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中医杨彦伟
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小青龙汤加石膏还是附子?

(2020-07-30 21:48:45)

张某,男,91岁,2020723日初诊。

主诉:咳嗽、咯痰半年余。

病史:春节后因心衰住院,治疗后好转,出院后咳嗽不止,曾服多种止咳类药物效果不佳。近日咳嗽加剧,痰粘滞于咽喉不易咯出,有时可闻及痰鸣音,因咳嗽影响睡眠,无发热胸闷,无咽痒,口淡不渴,食欲可,大便干结,小便频。舌红而润滑,苔薄白,脉沉迟。既往冠心病、心动过缓、高血压、慢支、习惯性便秘等病史。

处方:生麻黄9g, 桂枝9g  干姜9g  细辛3g

      五味子9g, 射干12g, 紫菀9g,  款冬花9g

      炒苏子15g,白芍9g,  黑附子6g,炙甘草9g

                       4剂,颗粒剂。

随访:726日患者在家上厕所时绊倒摔伤头部,120出诊接至我院查CT见头部皮下血肿,未见骨折。急诊留观期间家属至病房反馈目前咳嗽大减,夜间已可安卧,痰明显变稀,心率51/分左右。守方再取3剂,回家观察。

按语:小青龙、射干麻黄汤皆为治疗寒饮咳嗽的名方,前者偏于解表散寒,属辛温刚剂,后者偏于降逆止咳,属辛温柔剂。我临床有时也常合方应用。

分析患者症候:痰粘稠,大便干,舌质红,似乎属于热或燥咳。麻杏石甘汤、桑菊饮、贝母瓜蒌散、桑杏汤、清燥救肺汤等皆有选用的机会。但患者又无明显的口渴,患者甚至说不想喝水,舌质润滑,故仍考虑属寒饮。

依照以往的经验,痰粘稠者,痰饮化热之象,往往以小青龙加石膏或是厚朴麻黄汤。但这个患者脉迟,家属诉平时心率基本波动在48/分左右,迟脉属寒。

痰粘稠,提示津液不足,不能滋润气道了。少阴阳衰,蒸腾气化无力,津液无力布散,聚而成饮,此属真水饮而假燥热。故以小青龙加附子为主,取了麻黄附子细辛汤之意。

那么用小青龙加石膏是否也会有效?也很有可能会有效,毕竟小青龙中桂枝、细辛仍有温启下焦阳气的作用,但远期疗效应该不如加附子。

中医临床,答案有时并不唯一。

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