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我国罕见病医药技术医保准入和报销的体系建设问题

(2020-01-19 16:29:22)
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医药经济学

血肉之躯的人类会罹患各种各样的疾病。为了在经济上增强抵御疾病的能力人类社会普遍建立了医疗保险机制即:众人财力建立资金池,不幸罹患疾病的人提供费用给付,从而分摊医疗费用,增进人们的安全感。

 

但是,值得注意的是,不同发生几率的疾病,面临的处境是不一样的。对于那些发生率较高的疾病,由于其患者数量多,医疗医药提供者会愿意去为之研发诊疗技术。这些技术的成本在广大患者群体中获得分担,其市场价格也会比较低,而医保也会比较容易将这些覆盖广大参保患者且价格合理的医药技术纳入报销范围。

 

但对于那些发生率较低的疾病,尤其是几率很低的罕见疾病,情况就大不相同了。罕见病是指发生率低、比较罕见的疾病,通常都是遗传性的。由于患者人数很少,所以医疗医药提供者就缺乏经济动力去为之研发产品。即使研发成功了,市场售价也会高昂,因为厂商需要从很小的患者人群中把成本赚回来。对于这些小众而昂贵的罕见病医药技术,医保也会感到为难:因为患者人数很少,缴纳保费有限而费用巨大,相当于用其他患者的保费来补贴罕见病,容易导致矛盾。

 

罹患罕见病的患者是不幸的。一方面,这些疾病大多是遗传缺陷,这些患者自身并没有做错什么;一方面,大多数罕见病均缺乏有效的治疗技术,只能忍受疾病煎熬,甚至早死;另一方面,即使有合适的治疗技术,也是很昂贵的,患者经济负担沉重,而医保又往往不能报销。

 

因此,当社会经济水平发展到一定阶段(例如中国当前人均GDP迈过了1万美元后),将罕见病医药技术纳入医保予以报销,就成为越来越响的社会呼声。但是面对现实,资源毕竟是稀缺的。所以即使人们的愿望美好,要将罕见病医药技术纳入医保,其具体路径和策略依然需要探讨。

 

将罕见病医药技术纳入医保报销,需要解决从筹资到支付的一系列管理问题。

 

首先需要思考的是,罕见病医保报销的资金池应该如何建立。直观的处理,是可以将罕见病和其他常见病一起,都纳入一个共同的医保资金池,共同筹资,共同使用。这样处理的问题,是罕见病医药技术的价格明显高于常见病医药技术,这将导致常见病患者的不满。例如,常见慢性病的每日治疗费用大概只有十几元或几元钱,而且医保管理者还在大力鼓励仿制药替代,以节约资金,而此时罕见病每日的费用却可能成千上万,这会让慢性病患者感到不公平。这样容易引起社会争议和群体冲突的方法,在尚处于改革和转型进程中的中国,应该慎重使用。基于这样的分析,对罕见病单独建立医保资金池,和常见病分开运营,可能是更稳妥的选择。从国际经验看,不少政府或商业医保,都对罕见病建立了单独的资金池或报销策略,就体现了这方面的考量。

 

其次,罕见病医保资金的筹集渠道应该如何设计。从市场角度看,商业医保对罕见病的筹资和给付会比较困难,因为人少保费低而开销又大,除非收取高额保费(显然不具备普遍可操作性),否则难以运营。由此,通过政府征收税费来进行社会性筹资,即通过社会医保来对罕见病进行筹资报销,就成为比较可行的选择。现实操作中,可以从社会医保资金池中单独划拨出一部分用于罕见病。不过,社会医保的资金要覆盖整个社会人群,开支巨大,难以划拨太多经费来支持罕见病,否则也会造成社会不公。因此,除了社会医保筹资渠道外,罕见病还需要建立其他筹资渠道,例如社会慈善捐助,以此来为社会医保起到补充和支持的作用,共同形成罕见病的筹资渠道。

 

