二重癌的比例高15-20%
发生于覆盖骨、软骨、肌肉的黏膜肿瘤
1.多为高分化鳞癌
2.首次检查时淋巴结侵犯约占30-60%
3.远处转移不足10%
4.二重癌的发生率为6-8%
鼻咽癌
流行病学特征
1.遗传因素：种族易感性、区域性及家庭聚集性，HLA
2.病毒因素：EB病毒
3.环境因素：亚硝胺、镍、维生素A
好发年龄：40-50岁，男/女2-3：1
病理类型及部位
98%为低分化鳞癌
未分化癌
泡状核细胞癌
高分化鳞癌
腺癌
淋巴瘤
肉瘤
鼻咽顶后壁、咽隐窝
临床表现
鼻部症状：吸鼻后痰中带血，鼻塞
耳部症状：耳鸣、耳闷、听力下降
颈部淋巴结肿大：60-80%为首发症状，颈深上淋巴结(II区)肿大
颅神经症状：最先侵犯V、VI，进而累及IV、III、II，累及颈静脉孔出现IX、X、XI、XII症状
伴发皮肌炎或其它消化道肿瘤
远处转移20-30%，肺、骨骼及肝
检查
鼻咽部检查：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜、鼻内窥镜可见肿物为菜花型、结节型、溃疡型、粘膜下型。
影像学：CT
EB病毒抗体测定： EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A（EB VCA-IgA）、 EB病毒核抗原 -免疫球蛋白A(EB NA-IgA)、 EB病毒特异性DNA酶抗体（EBV-specific DNase）
活检：确诊
鉴别诊断
增生病变
鼻咽结核
坏死性肉芽肿
鼻咽纤维血管瘤
咽旁间隙肿瘤
颈部肿块鉴别

治疗
首选放疗
手术适应于放疗不敏感的肿瘤或颈部淋巴结未完全消退者
预后：早期病例5年生存率为60-80%
鼻咽纤维血管瘤angiofibroma of nasopharynx
常发生于10-25岁男性青年，又名男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤

鼻咽纤维血管瘤
病因   不清，炎症刺激、性激素及发育异常有关
病理   由大量弹性纤维和丰富血管的致密结缔组织组成，血管壁薄，缺乏弹性组织。多为圆形、椭圆型，基底广或有蒂。深红或灰红，表面光滑，无包膜。具有侵袭性。
部位   鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突内板的骨膜，蝶腭孔
临床表现
鼻塞
鼻出血
耳鸣、听力下降
头痛、颅神经麻痹，复视
颊部及颞部、软腭隆起
检查、诊断及鉴别、治疗
鼻咽部检查
DSA、CT
鉴别    鼻咽部恶性肿瘤、后鼻孔息肉、脊索瘤、颅咽管瘤
治疗   手术切除，术前栓塞或颈外动脉结扎

鼻腔鼻窦恶性肿瘤
占全身肿瘤的2.05-3.66%，占耳鼻咽喉恶性肿瘤的22-49%。
癌：肉瘤为8.5：1，男：女为1.5-3.0：1
好发年龄：40-60岁，肉瘤多见于青年及儿童
鼻窦多于鼻腔，上颌窦占60-80%，其次为筛窦
鳞癌占70-80%，好发于上颌窦，腺癌次之，好发于筛窦。
肉瘤占10-20%，好发于鼻腔、上颌窦。恶性淋巴瘤占60%，其次纤维肉瘤等。
病因
长期慢性炎症刺激
经常接触致癌物质
良性肿瘤恶变
外伤
临床表现
鼻腔恶性肿瘤
1.鼻塞
2.涕中带血或经常出血
3.头痛、嗅觉减退或消失
4.晚期表现鼻窦恶性肿瘤的症状
临床表现
上颌窦恶性肿瘤较早期表现
1.面颊部疼痛和麻木
2.磨牙疼痛和松动
3.脓血性鼻涕
4.鼻塞
晚期表现
1面颊及鼻部畸形
2.眼部症状
3.硬腭下榻
4.张口受限
5.颈淋巴结转移
检查
鼻腔恶性肿瘤
多原发于鼻腔外侧壁，少数发生于鼻中隔、鼻前庭及鼻底。
1.前后鼻镜、鼻内窥镜
2.CT、MRI
鼻窦恶性肿瘤
1.鼻内窥镜
2.CT、MRI

