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经方用法浅谈

转载 2018-11-26 21:49:01

经方因配伍精当,疗效卓著,被历代医家推崇。对经方的解读与运用,有两大阵营。一派自金代成无己以《内经》学说解释《伤寒论》以后,后世医家多从之,当代以刘渡舟先生为代表,此可称为医经经方派,其用经方多用方机分析法。另一派为方证经方派,源头可追溯至孙思邈,他在《千金翼方》中说:今以方证同条,比类相附,需要检讨,仓促易知。后世柯韵伯、徐灵胎等也采用方证归类的方法,但并未反对以经(内经)解经(伤寒)的做法。至于他们临床是用那种方法运用经方,我们没见太多医案著述,已不可知。从现存徐灵胎《洄溪医案》看徐氏临床所用经方并不很多,方证对应不明确。近代胡希恕先生明确提出《内经》与《伤寒论》体系不同,临床用经方,旗帜鲜明的倡导方证对应,可谓方证经方派之大成者。

我两种方法都在应用,然都不很成熟,这里讲一讲临床浅见。

一、    方证对应法

概述:患者表现证候较为典型,与仲景论述之主要症状高度契合,可采用方证对应法。以发热为例,患者:

1)如伴见恶寒、身痛、无汗,口渴不明显者,口不黏腻,食欲正常,即为麻黄汤证;

如在上述表现基础上伴见项背不适,则为葛根汤证;

2)如见寒热往来,口苦咽干,食欲不振,甚或恶心呕吐,则为小柴胡汤证;

3)如见但热不寒,口渴喜饮,舌红脉滑数,则为白虎汤证。

4)如见神疲欲寐,低热不退,腹泻不止,则为四逆汤证。

举例:(1大学同窗好友,国庆回家,发热2天,体温不超38.0度,伴见恶寒身痛,头痛明显,鼻塞,轻微咳嗽,汗出不明显,口不渴,电话找我探讨。我谓属麻黄汤证,何不亲身试药。遂处:生麻黄30g,桂枝20g,杏仁15g,炙甘草10g1剂而解。

2本人求学时因面部痤疮此起彼伏,颇为苦恼,时有便秘,遂自处凉膈散,不料服后则小便点滴不出,口干渴难耐,饮水数杯也不减轻,遂自处五苓散加滑石:泽泻30g,猪苓15g,茯苓15g,生白术15g,桂枝10g,滑石30g。服1次小便顺畅,口渴即除。当时认为服凉膈散后不适纯属巧合,再服1次,又见小便不利,口渴难耐,又服五苓散加滑石方,仍效。

至今仍不解为何服用凉膈散后出现小便不利。

3实习护士,发热1天,伴见汗出头晕,口干苦,恶心,轻微咳嗽,无恶寒身痛。处小柴胡汤加芦根:柴胡18g,黄芩10g,清半夏12g,党参12g,芦根30g,生姜10g,大枣10g,甘草6g1剂热退,余症均除。

此种方法:

1.医生对方证所主条文比较熟悉。

2.患者主症及兼症表现较为典型。此方法见症发药,不过多探究病机,我本人对外感病如发热、咳嗽等疾病见典型方证者,会原方或稍加减投之,方证对应,起效很快。

3.仲景对方证所主论述较为详细,如桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、四逆汤、五苓散、栀子豉汤等。原文中记载简略的、误治后的一些疾病,不宜采用此法。如主身疼痛的桂枝新加汤,主腹胀满的厚朴生姜半夏甘草人参汤,以纯方证对应的方法,多数时候感觉无用武之地。

4.病情复杂,但主方证典型,也可采用。如素有失眠烦躁患者,可能方证属柴胡加龙骨牡蛎汤证,或是辨病机属心火炽盛者,此次因外感来诊,见发热恶寒身痛无汗之典型麻黄汤证,可先投麻黄汤解表。

5.病情复杂,同时出现典型的不同方证者,可合方或合法应用。如既见寒热往来,口苦咽干、胸胁苦满,纳差恶心等小柴胡汤证,又见恶风汗出,周身疼痛等桂枝汤证,则为柴胡桂枝汤证。如既见口苦纳差,恶心等小柴胡汤证,又见腹胀、便溏等茯苓饮或理中丸证,可以小柴胡汤加茯苓饮或理中丸或是柴胡桂枝干姜汤之类。如既见发热恶寒,身痛无汗等麻黄汤证,又心烦口干等内热证时,则可为大青龙汤证。如既见胸胁苦满,口苦咽干等小柴胡汤证,又有咳嗽,喉中水鸡声,痰白粘者属射干麻黄汤者,二者可合方。

