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促进知情合一的特殊学习设置

(2019-04-08 05:30:32)
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杂谈

分类: 职业督导
促进知情合一的特殊学习设置

 负性治疗反应

“女性议题霸主”阿琳晚间演讲

201849 (周二)

讲者:Dr Arlene Richards

主题:《负性治疗反应》


    有时候,当治疗师作出了一个她自认为正确的解释后,来访者的状况却变得更糟糕了治疗师感到很挫败。她做了好事,却为此受到惩罚。沮丧,愤怒,悲哀,自我怀疑,对来访者的憎恶,统统翻涌在她的脑海。弗洛伊德在《自我与本我》(1923)中描述过这种情况。他假设的负性治疗反应具有一种苛刻超我的特性,它来源于对一个又恨又怕的俄狄浦斯情结对手的认同。内化这一客体将会导致具有死亡威胁的忧郁症。和忧郁症患者一样,歇斯底里症患者也处在由严苛超我导致自我毁灭的危险中。但对于强迫性神经症患者来说,仪式化的防御机制能保护他们免于自我毁灭。因此,弗洛伊德将负性治疗反应归结于患者,且只归结于患者。并且他指出了这是一种对自我毁灭的防御,毁灭动机不是羞耻,而是内疚。 

Horney1936)声称在负性治疗反应中有两种动机在相互交织。一种动机是对分析师的敌意,另一种是对不知分析成功并结束时会发生什么的焦虑。她建议,当负性治疗反应持续存在时,分析师只需对当下的移情关系进行解释,而不要去提起过去。这是她针对这个问题贡献出的具体的临床解决方法。 


另外她还假设性地列举了几条可能的解释:

o   来访者具有一种竞争性的品质,不允许其他人有成就;

o   分析师的解释让来访者感受到被羞辱;一旦接受了提供解决的解释,就意味着分析将更接近于结束;

o   来访者将解释理解为一种谴责,并因此产生焦虑;

o   来访者将解释理解为一种个人性的拒绝。

她认为,这些假设之间的任何组合,都可能层叠交织成一个复杂的系统。 

Joan Riviere(1936)对精神分析最重要的贡献是一篇关于分析性噩梦的论文:负性治疗反应。同时弗洛伊德的《自我与本我》(1923)也贡献了18页的篇幅来探讨这个问题,但他和其他任何一位分析师都没有找到迷宫的出路;他们没有采取正确的路线。

相反,Riviere决定通过更深入的方式来探索它。Riviere并不赞同分析师给出正确解释而病人不好转是病人自身缺陷所致的观点,她提出假设如果解释没有使症状减轻,那么有缺陷的是解释,而不是病人

她特别引用了梅兰妮克莱因的观点,即早期的攻击性在分析解释中没有得到充分的理解和运用。 通过理解早期攻击性冲动的强大力量,抑郁位,和对早期客体的内射,我们就可以解释来访者通过变得更糟来打败分析师的躁狂的防御。这比简单地解释打败分析师的攻击性要复杂得多。它涉及到穿过层层的防御而抵达对自杀或疯狂的最基本的恐惧。用一个非常现代的观点来看待这种移情行动化的防御方式,即病人为了对抗发疯和自杀的恐惧会戴上顺从的假面具。Riviere将此命名为“无意识的虚伪与欺骗”。

她说:

“对于我们分析师来说,完全真实的正性移情和完全真实的负性移情都是难以忍受的,但虚假移情,其间病人对我们的感觉是全然虚假甚至根本没有,只是自我和本我联合起来欺骗我们,这种情况分析师更是非常难以看清楚。病人虚假而阴险的移情对我们的自恋是如此的打击,并长久地毒害和麻痹我们的治疗工具(即我们对病人潜意识的理解),它企图唤起我们自身强烈的抑郁性焦虑。所以我们常常会用否认来应对病人的虚伪,既不去理解也不去分析它。” 

但什么是正确的解释呢?分析师如何知道自己是否做出了正确解释呢?

Hyman(2018)对负性治疗反应提出了挑战性的观点,他声称即便在不以疗愈为目的,即那些并不界定任何一种疾病的治疗当中也可以存在负性治疗反应,在他看来,分析是为了提高对潜意识冲突的觉知。一旦被分析者对自己的潜意识过程有了更多的了解,分析就达到了目的。他说,当被分析者更了解自己的时候,她会选择改变自己的行为。如果她选择增强对冲突的防御,那这也是她的选择。但我认为这个想法是没有诚意的。人们带着不满来接受分析。他们无法完成论文,他们一再被升职的机会拒之门外,他们的配偶抱怨,他们找不到伴侣,他们孤独,沮丧或焦虑。很少会有快乐的人来寻求有教育意义的经验。但Hyman所支持的观点确实提出了该如何定义“正确解释”的问题。如果我们不使用结果来判断过程,当解释导致情绪恶化和或症状加重时认为它是正确的,那么我们就需要一些其他衡量正确性的标准。” 