其三,即使建立了罕见病医保资金池,也难以覆盖所有的罕见病。人类的疾病几乎不可胜数,通常被认为是罕见病的就有接近万种,而随着医学尤其是基因科学的发展,更多疾病被发现或细分,导致罕见病数量不断增加。因此,对罕见病进行筛选,选择优先被医保准入报销的疾病及其技术,是必要的。如前所言,大多数罕见病尚缺乏有效诊疗技术,难以发现也难以治疗,如此病种被纳入医保范围也于事无补。所以,比较现实的选择,是选择那些疾病负担沉重、且有成熟的诊断和治疗技术的罕见病,优先纳入医保。这是有效率的策略,能使有限的资金充分发挥作用,而对于其他罕见病,可以在日后有了可靠的诊疗技术后,再纳入医保。

 

其四,对于纳入医保的罕见病,诊疗路径和所用医药技术要有明晰的界定。医疗常常被戏称为“无底洞”,其花费可以没有上限,对于遗传性的罕见病更是如此。由于资金是有限的,因此必须对罕见病的诊疗过程进行明确规范,以确保资源使用的界限。这方面,中国卫生部门已经有了基础性的工作。中国在近年来建立了罕见病诊疗协作网络,并发布了第一批121种罕见病目录,其中部分病种有明确的诊疗方法,可以将其优先纳入医保并建立明确的临床诊疗路径。有了诊疗路径,就可以帮助医保进行理性的控费和管理。

 

其五,对于医保报销的罕见病,需界定适宜的支付价格体系和使用范围。现在我国医保的支付方式正在走向打包预付制度,例如DRG或按床日支付。如果罕见病的资金池和其他疾病时一体的,那统一进行支付价格测试即可。但如果如前所言,罕见病医保资金池是单独运营的,那就不必和其他疾病支付水平混在一起,可以基于规范化的诊疗路径来计算罕见病的支付价格,包括单次诊疗、住院的费用水平或一段时期内的费用等。对于诊疗路径内的医药技术,目前我国的医保支付价格体系已经初见雏形,可以通过医保谈判、竞价集采等方式来制定具体罕见病医药产品的支付价格。价格体系建立之外,还需要界定罕见病诊疗工作的范围。罕见病的诊疗是有技术门槛的,不宜大范围放开。目前我国卫生部门已经建立了罕见病诊疗协作网络,在各地都有中心节点医院,医保可以先对在节点医院接受规范诊疗的罕见病患者进行报销。这样医疗费用和患者数量都规范可控,便于医保的支付管理和费用控制。

 

最后值得探讨的,是罕见病医保报销的风险共担问题,这在国内外的医保管理实践中都有尝试。所谓风险共担,是指医保、医疗、医药对于疾病治疗和费用报销中的风险进行分担。常见的风险共担有两种思路:疗效风险共担和资金池风险共担。前者是指疗效不佳时,为了减少医保资金的无效使用,医疗或医药方要分担一部分费用。比如,对于某种罕见病的治疗,如果有效则医保支付、如果无效则医院或厂商负担治疗费用。后者是指当报销金额比较多,对医保资金池产生了威胁,则以后的治疗费用需要由医院或厂商分担。疗效风险共担是目前讨论比较多的,但实施起来比较困难,尤其是对“有效”的定义和测量。如果医保缺乏足够的信息和分辨能力,则很难准确的判断疗效结果。资金池风险共担则相对比较容易操作,当医保报销金额接近警戒线时,就可以停止支付,让医院或医药厂商负担费用,但这样会对后来的罕见病患者产生排斥作用,导致矛盾和不公平。总之,罕见病医保报销的风险共担是医保的“安全闸”,也需要进行一定的制度安排。


 随着我国经济的不断发展,社会富裕程度的上升,对罕见病的医疗保障日渐提上日程。虽然从道义上讲,这是理所应当的事情,但真正的机制设计和制度安排是复杂困难的。要真正能对我国罕见病患者提供高效的医疗保障,就需要在筹集资金、制定目录、合理定价、界定范围、风险共担等各环节上制定有效的管理规范,使得罕见病医保资金能顺利运营、合理分配。坦白说,之所以大多数罕见病现在还没有有效的诊疗手段,或诊疗产品还未进入我国,就是因为没有建立起合理的筹资保障体系,使得医疗医药提供者没有动力去研发和生产相关产品,这事实上造成了巨大的“社会隐性损失”,而那些不幸的罕见病患者也承受了巨大的苦痛。因此,需要对我国罕见病医药技术的医保准入路径问题进行理性的探讨和制度建设,以改善他们的生命质量,从而给中国社会带来更大的安全感和幸福感。

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