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中医杨彦伟
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外感热病证治浅谈

(2018-02-25 18:34:29)
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365

分类: 学医随笔

一篇“北京中年危机”的文章刷爆了朋友圈。西医呼吸专家詹庆元教授结合此病例谈了重症流感的治疗经验体会(虽然这个病人最终不治,但应该有其他救治成功的病例);中医专家也从各方面进行了论战,甚至有人认为这个病人是被折腾死的,如果早点找靠谱的中医开上几剂汤药,可能就不会后边一系列的连锁反应,可能病人早就康健如初。

不幸的结果出现了,一切都是假设与未知数。作为一个体制内、呼吸专业、不中不西的中医,谈谈我的看法。首先声明我的中医学史掌握的并不很专业与系统,只是笼统的归纳一下中医对于发热疾病的认识与诊治方法。

1.热病分类

外感热病,温病学派兴起之前,多认为属伤于风寒所致。如《素问·热论》说:今夫热病者,皆伤寒之类也。张仲景著《伤寒论》也说:余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。其后医家在治疗发热疾病时,多遵从仲景之训,从伤寒角度讨论发热疾病的诊治。

时过境迁,人类文明的发展,往往会伴发着多种疾病的滋生与泛滥(如以前少见的糖尿病、高血压,现在成了常见病与多发病)。人类与疾病的斗争,往往是在不断失败中总结教训。撞了南墙仍不回头,那肯定是一根筋。提高疗效,是每一个临床医生都迫切追求的目标。传统方法治疗无效,会使很多医生困惑、迷茫,也肯定会鞭策着更多有识之士别寻他路。庞安时的“寒温分治”论,刘完素的“六气皆从火化”、吴又可的“温疫”说、叶天士的“温热论”,薛生白的“湿热论”……

所以我认为,温病学说的兴起并非偶然,也绝不是离经叛道。那些温病大家,都是顶尖的伤寒高手,《临证指南医案》、《吴鞠通医案》等可为佐证。

故外感热病,大体分寒、热两端。而风为百病之长,为外邪致病的先导。外感热病初起,往往兼杂者风邪作祟。

2.热病治法

中医在治疗外感热病方面积累了丰富的治法。我于此打一比喻:人体如同一座防御森严的城市,外感疾病犹如来犯之敌。外感热病,可认为是人体正气与邪气的一次较量。

贼势猖獗,气势汹汹,最好的办法是分化、瓦解对方的战阵,令其如鸟兽散去。故疏散法是外感热病初起主要治法,“得汗”是外感疾病诊治的着眼点。即《内经》所谓:体若燔炭,汗出而散。

风寒,辛温解表发散;风热,宣肺开郁泻热。前者常用麻黄汤、桂枝汤、荆防败毒、九味羌活……;后者如银翘、桑菊、栀子豉……温病虽见汗出,但为邪热内伏,迫津为汗,属“邪汗”,我们的目的是求“正汗”。二者之区别,国医大师李士懋先生有精彩的论述:邪汗特点有四:1.局部汗出,往往是头部或头胸部汗出;2.阵阵汗出,往往是上部阵阵汗出;3.大汗;4.汗出热不衰,脉不静。正方是表解里和,阴阳调和之自然汗出,其特点也有四:1.遍体皆见,头、四肢、躯干皆见汗;2.持续不断,汗出可持续半夜或整夜;3.微微汗出;4.汗出而热衰脉静。

打仗无非三种结局:1.我胜敌败;2.敌我胶着;3.敌胜我败,治病也一样。

第一种是最好的结果,疏散成功,敌人溃散。

第二种就比较郁闷了,但还有补救的措施。如和解、益气、扶阳、养阴、生津……,跟敌人谈判的同时,提高自己战力,以期。

第三种是最麻烦的。敌人攻入了我方阵地,此时只能充分调动各项措施,积极发挥主观能动性,同敌人展开巷战,以期驱邪外出或就地消灭,如清热、通腑、凉血……

其实还有一种结局:伤敌一千,自损八百;邪气已去,元气大伤。敌人虽然被赶走,城市水源也污染了,交通也不畅了,电力也不够了……搁到我们身上,就是阴阳精气、气血津液都不足了,怎么办?那就还依据张仲景的方案——救逆。

