加载中…
个人资料
上海医疗事故纠纷律师徐刚律师
上海医疗事故纠纷律师
徐刚律师
  • 博客等级:
  • 博客积分:0
  • 博客访问:28,035
  • 关注人气:17
  • 获赠金笔:0支
  • 赠出金笔:0支
  • 荣誉徽章:
相关博文
推荐博文
正文 字体大小:

立足核心问题解开医患千千结——上海高院关于医疗纠纷证据制度的调研报告

(2018-03-29 13:16:44)
标签:

上海医疗纠纷

上海医疗事故律师

医疗纠纷律师

医患纠纷

医疗鉴定

分类: 法律法规

核心提示:证据制度向来是诉讼活动的核心、灵魂,医疗纠纷证据制度亦是医疗纠纷审理中争点、难点之集中所在。无论是侵权责任法,抑或是民事诉讼法,都对举证责任、鉴定制度等医疗纠纷证据制度中核心问题作出了重大修正。课题组立足于此,以审判实践中若干年的运行现状为基础,详细梳理当前医疗纠纷证据制度中存在的主要问题,并提出相应的优化完善建议。
一、我国医疗纠纷证据制度的现状梳理
(一)医疗纠纷举证责任分配制度变化下患者的举证困境
1.部分患方举证依赖于鉴定却不愿垫付鉴定费用。以案件相对集中的上海市黄浦区人民法院为例,2009至2014年期间,医疗侵权纠纷启动鉴定率高达87.66%,医疗纠纷尤其是医疗侵权纠纷对鉴定依赖程度高。侵权责任法施行前,过错推定原则决定了举证责任在医方,申请鉴定、预付鉴定费等事项进行顺畅;而侵权责任法主要采取过错责任原则,申请鉴定、预付鉴定费通常成为患方的义务。实践中部分患方受传统观念、诉讼能力、经济条件等因素影响,即使申请了鉴定但坚持不预付鉴定费,致案件审理受到很大困扰。
2.患方的证据占有量相当有限,举证有赖于医方配合。根据规定,除门(急)诊病历外的绝大多数病历资料均由医院保管。但发生纠纷后,医院往往只允许患方查阅、复印客观病历,对于主观病历通常以保密、管理制度等为由拒绝。并且,《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定(2013年版)》、侵权责任法等对患方可以取证的病历资料项目列举不一,使得医方可以借助法律规定的不一致性而“合法”地拒绝患方的相关取证要求。
3.患方对病历资料不真实、不完整问题更加敏感却难以举证。随着举证责任分配的变迁,患方需要承担事实真伪不明的败诉后果,除非其能够证明医方隐匿、拒绝提供、伪造、篡改、销毁病历资料。故患方在纠纷中对病历资料有瑕疵甚为敏感。但由于病历资料处于医方掌控之下,患方很难判断和举证医方的篡改行为,加之部分病历资料书写不规范、字迹潦草难于辨认以及电子病历的推行,加大了患方的举证难度。
4.法律规范留白引发证据制度适用上的争议。侵权责任法按不同的医疗损害类型规定了不同的举证责任分配规则,但鉴于其实体法性质,未对举证责任分配作具体规定,致法律适用存在分歧。如对于单方委托鉴定的效力,实践中有不同看法。
(二)医疗纠纷鉴定运行机制尚待理顺
1.二元化鉴定机制的整合未完成,鉴定机构选择成难点。法律适用二元化催生了二元化鉴定机制的产生,然而法律适用二元化的终结却未让鉴定从二元化走向统一。目前医疗损害鉴定机构仍处于医学会鉴定与司法鉴定并存的局面,基于两种鉴定各有利弊,医患双方各有选择偏好,难以达成共识,招致当事人对鉴定机构、法院不满的矛盾突出,且拖延了医疗纠纷的审理时间。