6.加减不易过多,往往方证表现典型者,可径用原方。加减过多,反而会使方证方向性改变,疗效降低或无效。

二、方机分析法

概述:病人临床表现比较复杂,有时与仲景所描述大相径庭,看起来似乎毫无关联,但只要分析分析经方药物所主,辨别患者病机,仍用经方。此为医经经方派常用。以临床常用的半夏泻心汤为例:

1.    原方证叙述简略,《伤寒论》109条:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。《金匮要略呕吐哕下利病脉证治第十七》:呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。总结其所主症状:上见呕吐,中见痞满,下见肠鸣。

 

2.    是否三症同时出现,就是半夏泻心汤证呢?不一定。如水饮内停之证,在上也可出现呕,水饮内走肠间,也可出现肠鸣腹泻,水饮停聚中焦,也会出现心下痞满。是不是没有以上三症,就不能用半夏泻心汤了呢?也不一定。如此,则大大限定了经方的应用范畴。

 

3.    我个人对半夏泻心汤理解:半个理中丸加黄芩、黄连、半夏。理中丸可以温中是毫无疑义的,黄芩、黄连可以燥湿清热,半夏可以降逆止呕,燥湿化痰,散结消肿。对脾虚胃热,湿热结聚皆可应用。举例:

王某,女,因面部痤疮2年来诊,见面部痤疮,色暗红,有结节,双颊较多,口干饮水不多,大便粘滞,时有肠鸣,平素畏寒,月经易提前,纳可,夜寐可,小便可。舌暗,苔白腻,脉细。处方:清半夏18g,黄芩15g,黄连3g,干姜12g,党参12g,当归15g,赤小豆30g,茵陈20g,桂枝10g,赤芍10g,牡丹皮15g,炙甘草6g6剂。复诊:面部痘疮明显变淡,未有新出,肠鸣消失,大便调。守方续服。

按语:如果按照方证对应,除见肠鸣外,基本没有半夏泻心汤证的表现,但用方机分析的方法,运用半夏泻心汤效果还是好的。大便粘滞,时有肠鸣,舌苔白腻,辨证为属湿郁化热。舌暗,痤疮暗红,结节,辨证属湿热瘀阻。湿热除外感外,内伤与脾胃关系最为密切。又有“湿热之治,在太阴阳明”“阳明主头面”等论述,选了半夏泻心汤+赤小豆当归散+桂枝茯苓丸。

    4.除半夏泻心汤外,其他如小柴胡汤、乌梅丸、真武汤、麻黄升麻汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等,也常用方机分析的方法。除与经方合方外,尚可与后世方合用,这就是刘渡舟先生所讲的“古今接轨论”。如:小柴胡汤+桑菊饮/升降散/九味羌活汤/三仁汤/苇茎汤等治疗发热、咳嗽等疾病;小柴胡汤+六君子汤/平胃散/温胆汤等治疗消化、失眠、眩晕等疾病;小柴胡汤+四物汤/逍遥散等治疗月经类疾病。

总结

无规矩难成方圆,然规矩太死,又容易束缚手脚,陷入机械被动。方证对应派认为辨方证是最为客观准确的,是最规矩的,然而我看到同一疾病,不同方证派的奉行者处方有时也大相径庭,疗效有时也差强人意。医经经方派认为方证对应是死搬硬套的,然很多时候,我们看到方证对应时,疗效是非凡的,方式也更为便捷。

方证对应,先定病证,再选方药。如咳嗽,可见小青龙汤证、半夏厚朴汤证、麻杏石甘汤证等。方机分析,对方剂理论上分析,然后对应适合的病机。前者一病见多个方证,后者一方可对多系统疾病的同一证,二者都是辨证的范畴。

所以不管是医经经方派还是方证经方派,都是认识经方的一种途径,都重在一个“辨”字上。传统医经经方派以脏腑经络、六经气化辨病机、析方药,当今胡老方证经方派用八纲而弃脏腑经络,但同时运用津液、阳气、气血等生理概念,也有痰饮、瘀血、寒湿、火热等病理概念,这本也是病机辨析的过程,方证背后隐藏的是病机,二者并不矛盾。方证典型者,快刀切豆腐,不需过多纠结于病机分析。方证不典型者,寻头解乱麻,重在辨病机关键,析经方所主而用。


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