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健康保险常见问题(2008-07-06 06:53:19)

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分类：保险资讯

健康保险常见问题

常见问题解答

问：

医疗保险金的申请需要哪些文件？

答：

医疗保险金的申请时需要的文件有：
1. 《人身保险出险通知书》及《保险金给付申请书》
2. 保险合同正本（包括保单、批单、被保险人名单及其它约定书等）
3. 最后一次缴付保险费的凭证
4. 被保险人的身份证明（身份证、户口簿、护照）
5. 本公司指定或同意的区（县）级以上公立综合性医疗机构出具诊断书、医疗费、药费（须附处方）、住院费原始收据、结帐单明细表
6. 门诊、急诊或住院病历及出院小结，施行手术患者，应提供手术证明文件
7. 如为代理人申请，应提供代理人身份证和被保险人或受益人的授权委托书

问：

健康体检是否列入基本医疗保险诊疗项目的范围?

答：

健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目的范围，是过去公费、劳保医疗政策的延续。健康体检分为一般健康查体和特殊目的的健康体检。一般健康查体是为了早期发现、早期治疗疾病，由各用人单位组织的预防性疾病普查措施，体检费用由各用人单位负担，不在公费、劳保医疗经费中支出。特殊目的的健康体检，是指职工根据一些特定的要求所进行的体检，如职工在求职、办理出国手续、购买商业医疗保险等活动中按要求进行的体检，这些体检的费用一般由个人负担。因此，医疗保险制度改革后，各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目，由单位组织的健康查体费用由各用人单位负担，原由个人自付的特殊目的的健康体检的费用仍由个人自付。

问：

医疗保险凭证损坏或遗失后怎么办？

答：

（1）医疗保险凭证损坏后，职工应持本人有效身份证明和损坏的医疗保险凭证到区县医保事务中心办理换证手续。
（2）医疗保险凭证遗失后，职工应持本人有效身份证明，到市医保中心邻近的区县医保事务中心办理书面报失手续；也可以先通过电话进行报失，并在48小时内办理书面报失手续。市医保中心在接受职工报失后1小时后，即停止该医疗保险凭证此后的使用，由市医保中心恢复医疗保险凭证的使用。

问：

医疗费给付的补偿性原则是什么？

答：

　　投保人的医疗费损失，如果可以在不同的保险公司或者其它地方获得偿付，这种偿付是非重复性的。就是说投保人只能在一家保险公司获得责任范围内的偿付，不能同时得到多家公司的重复赔付。如果一家保险公司不能完全赔偿，则由另外的保险公司负责剩余部分的赔偿。
　　比如，如果您在甲、乙两家保险公司分别投保5000元和3000元的医疗保险，某次因疾病，共花费3000元的医疗费用，那么您只能选择一个保险公司进行赔偿，而不能在甲公司赔偿后，再去乙公司赔偿。如果您花掉了10000元的医疗费用，那么您可以先去甲公司理赔5000元，然后到乙公司理赔剩下的3000元。

问：

医疗保险的给付方式有哪些？

答：

　　医疗保险的给付方式，一般可以分为三种：
　　一是定额给付方式，保险公司依照合同约定的保额在约定的情况发生时给付保险金，当约定范围内的疾病发生时，一旦确诊，保险人即给予相应保额的赔付，保险金的数目是不变的　　二是补偿给付方式，保险公司依照被保险人的医药或住院费用等实际医疗支出按约定的比例报销，如住院医疗保险、意外伤害医疗保险等就属于补偿给付；
　　三是津贴型的给付方式，保险公司依照被保险人住院天数及手术项目赔付保险金，保险金的数目依住院天数及手术项目的不同而不同，如住院医疗日额给付保险、住院安心保险等就属于津贴型。

问：

怎样选择适合你的健康保险？

答：

　　选择健康保险时要根据自己的工作性质、收入情况、家庭状况、年龄及身体状况等因素对风险进行客观评判，最后根据经济承受能力来衡量具体的保障程度。
　　少儿时期：这是人生的成长的关键时期，由于自身抵抗力较弱，容易受到各种疾病的侵袭，所以一份住院医疗保险是必不可少的另外，少儿的自我保护意识也不强，容易遭受意外伤害，可以适当选择意外伤害医疗附加险投保。这个时期的保障程度可以选择中低档，基本可以满足实际需要。
　　中青年时期：这是人生的黄金时期，处在事业的开创和发展阶段，多数人也是家庭的主要经济来源，健康状况有着格外重要的意义，因此对保障有很强的需求。重大疾病保险、住院医疗保险、意外伤害医疗保险都必不可少，给自己一份全方位的保障以求后顾无忧，全力开拓自己的事业。