2.送鉴难的现象仍较普遍,送鉴材料的固定成争点。送鉴难有多方面原因,包括个别患者与医学会矛盾激化会导致退卷、各鉴定机构受理委托饱和程度不均导致拒收、双方对鉴定专家的人员构成产生争议导致鉴定无法进行等,其中最为突出的在于送鉴材料的固定。实践中,大部分鉴定材料由医院单方面制作、提供,个别鉴定材料甚至是医院在封存病历时遗漏或事后补充的,其真实性难获患者认可。目前对于病历涂改、添加等瑕疵是否合理、是否影响诊疗判断的真实性等问题,尚无专门机构提供该类鉴定业务,一旦双方当事人对此未达成一致意见,鉴定机构通常不予受理或中止鉴定。而法院对此更缺乏专业判断能力,若强行认定还容易引起当事人“未审先判”的误解。
3.二次鉴定现象突出,鉴定意见采信难。不论司法鉴定(实质正义的质疑)还是医学会鉴定(形式正义的缺失)都存在弊端,影响了鉴定结果的稳定性,加之再次鉴定条件不清晰、鉴定意见与预期落差大等因素,易促发当事人的“碰运气”心态,频频要求再次鉴定。仍以黄浦区法院为例,2009至2014年涉鉴定案件中,40%启动二次鉴定程序,并且其中的31.48%二次鉴定结论改变了初次鉴定结论(见图一)。理论上,不同鉴定机构的鉴定意见在法律上并无效力高下之分;实践中,基于法官医学知识的缺乏,一般倾向于采纳后次鉴定意见,这反过来又进一步助长了更多的二次鉴定申请。
4.配套制度缺位,鉴定人出庭作证难落实。鉴定人出庭作证比例不高,原因如下:(1)出庭收费标准及程序不明确。(2)申请鉴定人出庭作证的流程不明确。(3)对鉴定人的保护措施不明确。(4)鉴定人拒不出庭的法律后果难落实。全国法院系统民商事案件中鉴定人出庭率(鉴定人出庭案件数/鉴定人确有必要出庭案件数)并不高,维持在4%至5%之间(见图二),医学会由于鉴定意见是实行集体合议制,因此让鉴定人员出庭接受质询的难度更大。
5.鉴定意见书写不规范。经常出现以下问题:(1)重结论轻分析,导致结论的说服力不足。(2)鉴定意见结论表述模糊,容易引起歧义。(3)医学会鉴定意见的表述用语需要法院进行“翻译”、“转换”,如“完全责任”、“主要责任”、“次要责任”、“轻微责任”的提法。
6.缺乏对鉴定机制的有效管控。一方面,医学会医疗损害鉴定的制度性免责及司法鉴定的管理性免责导致错鉴追究制度无法完全落实。另一方面,法院缺乏对鉴定进程的管控能力,法院委托鉴定机构鉴定后,在法院的审判信息流程管理节点中并无相关信息,双方亦缺乏专门的沟通渠道,何谈管控;同时鉴定开始前一次性向鉴定机构全额付费的方式,也导致法院对鉴定质效无约束机制。
二、医患纠纷证据制度的完善
(一)完善医疗纠纷的证据制度
1.原则与例外,医疗纠纷举证责任之完善。应区分不同医疗损害类型,对侵权构成的所有要件进行体系化规则构建,合理分配每个构成要件的证明责任,为当事人提供更具体的举证指引。此外,应明确鉴定申请由承担举证责任的当事人提出并预交鉴定费,特殊情况下也可由法院依职权委托鉴定,应预交鉴定费的患方符合法定诉讼费减免情形的,鉴定费由医疗机构预交。对于经济困难的患方当事人,还可以比照诉讼费用减免缓制度,以设立救助基金的方式来解决鉴定费的预交和负担问题。对于单方委托的鉴定,考虑到鉴定机构良莠不齐,一方自行委托鉴定难以保证公正性,要求对方在鉴定以外提出足以反驳的证据亦强人所难,除非对方认可,否则一般情况下不宜认定其效力。
