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百草枯中毒诊疗指南

(2017-10-12 08:50:34)
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临床症状

                                  百草枯中毒

【概述】

百草枯(paraquat),又名一扫光,其20%的溶液又称克芜踪,化学名11-二甲基-44’-联吡啶阳离子盐,一般为其二氯化物。遇碱水解,酸性条件下稳定,进入泥土很快失活,是目前使用最广泛的除草剂之一。百草枯经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔均可吸收,该品对人畜有剧毒,严重病例多系口服所致,人经口服致死量13g ,吸收后很快达血浆浓度峰值,在体内广泛分布,以肺和肌肉组织浓度较高,经肾小管以原形从肾脏排出。主要中毒机制是造成组织细胞的过氧化损害。由于I 型、型肺泡上皮细胞主动摄取和蓄积百草枯,故肺损伤为最突出的表现。

【临床表现】

1.消化系统经口中毒者有口腔烧灼感,口腔、食管黏膜糜烂溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,甚至呕血、便血等。严重者发生中毒性肝病,表现为肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸和肝功能异常,肝脏衰竭等。

2.中枢神经系统表现为头晕、头痛、肌肉痉挛、抽搐、幻觉、恐惧、昏迷等。

3.心脏可见心肌炎、心包出血,心电图表现有窦性心动过速和过缓、心律失常、QT 间期延长,sT 段下移等。

4.肾脏表现为肾区叩痛,尿蛋白阳性,血BUN Cr 升高。严重者发生急性肾衰竭。

5.肺脏表现为胸痛、发绀、呼吸困难,早期多为刺激性咳嗽,呼吸音减低,两肺可闯及干湿啰音,大量口服者,24小时内可出现肺水肿、出血,常在13天内因.ARDS 而死亡。非大量摄人或经皮缓慢吸收者多呈亚急性经过,服药后有一个相对无症状期,于35天出现胸闷、憋气,23周呼吸困难达高峰,患者往往在此期死于肺功能衰竭。少数患者可发生气胸.纵隔气肿等并发症。胸部X 线表现可随时间的改变而改变,由于病情程度可成局限或广泛。中毒早期(3天至l ) ,主要为肺纹理增多,肺野呈毛玻璃样改变,严重者两肺广泛高密度影,形成白肺" ,同时出现肺实变,部分小囊肿,中毒中期(12) ,肺大片实变,肺泡结节,同时出现部分肺纤维化。中毒后期(2周后) 呈局限或弥漫性网状纤维化。动脉血气分析呈低氧血症。

6.皮肤、黏膜接触浓缩液可以引起皮肤的刺激、烧灼,13天后逐渐出现皮肤烧伤,表现为红斑、水疱、溃疡等,吸收量大时可造成全身中毒损害。高浓度百草枯接触指甲后,可使指甲出现白点,甚至横断、脱落。眼结膜、角膜接触百草枯后,司引起严重的炎性改变,24小时后逐渐加重,形成溃疡,甚至继发虹膜炎,影响视力,另外可有鼻、喉刺激,鼻出血等。

7.其他可有白细胞升高、发热、血尿、肾上腺坏死等。也可出现贫血、血小板减少和高铁血红蛋白症。

【诊断要点】

1.确切的百草枯接触史及临床表现。

2.尿定性、定量测定和血浆百草枯浓度测定可明确诊断,判断预后。

【治疗方案及原则】

1.阻止毒物继续吸收 皮肤污染者,立即脱去衣服,用肥皂水彻底清洗。眼睛污染者立即用流动清水冲洗,时间不应少于15分钟。经口中毒者,立即催吐,尽早彻底洗胃,可用清水或2%碳酸氢钠溶液,洗毕可口服或经洗胃管给吸附剂,如15%漂白土或7%的皂土溶液1L ,活性炭悬液也为可行选择,恶心呕吐明显可适量频服并给予胃动力药物,然后用硫酸镁、硫酸钠或甘露醇导泻。

2.清除已吸收的毒物 血液灌流、血液透析能清除血液中的百草枯,前者对百草枯的百草枯中毒诊疗指南

清除率为后者的57倍,一般二者联合应用,越早效果越好。在肾功能允许的情况下,适量补液,使用利尿剂,加速排出。

3. 竞争剂 普萘洛尔可能与结合于肺组织的毒物竞争,使其释放出来,用法为每天10~30mg

4.防治毒物损伤及早应用自由基清除剂,如维生素C 、维生素E A ,还原型谷胱甘肽等。早期应用糖皮质激素和免疫抑制剂对部分中、重型患者有效,可选用甲泼尼龙、地塞米松、硫唑嘌呤、环磷酰胺。一些中药如银杏叶提取物、丹参等具有抗过氧化损伤和纤维化作用,可以试用。一般不主张氧疗,以免加重肺损伤,除非PaO2<5.3kPa(40mmHg)或发生ARDS 时可吸入>21%氧气或用PEEP 机械通气。

5.其他保护胃黏膜,防治感染,对症,支持治疗。

【处置】

1. 所有消化道吸收、浓缩液或大面积稀释液皮肤接触患者必须留观,监测肝、肾、肺等重要脏器功能。按操作说明喷洒致上呼吸道损害者专科处理后可不必留观。

洗胃、吸附剂灌入及导泻措施以最短时间完成后即行血液净化,保证足够的液体量以利肾脏排泄。

【注意事项】

1. 儿童常由于接触史不明而延误诊断,如玩耍残留农药容器等,特别是不明原因出现肾、肝、肺序贯损害应疑及百草枯中毒.检验血尿百草枯浓度。

2.由于百草枯快速吸收人血,排毒措施必须争分夺秒,切不可因洗胃时间过长而影响吸附剂灌入,尽快排出有吸附剂的大便为导泻成功。现场不具备洗胃条件时可行催吐,黏土过滤液也可使之失活。

3.有些患者声称进口未咽下需按中毒处理,百草枯中毒早期表现相对稳定,但多数预后恶劣,开始救治不可放松,应向家属交代发病规律及不良预后,有条件应行血尿浓度测定。

【预后】

百草枯目前尚无特效治疗,病死率通常达70%以上,预后与摄人百草枯的量有关。

1.轻型 百草枯摄入量<20mgkg ,患者除胃肠道症状外,其他症状不明显,多数患者能够完全恢复。

2.中到重型 百草枯摄人量2040mg kg ,患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现,14天内出现肾功能、肝功能损伤,数天至2周内出现肺部损伤,多数在23周内死于肺功能衰竭。

3.暴发型百草枯摄人量>40mgkg ,严重的胃肠道症状,14天内死于多器官功能衰竭,极少存活。

 

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