3.热病预后

所有疾病,无非好、差两种结局,外感热病也不例外。治之得法,有一部分会好,若治不得法或治虽得法而病势沉重者,也不好治。

张仲景在《伤寒论》中有很多死证、难治、不治等的条文论述,尤其在少阴、厥阴病篇,如294-300条,343-348条皆为此论述。后世温病学派认为伏气温病、风温重症、热邪陷入心包或入营血等,皆为难治之症,死亡率是很高的,不信不妨看下史书上历次瘟疫流行的后果。

4.治疗体会

去年入冬以来,外感发热者尤其多,笔者临床诊治不在少数。有效如桴鼓者,有缠绵数日最终柳暗花明者,有疗效不佳而改投他医者。总结成功,反思失败,于此坦言自己的心得与体会。

外感热病当先分寒热属性,再辨夹风挟湿。寒者可见:表寒郁闭(麻黄汤、荆防败毒散),表寒里热(大青龙、麻杏石甘、九味羌活),阳虚表寒(麻黄附子细辛、再造散)。气虚感寒(参苏饮、人参败毒散),寒热并见(柴葛解肌)……热者见肺热郁闭(银翘、桑菊)、火热内郁(升降散、栀子豉、小柴胡),火热内盛(白虎汤、清瘟败毒),湿热内阻(三仁、甘露消毒)……临床观察,初起属寒者或寒包火者较多,治疗较易,属热者相对少,但病情较重,不易建功,若与湿合,治疗棘手。

寒热当需分,方药可灵活。如麻杏石甘汤可用于伤寒表寒里热,也可用于温病肺热郁闭;小柴胡汤本为伤寒少阳主方,一样可以用于温病郁热内扰。举验案2例,败案1例:

1)老家邻居,男,54岁,2018年农历正月初二诊。

病史:年初一,登山汗出,受寒而病。症见发热(37.5),恶寒不明显,周身酸楚,口咽干燥,流清黄涕。舌红,苔薄白,脉弦。辨证:受寒而作,身酸鼻涕,外感风寒;口咽干燥,内有郁热。处方:柴胡30g,黄芩15g,石膏40g,桔梗15g,羌活15g,白芷15g,防风15g,甘草10g1剂。

随访:初三见得知,当天取药未煎,服新康泰克1粒,1小时候体温升至39.0度,急煎中药,1小时服1次,至当晚10:00,热退,身酸楚除,流涕减,今日流涕止。自谓以前感冒最少需输液3天,后边也不一定好。这次中药1天症状即缓解。病人感慨:中医治病不慢。

2)同事亲戚,女,24岁,20171228日诊。

病史:发热3天,最高38.2度,伴咽痛,咳嗽,口服罗红霉素,新康泰克后中间1天体温正常,今晨再次发烧,微信发舌像:舌淡红、齿痕,苔白厚腻。辨证:苔腻,齿痕,内有湿郁之象;反复发热,咽痛,属少阳郁热。处方:柴胡30g,黄芩15g,清半夏15g,藿香15g,射干15g,浙贝10g,白豆蔻10g,茵陈15g,桔梗12g,滑石30g,连翘30g,甘草6g2剂,水煎600ml,早中晚服。

1229日晚微信得知:昨日最高39.5度,服中药后下午热渐退,今晨至刻下体温正常,轻微咳嗽、头蒙,处方:麻黄10g,杏仁15g,薏苡仁30g,桔梗15g,前胡15g,白豆蔻10g,浙贝15g,射干15g,枇杷叶15g,清半夏10g,石菖蒲10g,甘草6g2剂。