中老年时期：这是人生的收获季节，但同时也是各种疾病的多发期，很多重大疾病都在这个阶段出现，因此一定要有一份重大疾病保险，可以预防巨额医疗费用的支出，这个阶段的住院治疗几率也大大增加，最好也有一份住院医疗保险。相对而言，意外伤害的保障需求则不突出，可以投保较低金额。这个时期的保障程度以中档为宜。
　　选择购买医疗保险时，自己的经济承受能力也是应该进行考虑的一个重要因素。首先应该判断所需的保障额度：根据当前较常见的重大疾病医疗费用水平大致给自己估算出一个疾病财务总需求（如5万～10万元），再减去目前自己或单位可能承担的额度（如储蓄、公费医疗、大病统筹等），得出的数字就是应该由商业保险来补充的额度。计算出大概的保额后，您可以用我们险种介绍后的保费测算工具来计算应该缴纳的保费。如果感觉保费支出压力过大则可以适当降低保额，或者选择交费期限更长的交费方式（同一险种、同一保额，交费期间越长，则每期保险费越便宜），以缓解自己的压力。

问：

市场上有哪些种商业健康医疗保险？

答：

　　社会医疗保险的保障程度较低，而商业医疗保险就能力其提供更好的保障，可以补充型产品来满足市场需求，如追加住院病人保险，追加门诊病人保险，住院日津贴保险，重大疾病保险，残废收入补偿保险，世界范围内旅游健康保险，追加护理保险等；还可以为少年儿童、老年人、妇女等特殊人群，根据其特点和　　特殊需求提供特殊健康保险商品。
　　下面列出几种常见的医疗保险，即普通医疗保险、住院保险、手术保险和特种疾病保险、住院津贴保险、综合医疗保险。
1.普通医疗保险普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性医疗费用。主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险保费成本较低，比较适用于一般社会公众。由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这种保单一般具有免赔额和费用分担规定，保险人支付免赔额以上部分的一定百分比，保险费用则每年规定一次。每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时，保险人不再负责任。
2.住院保险由于住院所发生的费用往往很高，所以住院费用就被作为一项单独的保险。住院保险的费用项目主要是每天住院费（床位费）、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时期长短将直接影响其费用的高低，从而影响保额。为了控制不必要的长时间住院，住院保险一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比，而不是全部。
3.手术保险这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的全部费用。
4.综合医疗保险综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗和住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高。一般都确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例。
5.特种疾病保险某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付，一般居民家庭难以承受。例如癌症、心脏疾病等。
　　所以，人们通常要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。为保户提供保障的重大疾病，可以是单项，如恶性肿瘤，甚至是恶性肿瘤中某几种癌症；亦可以是多项，把约定的几种重大疾病一一列举，如恶性肿瘤，心肌梗塞、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风及冠状动脉搭桥手术等等。一旦在保险单生效之日起180天后，被保险人经一定级别的医院诊断患有保单约定的重大疾病的，可向保险公司申请给付全数的保险金额，保险责任即行终止。

问：

选择医疗保险的注意事项有哪些？

答：

　　一、注意投保年龄的限制。
　　被保险人的年龄跟疾病风险的发生有一定的关系，因而保险人对参加医疗保险的人加以年龄上的限制。各家保险公司对最低投保年龄有不同规定，一般由出生后90天至年满16周岁不等，而最高的投保年龄限制却大致相同，一般不能超过65周岁。年轻健康时投保最有利。有的人可能会说："我的身体非常健康，不需要买保险"。实际上他走进了一个误区。健康保险的保费与被保险人的年龄、健康状况关系密切，保险公司往往还要求被保险人体检，规定观察期或约定免赔额，承保非常严格。当人们年轻、身体健康时投保，保费很优惠，而人年纪一大，身体状况比较差的时候再买，很可能就是保险公司不想承保的时候，或者要花费更多的保费。因此，健康的人才有资格买保险，健康的人才更需要买保险。
　　二、注意险种的保险责任范围。
　　保险责任是保险公司承保的风险和应承担的经济赔偿责任。在住院医疗保险中并非听有的住院风险保险公司都会承保。同时各家保险公司之间险种的保险责任也有一定的差异，如市面上投保人数较多的《重大疾病保险》，它所承保的重大疾病仅仅是保险条款所列明的疾病，而且是投保后第一次确诊患病，像哮喘、糖尿病、肺结核等都不属于该险种的承保范围。不属于承保范围的责任，保险公司是不承担赔偿责任的。
　　三、履行如实告知。
　　保险公司对产生疾病的因素要进行严格的审查，如被保险人的身体状况和既往病史，往往要求被保险人作如实告知，不得有所隐瞒，否则，将会导致保险合同无效，保险事故发生时，保险公司也不会承担赔偿责任。有的住院医疗保险条款将某些严重的疾病项目（如先天性疾病、白血病、恶性肿瘤等）明确列入不保范围，凡是在投保以前就患有所列明疾病的投保人，保险公司一律不承保。但在现实中往往有极少数消费者抱有侥幸心理，在投保时没有履行如实告知义务，隐瞒事实投保，当保险合同约定的事件发生时，产生的住院费用却得不到赔偿。
　　四、注意住院医疗保险的观察期。
　　除了因意外伤害造成住院治疗的费用外，一般的住院医疗保险，在承保时保险公司都有一个观察期，观察期的时间自保险合同生效起有90天和180天两个档次，依具体的险种而定。即因疾病发生住院的时间必须在保险合同生效且过了保险条款规定的观察期。在观察期内发生的住院医疗费用，保险公司概不负责。
　　五、注意主险和附加险之分。
　　各家保险公司现在开办的住院保险险种，有一些医疗保险是主险，可以单浊购买

