网友[匿名]小瓶盖2007-07-11 08:47:40发帖说：“何医生，你好，可不可以说说缺氧缺血性脑病伴有蛛网膜下腔出血呢？我姐姐家的小宝宝就是阿这种病。谢谢哦！急盼....”。
   我发出过公告《医学咨询请不要在我的博客和纸箱中留言。欢迎浏览何医生和徐医生主持的公益门诊“中国儿科医师在线网络医生 ”》，匿名我更无法回复，还是把我上午整理的资料放在自己的博客上留存，希望小瓶盖朋友能够看到，并祝福他姐姐家的小宝宝平安。
 
   新生儿颅内出血是新生儿期最严重的脑损伤，早产儿多见，存活率不高，并可能出现神经系统后遗症。

病因
   1．胎龄32周以下的早产儿脑组织毛细血管的血管壁仅是一层内皮细胞、缺少胶原和弹力纤维支撑。当动脉压突然升高时可导致破裂引起室管膜下出血；出血向内可穿破室管膜进入脑室内引起脑室内出血；血液外渗可扩散至脑室周围的白质。   
   2．缺氧、缺血、窒息时低氧血症、高碳酸血症所致压力被动性脑血流，当动脉压力升高时，可因脑血流量增加引起毛细血管破裂出血；当动脉压力降低时，脑血流量减少引起毛细血管缺血性损伤而出血；低氧、高碳酸血症还可引起脑血管扩张，血管内压增加，毛细血管破裂出血；或静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。  
   3．产伤所致。如胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压，或使用高位产钳，胎头吸引器等机械性损伤均可使天幕、大脑镰撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下出血。其他如头皮静脉穿刺、吸痰、搬动、气管插管等频繁操作或机械通气时呼吸机参数设置不当等可造成头部过分受压、脑血流动力学突然改变和脑血流自主调节受损引起毛细血管破裂而出血。 
   4．此外，新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，或患其他出血性疾病；母亲患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物可引起新生儿血小板或凝血因子减少；不适当地输入碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等高渗溶液，可导致毛细血管破裂。 

临床表现     
   主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。常见的症状与体征有：①神志改变：激惹、嗜睡或昏迷；②呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；③颅内压力增高：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；④眼征：凝视、斜视、脚上转困难、眼球震颤等；⑤瞳孔对光反应消失；⑥肌张力：增高、减弱或消失；⑦不明原因的苍白、贫血和黄疸。 
   1．脑室周围—脑室内出血（PVH-IVH）：是新生儿颅内出血中常见的一种类型。胎龄愈小发病率愈高，是引起早产儿死亡的主要原因之一。足月儿2％-3％也可发生PVH-IVH出血。根据头颅影像学检查分为4级：I级：室管膜下出血；II级：脑室内出血但无脑室扩大；III级：脑室内出血伴脑室扩大；IV级：脑室内出血伴脑实质出血。出血发生的时间50％在出生后第一天，90％发生在出生后72小时内，仅少数发病会更晚。I级-II级出血绝大部分存活；Ⅲ级-IV级出血者50％以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症。
   2．原发性蛛网膜下腔出血(SAH)：不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展。此种出血类型在新生儿十分常见，尤其是早产儿。SAH与缺氧、酸中毒、产伤有关。出血原因常为缺氧引起毛细血管内血液外渗，而非静脉破裂，故大多数出血量少，无临床症状，预后良好。
   3．脑实质出血(IPH)：多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高、破裂而出血。如出血部位在脑干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。出血部位可液化形成脑穿通性囊肿。
   4，硬膜下出血(SDH)  是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿。近年来由于产科技术提高，其发生率已明显下降。出血量少者可无症状；出血明显者一般在出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。也有在新生儿期症状不明显，而至数月后发生慢性硬脑膜下积液。
   5．小脑出血(CH)  包括原发性小脑出血；脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑；静脉出血性梗死；产伤引起小脑撕裂等4种类型。多见于胎龄小于32周、体重低于1500g的早产儿，或有产伤史的足月儿。预后较差，尤其是早产儿。

诊断
   病史、症状体征可提供诊断线索；头颅B超对颅脑中心部位病变分辨率高，因此成为该类型出血的特异性诊断手段，应为首选，并在生后3-7天进行，1周后动态监测；但蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位出血不易发现，需CT、MRI确诊；脑脊液检查镜下可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高，严重者在出血后24小时内脑脊液糖含量降低，同时乳酸含量低。

治疗
   1，支持疗法：保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常的氧分压Pa02、二氧化碳分压PaCO2、PH值、渗透压及灌注压。
   2，止血。
   3，控制惊厥。
   4，降低颅内压可用呋塞米(速尿)，对中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇。
   5，脑积水可选用乙酰唑胺，减少脑脊液的产生；至于在脑室内或蛛网膜下腔出血稳定后(生后2周左右)每日或隔日连续腰椎穿刺防止粘连和脑积水的方法尚存争议，要谨慎。梗阻性脑积水要作脑室-腹腔分流术。

预后
   预后与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关。早产儿、III、IV级PVH- IVH、慢性缺氧、顶枕部脑实质出血预后差，幸存者可留有神经系统后遗症。但由于小儿0-6个月大脑发育可塑性强，0-1岁不失时机进行早发现、早诊断、早干预，对促进神经系统功能康复，避免或减少因为新生儿缺氧缺血性脑病和颅内出血引起脑损伤的后遗症起着极其重要的作用。家长只要母乳喂养，保证全面能量供给。要耐心地给孩子作被动性动作训练，亲情抚摸适时逗笑，也不一定要给什么脑营养治疗。如果确是真正破坏性的脑病变（包括脑瘫），一般治疗是不可能痊愈的，盲目治疗是徒劳的。

附：高度重视新生儿缺氧缺血性脑病

（2007.7.11.16:38 何医生的博客点击率100,000）