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遏制健康险诈骗新思路

(2019-03-19 05:45:37)
标签:

健康保险

欺诈

分类: 金融欺诈

据媒体报道,1月14日起,西安市14家市直属医院全部实现“无卡化”就诊模式,市民持身份证或者通过手机就能挂号、缴费、查询检查结果,各类院内就诊卡将逐步退出。其中,部分医院还可完成取药、查看患者既往病史资料。整合、叠加该市之前推出的家庭医生制度,综合实施实名就诊、居民健康档案、商业保险深度参与承办城乡居民大病等制度,有利于提高城乡居民整体健康水平,有利于减少和预防医患纠纷,有利于预防和遏制健康保险欺诈,为遏制健康保险欺诈提供了一条新思路。

01

诈骗通道:虚构或隐瞒

诈骗通道是区分保险诈骗领域的重要方式之一。根据原保险监管部门牵头印发的《保险欺诈典型案例汇编》,共收集了77个保险欺诈案例,其中9个健康保险欺诈案例。经归纳,病历是虚构病情的载体,8个案例虚构病历,1个案例隐瞒病历。健康保险的诈骗通道就是对既往病史、病历的虚构或者隐瞒。

虚构。有的案例在完全没有进行治疗行为的前提下赤裸裸地伪造病历,有的案例冒用他人病历,有的案例在他人病历基础上扩大制造虚假病历,有的欺诈案例同时涉及城乡居民医疗保险和商业保险资金安全。

隐瞒。隐瞒病情带病投保的案例,是发生在江苏省无锡的一起健康险案例。此起案例中,诈骗实施者的丈夫是一名医生,利用熟人关系、采取化名形式检查了自己已经患上的疾病,联合从事保险营销员的妻子,隐瞒已患病情,在13家人身保险公司投保790万元重疾险。

综合起来,针对健康保险诈骗案件是基于利用健康保险经营过程中保险人信息不对称的漏洞组织实施,打击健康保险诈骗的路径就是打通保险人和被保险人健康状况信息“壁垒”。

02

对簿公堂:纠纷或刑案

通过对健康保险欺诈案件、保险纠纷民事案件梳理,发现一旦发生“带病投保”情形,不同的保险消费者和保险人采取迥异的方法,概括起来分为民事诉讼和刑事问责两种。

民事诉讼。一旦发生“带病投保”情形,投保人(被保险人)遭到保险公司拒赔时,会向法院提起民事诉讼。对于同样查明“带病投保”事实,不同的法院做出了不同的判决;同一法院,对于案情类似的不同案件作出迥异的判决。

刑事问责。一旦发生“带病投保”情形,保险公司拒赔的同时,以涉嫌保险欺诈为由,向公安机关报案。如,无锡诈保案,保险公司收到理赔申请发现线索及时上报所属行业协会,在监管部门指导下,排查发现该投保人在短期内在13家公司投保790万元,随后向公安机关报案并获侦破。

综合起来,健康保险欺诈案件,往往是保险公司与(投保人)被保险人对簿公堂,或者是保险公司被起诉,或者是投保人(被保险人)被刑事问责。打击健康保险欺诈,规范健康保险经营秩序,才能实现发展健康保险初衷。

03

系列克星:联动、联网、联创

保险公司本身是专门经营风险

保险公司本身是专门经营风险的商业行业,打击和遏制各类保险欺诈,既是发挥防范承保风险的需要,更是维护自身生存和广大正常保险消费者合法权益的需要。按照唯物辩证的原理,以贯彻落实十九大精神为指导,结合西安市等城市在居民医疗管理方面的创新举措,对遏制健康保险欺诈提出以下建议:

联动。指在保险行业内部实现承保理赔信息共享,经营行为联动。以建设覆盖全险种、包含承保理赔全流程的系统为抓手,打通保险行业内部不同保险公司之间的信息共享并进行业务联动,方便保险行业内部各个主体之间查询投保人、被保险人和受益人的投保及理赔情况,针对不同风险标的物进行风险等级识别。例如,如果保险行业有上述系统,无锡健康险诈保案、很多的意外险诈骗案件发生概率几乎为零。

联网。在保险行业内部信息共享的基础上,实现保险行业相关系统与医疗系统的选择性对接。十九大报告指出:要完善国民健康政策,为人民群众提供全方位全周期健康服务。坚持预防为主,深入开展爱国卫生运动,倡导健康文明生活方式,预防控制重大疾病。以上述精神为指导,围绕居民健康目标,实现现有分散的系统联网与商业保险的系统衔接。加快落实全国范围内的基本医保联网和异地就医结算,实现医院之间就诊信息共享。加快推进实现实名就诊、家庭医生、居民健康档案、检查结果等信息联网。加快社会保险医保信息、商业保险公司信息之间联网。通过一体化网络,打通不同医疗保险机构与居民健康状况之间信息“壁垒”,铲除保险欺诈的“土壤”。

联创。在实行联动、联网之后,商业医疗保险经营机构可以获悉潜在保险消费者的健康信息,大幅度提高保险公司与被保险人之间信息透明度,对现有的健康保险经营的保险产品、经营方式提出了挑战,提出了转型的要求。为此,建议如下:产品创新。携手社会医保机构联创新的保险产品,共同放大有限的医保资金的效应。服务创新。携手医院,对保险消费者进行针对性的医学知识培训,改善其生活习惯。理念创新。携手与研究基因的前沿性机构,掌握医学发展趋势,优化经营理念。

以研究西安等城市医疗管理改革为契机,实现居民医疗信息集约化管理,放大医保资金效能,完成遏制社会医保欺诈、遏制商业健康保险欺诈任务,促进社保、商保携手,为人民群众提供全方位、全周期健康服务。

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