Fenichel(1941)尝试做了定义:

一个对移情的成功解释应该是能解放出新的被防御掉的内容和更深层次,并且像所有的解释一样,被证明具有将完整个案的马赛克中各个零散的部分进一步组装起来的功能。这些是检验解释正确性的有效标准。 

Fenichel提到的“完整个案的马赛克中各个零散的部分”,指的是病人的移情、当前的生活、症状和历史。他说,负性治疗反应并不一定复杂。它可能是害怕康复的反应。对病人康复后将会发生什么的幻想是如此可怕,以至于神经症症状反而显得好受一些。这与分析师和她的态度都无关。此外,一旦分析师认为解释是成功的,就难以将解释进一步细化或修正了。 

Bird(1972)认为负性治疗反应是在攻击并尝试摧毁治疗师。他认为这些反应是一种移情,其意图是为了杀死父母。他认为这些不仅仅是愿望或幻想,还是敌对行动。他将相对温和的行动化,比如延迟付款、错过会谈、批评和其他激怒分析师的行为,与抵消治分析师功能的负性治疗反应的力量相对比,后者完全无视分析师作为一个人的力量。他说这是分析师应该面质的,不是解释,而是面质。Bird认为,在负性治疗反应的形成过程中,分析师对病人的移情也是帮凶:

“……僵持不下的分析,不可调和的抵抗,一种纹丝不动的负性治疗反应——任何这类情况都应被怀疑为是由病人和分析师共同参与的一种无声的、秘密的但实际上是具有破坏性的行为组成。”

Bird来说,这就是分析过程的核心。

他说:

根据我的观点,在这个黑暗而不祥的时期中,当病人和分析师都准备叫停的时候,依据我的论点,或许唯独在这样的移情中病人最具破坏性的冲动才可以被分析。如果,正如在一些时候可能的那样,分析师能够以他自己的方式突破这个极其困难、充满愤怒的僵局,那么分析就可能取得最有效、最持久的进展。 

Bird从自我心理学的角度,Riviere从克莱因理论的角度,他们都指向了比普通攻击更黑暗、更可怕的东西。 

Asch(1972)提出了另一个负性治疗反应的来源。

基于弗洛伊德理论——潜意识里的内疚感源于俄狄浦斯式的愿望Asch假设了一种对前俄狄浦斯的“罪行”的潜意识愧疚感。他认为负性治疗反应的第二个来源是受虐的自我对苛求的自我理想的回应。第三个来源是为了防御与分析师的共生关系。他所有的个案片段都涉及到严厉惩罚性的母亲和软弱无力的父亲。他提到的攻击性仅仅指由苛求、责备和惩罚性的母亲所导致的抑郁中发生的。他认为由这些毒性母亲在分离-个性化过程中引起的问题加剧了负性治疗反应的强烈攻击性。 

同年,Leowald(1972)提出了另一种观点。

Asch相反,Loewald将负性治疗反应视为生命早期积极和消极力量失衡的证据。他认为爱欲与死本能之间的平衡取决于生命最初几个月的母婴联合。他坚信前俄狄浦斯的经历会影响力比多和攻击性之间的平衡形成,他对分析的力量能改变如此早期的发展经历持悲观态度。Rosenfeld(1987)建议向病人解释:他自身的一部分反对改变,并诱使他回到习惯的行为中。他强调,分析师成功的理解会激起病人的嫉妒,从而引发负性治疗反应,在对有关负性治疗反应的文献研究中,他强调克莱因的观点,坚持认为它会导致分裂性的而不是抑郁性的人格组织。据Rosenfeld看来,相比于Riviere的看法,克莱因将这一问题的形成归结到更早更无组织的阶段。 

Rosenfeld的临床例子用比喻强调自我会分裂为进取性依赖的部分和破坏性孤立的部分。他坚持分析师应该识别出这两个部分,并将它们命名给病人,让病人意识到他内心的冲突就是这两个部分之间的冲突。将生本能与死本能以这种具象化的版本呈现可能会使病人的感受得以戏剧化,从而令他感到他的痛苦得到了理解。 

一种关于负性治疗反应的现代观点试图整合这些基本立场(Wurmser Hedrun, 2013)来自不同治疗学派的作者强调了负性治疗反应的潜在益处。

正如他们中的一些人所指出的,负性治疗反应制造的表面僵局中的受虐、施虐、羞耻和内疚的不同方面可以由病人和分析师进行讨论。讨论他们对僵局的想法和感受可以开辟新的理解的疆域。