问：

医疗保险如何支付职工家庭病床医疗时的费用？

答：

职工家庭病床所发生的费用，由统筹基金支付80%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。

问：

商业医疗保险的费率由哪些因素决定？

答：

　　这要看具体情况，这里先特别提醒您：年轻健康时投保最便宜。有的人可能会说："我的身体非常健康，不需要买保险"。实际上他走进了一个误区。健康保险的保费与被保险人的年龄、健康状况关系密切，保险公司往往还要求被保险人体检，规定观察期或约定免赔额，承保非常严格。当人们年轻、身体健康时投保，保费很优惠，而人年纪一大，身体状况比较差的时候再买，很可能就是保险公司不想承保的时候，或者要花费更多的保费。因此，健康的人才有资格买保险，健康的人才更需要买保险。
　　决定健康保险费率的因素主要包括：残废发生率、利率和费用率等，健康保险保费的多少，与残废率、费用率的高低成正比例，而与利率成反比例。另外，免赔额和保险费的费率密切相关，免赔额高则费率低；反之，免赔额低则费率高。健康保险的费率确定主要是根据被保险人的职业、性别、年龄、保险金额及给付种类。其中职业尤为重要，一般依职业危险的大小划分等级，规定费率，而年龄因素不象人寿保险那样重要。

问：

哪些人群应参加上海市城镇职工医疗保险？　　

答：

本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工均应参加职工医疗保险。用人单位包括国家和本市规定的中央外省市在沪单位。职工包括：
（1）在职职工、退休人员和按有关规定按月领取生活费的退职人员；
（2）受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人，荣军院的革命伤残军人；
（3）退休后由民政部门发放退休金的人员；
（4）在军队工作但是没有军籍的退休人员，军队退休回沪安置人员。
用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员和外籍人员及港、澳、台人员等。

问：

职工享受的医疗待遇有哪些？

答：

工伤职工治疗职业病的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。工伤职工需要住院治疗，按照当地因公出差伙食补助标准的2/3发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗需交通、住宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。

问：

我儿子四个月，想买医疗保险，哪个合算？

答：

买保险没有合不合算的问题，只有适合不适合的问题，只要是你需要的的，就是合适的。你儿子的健康保障可以从两个方面来考虑，一个是考虑重大疾病保障，因为据统计，儿童患重大疾病的概率越来越高，另一方面孩子的抵抗力比较差，吃药打针的事是常有的，因此提供门诊医疗的保险也少不了。这样你孩子的健康保障基本上比较全面了。

问：

医保制度规定是否有器官移植的购买器官费不予报销这一条呢？

答：

医疗保险制度中规定的不予报销的第四类中规定："各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。" 上面这些费用医疗保险基金是不予支付的，所以器官还得看是哪种。

问：

单位可报销医疗费用，还投医疗保险干什么？

答：

随着医疗体制的改革，单位报销全部医疗费用的可能性已经非常小了，更多的时候是通过社会医疗保险和商业医疗保险来减轻看病或住院给自己带来的经济损失。

问：

是不是生病了可以同时在单位和保险公司报销？

答：

这种情况是可以的，但是报销的总额不超过你的实际医药费用总额，假如你住院共花去3.4万，通过单位报销了2.4万，这时你在保险公司只能报销1万。