诊断
活检
注意少见肿瘤

嗅母
侵袭性纤维瘤病
鼻腔鼻窦恶黑
治疗
首选综合治疗
         放疗+手术

喉癌
流行病学特征
1.世界三大高发区为意大利的瓦雷泽、巴西的圣保罗和印度的孟买。我国东北地区发病最高。
2.男/女8-30：1，我国东北地区为2：1
3.重工业城市高于轻工业城市，城市高于农村
发病年龄：50-70为高发
病因
吸烟
饮酒
空气污染
病毒：HPV   
癌前期病变 ：喉白斑病、成人型慢性肥厚型喉炎及成人喉乳头状瘤
性激素                                                                                                            
病理及部位
93-99%为鳞癌，腺癌、未分化癌、肉瘤、类癌、淋巴瘤少见。
声门型：占60%，分化良好，很少转移
声门上型：占30%，分化差，转移多见
声门下型：占6%，
跨声门型：
临床表现及特点
声门上型：早期症状不明显，异物感
声门型：声嘶
声门下型：早期症状不明显
跨声门型：发生于一侧喉室，病程长，发展慢，可以声嘶，呼吸困难为首发症状
检查
喉镜见为菜花型、溃疡型、结节型及包块型
男性大于40岁，声嘶2周以上，需喉镜检查
确诊依据活检病理

鉴别诊断
喉结核
喉乳头状瘤
喉梅毒
治疗
手术：为主要手段
1.激光
2.声带切除
3.垂直半喉
4.水平喉
5.¾喉
6.全喉
放疗
综合治疗
预后：良好
改良根治性颈清术
区域性II、III、IV颈清术
下咽及颈段食道癌
下咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%。
梨状窝癌占66-75%，下咽后壁占20-25%，环后占4-5%。
好发年龄：50-70岁，男：女7-8：1
颈段食道癌占食道癌为5.9%，好发年龄：60-70岁。
病因、病理
烟酒刺激
营养不良
病毒感染
维生素或微量元素缺乏
95%为鳞癌，肉瘤及淋巴瘤少见
肿瘤生长扩展及转移
下咽癌及颈段食管癌：多呈浸润性生长，伴中心溃疡，黏膜下广泛扩散，并可多中心、跳跃性生长。
梨状窝癌颈淋巴结转移为60-70%，下咽后壁和环后癌为40%
颈段食管癌淋巴结转移率50%

临床表现
咽部异物感
吞咽疼痛
吞咽不畅或梗阻
声嘶
咳嗽或呛咳
颈部肿块
恶病质
诊断
由于部位隐蔽，早期诊断不易。活检确诊
间接喉镜、纤维喉镜、电子食管镜
食道钡餐
CT、MRI

治疗
综合治疗
手术+放疗
全喉+部分下咽+胸大肌
全喉+全下咽+食道剥脱+胃咽吻合
保留喉前臂皮瓣修复下咽缺损
全喉全下咽部分食道+游离空肠

Trauma of Otorhinopharyngolaryngeal and Maxillofacial area
耳鼻咽喉颌面外伤的解剖基础与特点
1.是人体表面的暴露部位
2.上接颅脑，下接颈部；咽喉后方有颈椎，两侧有大血管、神经等
3.鼻腔、咽喉是消化道和呼吸道的起始端
4.血供丰富
易引起颅内并发症；呼吸道阻塞；出血

耳廓auricle
头部暴露部位
皮肤与软骨膜紧密相连
皮下组织少
血肿不易吸收，抗感染能力差
易留畸形
颞骨temporal bone
构成颅骨底部和侧部，内有位觉和听觉感受器，面神经穿行其间。
常合并颅脑外伤
出现听力、平衡障碍，面瘫
脑脊液耳漏
nose and nasal sinus
突出面部
血供丰富
鼻骨下端薄
常合并广泛的面颅骨骨折
常合并眼部损伤
脑脊液鼻漏
咽喉和食管
黏膜组织疏松
呼吸消化道门户
血供丰富
紧邻大血管、神经、纵隔
易出现喉梗阻、纵隔感染、致命性出血

diagnosis
history：
    致伤原因、部位、伤后的时间、外力的大小、方向、速度、伤后的症状、治疗等
耳鼻咽喉颌面外伤诊断
对伤情的判断必须按顺序进行
1.判断生命体征    vital signs
2.观察有无airway obstruction、severe hemorrhage \hoarseness hemoptysis emphysema等
3.判断有无shock，警惕胸腹脏器、四肢及骨盆
耳鼻咽喉颌面外伤诊断
耳鼻咽喉颌面伤情的检查
1.视诊
2.触诊
3.X-ray、CT检查
耳鼻咽喉颌面外伤处理原则
防止dyspnea suffocation
止血hemostasia
防治休克
清创缝合、骨折固定、防止畸形和狭窄
鼻骨及面部中段骨折
临床表现
1.外鼻畸形
2.鼻出血
3.鼻塞
4.颌面畸形
5.眼部症状
6.张、闭口困难
7.休克

鼻骨骨折

Injuries of larynx
是喉的创伤
喉外部伤：闭合性、开放性
喉内部伤：烫伤、烧伤、插管

临床表现
喉痛及压痛
声嘶
咯血或出血
呼吸困难
吞咽困难
皮下气肿
休克

治疗
止血、抗休克和解除呼吸困难
清创
修复
防止喉狭窄
Foreign bodies in trachea and bronchi
内源性和外源性
5岁以下儿童多见，偶见成人
牙齿发育不全，喉保护反射不全
口中含物
全麻或昏迷
鼻腔异物取出不当
右支气管多见