现代理论与弗洛伊德Riviere, Bird Horney等人的经典理论的主要区别在于,现代学者承认政治压迫的影响是一种创伤。

Horney的理论中最接近这一点的理解是,更大的社会环境会影响病人的内心生活。

FriedmanDowney(1995)报告过类似的影响,即内化了的对同性恋的恐惧会导致那些早期经历过家人贬低和诋毁的病人产生负性治疗反应,而那些早期能获得家人的爱与支持的病人即使在青春期遭受同龄人诋毁,也不会产生负性治疗反应。建立在身体遭遇和家庭经历基础上的创伤概念之上,增加考虑政治性与社会性创伤的影响以及创伤的代际传递拓宽了分析工作的视野。

 

Pontalis(2014)以一种戏谑的法国式的悖论提出,理解和治疗负性治疗反应的唯一方法就是不去定义它,不去捉摸它的含义,从而避免知道患者自己都不想知道的东西。

在我看来,这种姿态最能体现容忍未知的科学探究的态度。容忍未知意味着对学习的开放。前辈分析师们因缺乏成功经验而不敢相信未知能通向成功但实验就需要一种医学院不教的玩兴。当人们的生命危在旦夕时,医学院的学生们才意识到路漫漫其修远兮,而自己又知之甚少。 

弗洛伊德(1904自己对分析态度的看法如下:

咨询就像两个同样清醒的人之间的对话,其中一人不遗余力地让自己的心理活动不受自身身体运用和令其分心的感官印象的影响。 

此观点强调与催眠疗法的区别之处,催眠疗法试图将病人置于依从的位置,然后通过催眠师的指令影响他放弃他的症状。

在当代,现代CBT是对催眠理论模型的回归,当病人服从治疗师的指导时它也有着相同的快速且直接的优势但它也有一个缺点,即只具备暂时的改善,其长远效果是令人质疑的。 

Ann-Louise Silver在回顾了她在治疗住院病人和参加许多病例讨论会的经验后总结道,那些运用强制或指导的治疗师并不能帮助他们的病人,而那些保持更友好态度且尊重病人的治疗师是成功的。我认为尊重病人是至关重要的。这方面包括知道病人可能是正确解释的最佳仲裁者。 

Poland(1996)认同Brenner(tk)Faimberg(tk)的观点,坚持认为只有通过病人受到的影响才能知道解释的正确性。

正如Poland所说:“当病人谈到被理解时,当病人感到一种意义已经成功地传达给分析师/他人时,这个病人就会有被触动的感觉,这是一种情感上的接触。但理解本身,尽管它可能是令人欣慰的,但它总是片面的,是接近的,总会像少点什么似的。”

所以没有所谓的正确解释。但这些学者都没有依据这种推理得出没有所谓负性治疗反应这一结论,因为病人的反应会决定解释的正确性。如果我们采取获得长期目标的治疗态度,并愿意为了促进改变发生而付出长久的努力,我们会发现之前被我们认为是失败的负性治疗反应其实是一种机会,用来修正我们对于病人和分析师之间相互所知的理解。 

举个关于这种误会的例子:

在一次谈话中,一个朋友告诉另一个朋友,他要去检查视力,因为他注意到一只眼睛的周边视力下降了。第二个朋友说这对他开车和打网球都很重要。第一个朋友听了勃然大怒。“我已经告诉过你我会去做检查。你为什么还要反复说我有缺陷?”第二个朋友同样也被冒犯了。他说:“我只是想鼓励你,告诉你你的选择能给你带来什么好处。”

这种误会在日常生活中很常见,甚至在分析情境中也很常见。在这种情况下,有一个关于相互信任的假设。此外,还存在一种随时可能激起双方愤怒的自恋创伤。澄清彼此对交流内容的理解意味着让双方冷静下来,同时增加他们对彼此动机的理解。 

在分析情境中,两个参与者对解释的动机的理解是不同的。分析师可能相信自己是在发表支持的言论,而病人则认为自己正在被这评论嘲笑或贬低。在一种面质的或挑战性的声明中,病人更可能将交流理解为敌对和贬低。

因此,“正确”的解释可以被视为一种侮辱或恶意的误解。类似地,分析师可能会将病人的回应视为负性治疗反应。病人对分析师信任程度的降低似乎是负性治疗反应的进一步证据。更糟糕的是,患者对分析师进行这种交流动机的误解可能会加重自身的症状。 

这种情况会是一场灾难吗?