按语:小柴胡汤为柴胡剂基本方,无论伤寒、温病应用机会皆较多。

伤寒发热,太少合病,太阳阳明合病,三阳合病,皆可以小柴胡为底方,常用如柴胡桂枝、大柴胡、小柴胡加石膏、柴葛解肌汤等。

温病本为郁热,小柴胡可发散郁热,初起可以合银翘散、桑菊饮等应用。小柴胡汤又可通调三焦,而三焦为津液运行道路,津液不化则聚而为湿、气机不畅则郁而化热,温病属湿热者,也可以与甘露消毒、三仁、达原饮等合方而用。

3)门诊患者,男,50多岁,201711月诊。

病史:低热1周,体温最高37.5度,伴周身酸困无力,口咽干不喜饮,纳差,头蒙,大便粘滞。舌淡,苔白厚腻,脉弦滑。辨证:湿热弥漫三焦。处方三仁汤加青蒿等与之。4剂。

随访:后约半月,患者因他病来诊,得知药后无效,转另一医生,予清开灵软胶囊等清热解毒中成药口服,热退。

低热身困,舌苔厚腻,辨证湿热偏重于湿,应该无误,但以三仁汤丝毫无效,他医以清热解毒反愈,以疗效反推,初诊辨证应该是不对的。

5.困惑不足

 1)概念模糊

 此次流感,很多中医都提出了不同的见解和诊疗措施。而事实是,我们一些中医对普通感冒、流感、流感并发肺炎等的概念尚未完全明白。西医对普通感冒、流感并没有认为难治,可怕的是并发病毒性肺炎或合并细菌感染者,尤其是有基础疾病或老弱病残者。

一些中医总说西医不懂中医,所以攻击我们。对西医诊疗方案有异议的中医们,对西医的解剖、生理、病理、药理、微生物学等等又有多少了解呢?如果没有,也不要乱发感慨与议论。己所不欲勿施于人。

2)缺失统计

中医相比现代医学,缺乏疗效统计学研究。任何疾病,中医都可辨出证。而“证”的概念在不同的中医眼里也没有一个统一标准。辨证之后就可以处方,处方之后的疗效统计,我们做的还很不够。因中医是个体化的诊疗,疗效的判断真的不容易。

老百姓的感受和选择至少可以作为疗效判定的的方法之一。如果疾病都像大师们宣传的一剂知、二剂已,一个桂枝汤或麻黄汤就可以治疗大部分流感,病人还会选择西医吗?中医不被选择,固然有外部的因素,但我们自己不争气更是主要的。

3)喜功掩过

识证难,取效难,是中医难学之处。疗效好的固然常见,无效的也不会在少数。医生不是神仙,治不好也是正常现象。中医的医案著作很多,但基本以验案为主,有一剂知、二剂已者,有治愈各种疑难杂症者,每读及此类医案,往往令后学者热血沸腾,激动不已。但事实临床中多数病人的诊治并非一帆风顺、覆杯即效。孙思邈发感慨说:“读方三年无方可读,治病三年无方可用”;王好古给自己的著作起名《此事难知》;裘沛然作诗叹“学如测海深难识,理未穷源事可疑。诗到换年浑是梦,世犹多病愧称医”……名家也会坦言自己的窘迫与疑惑的。

6.结语   

   喜欢中医,不能容不得别人说中医不好。如同爱自己的孩子,不能一味溺爱,听不得别人一句直言。老老实实读书,踏踏实实临床,让疗效征服病人,更是我们当前中医所需要思考的。

  这篇文字,可能会受到中西医的两面攻击。有中医们会认为未识大道,缺乏自信;也有西医会认为是替巫术辩解,能治疾病。

   不妄自尊大,亦不妄自菲薄,一直是我所追求的,西医不像有些中医说的那么不堪,中医也不像某些西医说的招摇撞骗。本不是聪明人,只能去慢慢摸索,探究,只能客观的写出自己的所见所知,供大家参考。

 

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