2.私力与公权,医疗纠纷证据保全之规范。当前实践中通行的医疗纠纷证据封存做法(一旦发生医患争议、尚未诉讼即由双方当事人自行封存病历)显然并非法律意义上的证据保全措施,对此应进一步重视民诉法证据保全制度的运用,其中诉前证据保全的适用条件还可增加双方当事人同意的情形;进一步完善病历等资料的封存制度,形成标准化的封存流程;进一步探索适合电子病历特性的证据保全措施。
3.电子化与移交,提升病历对事实的证明功能。医疗证据制度运行诸多问题源于当前医疗机构对病历资料的单方管理权,正确运用和改进病历资料的管理权,能极大改善患方取证难、法院送鉴难的现状。(1)加强电子病历体系的成熟构建。包括严格执行《电子病历基本规范(试行)》的规定;充分利用互联网技术,做到查阅、访问的便捷性,以保证当事人合法申请、调阅电子病历的权利。(2)逐步实现病历管理权向第三方机构转移。建议初期可由医学会、卫计委等部门扮演第三方角色。
4.检讨与改进,完善过错推定责任条款。建议:(1)畅通病历资料提交义务的诉讼实现途径。赋予患方要求医院向法院提交病历资料的权利。(2)病历资料范围应包括主观病历。(3)全面规定医院病历瑕疵推定过错的情形,囊括过失、故意,覆盖书写、管理、提供的全过程。
(二)推进医疗纠纷鉴定体制的规范化建设
1.整合与重塑,构筑频繁二次鉴定的解决机制。建立全国统一的医疗鉴定专家库(由司法、卫生行政部门对鉴定人实行双重分项管理,前者侧重于从业资格认定,后者侧重于技术水平认证与专业技术职称评定)、落实以具名为基础的错鉴追究制度、构建公开透明的鉴定程序、统一鉴定技术标准等方面入手,重塑我国的医疗损害鉴定制度,确保鉴定的科学性和公正性。
2.反思与协作,助力送鉴难问题的解决。两种解决路径:其一,通过与卫生行政部门合作、在法院设立相对固定的医疗专家委员会等方式,提前引入专家资源助力法院裁判。其二,随着医患双方在病历材料方面角力的加剧,建议鉴定机构开展病历评估业务,对病历的内容是否符合规范要求、是否真实可信,是否影响医疗行为过程重现等进行专业分析和技术判断。
3.困境与完善,突破鉴定人出庭作证瓶颈。从规范标准、保障安全、明确细则入手,提高鉴定人出庭接受质证的比例。如在深入调研的基础上,确定合理统一的收费标准、流程,利用互联网等科技手段有条件地尝试视频远程质询、完善书面答复的规范性和及时性。
4.规范与拓展,提升鉴定结论的公信力。通过统一“三段论”模本的方式规范鉴定分析意见的书写,患者构成伤残的,应同时作出伤残等级认定;需要进行三期鉴定时,可一并委托。同时,鉴定意见用语需符合侵权法律关系及鉴定本身的性质。并且,针对侵权责任法提出的一些新概念,鉴定机构应当增加新的鉴定内容,如医疗行为是否与当时医疗水平相一致,是否属于不必要的检查等。
5.督促与管控,发挥司法在鉴定中的能动作用。包括但不限于实行鉴定计划制度,方便法院对鉴定过程的监督与管控;强化评估反馈机制,加强执业监管;严格控制鉴定期限,强化对鉴定机构的约束;明确法官参与鉴定(听证)会的权利和具体方式。
(课题组成员:乔亨利 金民珍 虞 憬 傅启超 徐婷姿 程纪儒)

 

来源:上海法院网

0

阅读 收藏 转载 喜欢 打印举报/Report
  

新浪BLOG意见反馈留言板 电话:4000520066 提示音后按1键(按当地市话标准计费) 欢迎批评指正

新浪简介 | About Sina | 广告服务 | 联系我们 | 招聘信息 | 网站律师 | SINA English | 会员注册 | 产品答疑

新浪公司 版权所有