临床表现
呛咳
呼吸困难
肺部症状
并发症
Diagnosis and therapy
异物史
肺部听诊
X线检查
气管支气管镜
Foreign bodies in esophagus
发病因素
1.机体因素
2.民俗习惯
3.神志状态
4职业习惯
5.医源性
6.精神状态
7.食管因素
临床表现
吞咽困难dysphagy
疼痛
呼吸困难

complication
损伤性食管炎
颈间隙感染和脓肿
纵隔感染
肺及胸腔感染
喉阻塞
致死性出血
脱水及电解质紊乱
therapy
食管镜下异物取出术

气管切开术  tracheotomy
定义：是切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人通过新建立的呼吸通道进行呼吸的一种急救手术。
历史简介：        1546        Antonio Brasavola                            1730            George Martine
分类：1.常规气切术        routine tracheotomy
                     永久性气切术permanent tracheotomy
               2.紧急气切术    emergency tracheotomy
                     快速气切术     rapid tracheotomy
                     环甲膜切开术 cricothyroidotomy

气管切开的治疗目的
解除或预防各种原因造成的喉梗阻。
气管切开后，容易吸除下呼吸道内积存的分泌物，并可经套管内滴入稀化粘稠分泌物的药物及抗生素等。
呼吸停止时，可施行正压通气，进行抢救。
减少或避免咽部分泌物、血液或呕吐物随呼吸进入呼吸道。
气管切开后，呼吸阻力大为降低，从而减轻肺功能不足患者呼吸时的体力负担，并减少其耗氧量。
气管切开后，空气直接由切口进入气管，减少了呼吸道死腔，在相同的呼吸潮气量下，即可增加有效的气体交换量，使呼吸功能得以改善。
经气管取出不能经声门取出的异物。
气管切开治疗的缺点
发声功能丧失
失去对空气加温、加湿、过滤的作用
失去声门关闭作用，不能摒气
术中、术后可引起严重并发症，甚至死亡
  indication
喉阻塞            laryngeal obstruction
下呼吸道分泌物the accumulation of the secretion in the respiratory tract
某些手术的前置手术  prevention operation

topography
颈段气管位于颈前正中气管三角区内，上接环状软骨下缘，下至胸骨上窝。有7-11软骨环。8、9环占72.3%
皮肤、颈阔肌platysma和颈筋膜cervical fascia
颈白线             neck white line
甲状腺峡部： thyroid  isthmus 92.7%，2-4环92.2%
气管前筋膜      pre tracheal fascia  

甲状腺下静脉、最下动脉  18.2%
胸膜顶 cupula of pleura和胸腺 thymus gland  7.3%
无名动脉innominate artery5.5%，左无名静脉3.6%，主动脉弓aortic arch3.6%
右颈总common carotid、锁骨下动脉subclavian artery8%，4-6，7-9，0.7、2.2cm
颈鞘 neck sheath
食管前壁esophagus

术前准备
气管切开手术包
照明灯具
吸引器
氧气
适当型号和用途的气管套管
气管插管、麻醉喉镜
术前谈话
常用气管套管

Routine tracheotomy
anesthesia
incision

Thyroid  isthmus
pre tracheal fascia  
Make fistula
Insertion tube
fixation and suture

气管切开手术示意图
Common complications
皮下气肿subcutaneous emphysema
纵隔气肿mediastinal emphysema
气胸 pneumothorax
出血hemorrhage
拔管困难extubation difficulty
uncommon complications
呼吸骤停apnea
急性肺水肿acute  pulmonary  edema
气管食管瘘tracheo-esophageal fistula
气管狭窄tracheal stenosis

postoperative management
保持内套管通畅
保持适宜的室内温度和湿度
维持下呼吸道通畅
保持颈部切口的清洁
防止套管阻塞或脱出
拔管
专人护理
permanent tracheotomy
emergency tracheotomy
rapid tracheotomy

cricothyroidotomy
病例讨论
患者 女  58岁主因呼吸困难1月余加重1天，急诊于我科门诊。患者1年前因食道癌行手术治疗，术后出现声音嘶哑，半年前发现纵隔及左颈淋巴结转移，行70GY放射治疗，1月前出现呼吸二度困难，发现双侧声带麻痹，未接受气切，1天前有上感史。查体：呼吸极度困难，三凹征明显，手足乱动，出冷汗，面色苍白口唇发绀，心律快。
问题：1对患者采取的治疗是？2喉梗阻的分度？3患者术后一周切口周围出现黄绿色带有腥臭分泌物，考虑是什麽？怎样处理？4术后21天出现右肩部放射痛并伴有气管内少量鲜血，应考虑是什麽？