HinshelwoodR.(2018)煽动性地断言道:

“僵局,胶着,负性治疗反应,这些精神分析学上对‘失败’的委婉修辞,在很多情况下它们都在表明从学习与对方相处的这一任务上联合的滑脱。然而,作为分析师,我们可以用特殊的方法,通过理解失败来将其转化为优势。我们并没有一个依据它有时会失败的理想模型,我们有的是一个以失败为核心的模型。” 

Kafka(1997)对失败是内置在精神分析情境中的这一观点进行了更为细致入微的阐述,他说:

“我认为,大脑中存在着有意识和无意识的恐惧,害怕失去那些伴随有意识和无意识幻觉性的预期而来的满足,在这些幻觉中,童年的愿望会在未来实现,就像人们常说,‘等我,长大了,就会。’这种恐惧在激发患者避免改变的倾向方面发挥了重要作用,并代表着一种特殊的临床挑战和机遇。”。 

追溯童年愿望表现了对分析进程更有希望的看法;它基于积极和消极影响皆有的分析工作的临床经验。

一位不得不放弃成为创造性天才愿望的病人极不情愿地结束了一段长时间的分析,因为:

“他辛辛苦苦地建构自己终将辉煌的想法,而当他逐渐接受自己是人、脆弱且有局限性的事实时,这种想法开始逐渐枯萎,这太痛苦了。” 

Kafka还举了另外两个例子来说明病人在放弃童年愿望的全能感时的痛苦。

在他看来,可能带来快乐的成人成就会转化为失望,因为它们只会带来有限的成功,而不能满足儿童时期的全能和完美的愿望。这种对未能达到完美的失望可能会成为拒绝美好的动机。一个不完美的动机,一个不完美的解释,一些共情但不能完美共情的部分可能会被拒绝,因为它不能满足对完美的宏伟幻想。

Kafka发现,帮助病人接受有现实缺陷与现实局限性的成功这一工作,在真实的世界中可以取得有限的但确是真实的成功。  

Gottleib(2004)在他的文章中不再提传统的俄狄浦斯(Oedipus),而是将病人与神话中的菲罗克忒忒斯(Philoctetes)相比,也得出了类似的结论:

对羞耻的顾虑,和对其觉知的防御,在分析性治疗中可能是意义重大的,因为羞耻的动力会加强自毁性的怨恨和复仇的冲动。此外,对先前的背叛、羞辱和虐待的愤怒,可能正是那些为了钝化羞耻感的刺痛意识而进行的防御之一。 

Gottleib来说,病人拒绝好转的动机是他需要保持对童年虐待他的对象的防御性愤怒。这种愤怒只能在自我伤害和自我剥夺中表现出来。

我想,如果分析师愿意鼓励的话,这种愤怒可以朝向分析师表达出来。 

举一个我工作中出现的例子,病人因感到分析师试图帮助她而感到被羞辱,由此感到的愤怒被鼓励用语言表达出来。

她是一位在我这接受长程分析的女病人,自童年到青春期都在被母亲性虐待。起初,她拒绝相信这种行为是性行为,相反,她认为我是一个眼里只看得到性的“脏老太婆”。这种移情如此明显,我和她都为此发笑。尽管这很荒谬,她还是多年来一直坚信不疑。

后来,经过多年的思考,她发现自己拒绝承认自己智力上的天赋,拒绝珍惜自己的劳动成果,都是因为她母亲说她在高中毕业典礼上作告别演讲时的表现平平无奇。她大学毕业后无法从事任何符合她智力水平的工作,并为了维持这种状况而拒绝了我的意见——她原本有更合理的选择,但她还是为了惩罚低估她能力的父母而选择在很低的水平上发挥功能。

她不善持家,耻于宴客,她为自己不囿于琐事而感到骄傲,同时她坚持认为自己的痛苦是她自己的选择而与她父母以及她对父母的态度无关。  

当面质到她拒绝让自己在任何领域享受成就的快乐,她对我非常生气并开始用言语攻击我的想法,攻击我对虐待会造成巨大影响这一观点的坚持,也攻击我的能力。

她一次又一次地炒我鱿鱼。直到她全然拒绝了我的帮助之后,她才从对痛苦的需要中解脱出来。她最后一次回来接受治疗是为了让我知道,没有我她的情况好多了。

我很惊讶,但很高兴。她说,她现在可以完成好几个日常目标,而在这在以前,她一直因无法完成而倍感折磨。我把这新的攻击看作是对我们的工作使她走到这一步的感谢。但我没有告诉她我对此感到高兴。我满足地说,我很高兴她现在能够自己实现这一点。直到读了Gottleib的文章,我才体会到被帮助对她来说是多么的羞耻。我现在觉得,我们规避了她因承认被帮助而产生的羞耻。一些发展自梅兰妮克莱因,但相对于本能或发展理论更关注客体关系的分析师们,包括费尔贝恩(1943)GreenbergMitchell(1983)Limentani(1981) Loewald(1972)

Tindle(2006)将负性治疗反应归因于害怕失去自我。这些客体关系学派的分析师的理论有赖于婴儿观察。对婴儿的观察被认为能展示出早期的发展,尤其是婴儿冲动和控制倾向的分化可能会导致严厉的自我惩罚。 

Lampl de Groot(1969)持续研究早期的母子关系如何干扰分析进程,并提出了负性治疗反应可能起因于分析师自身的心理和情感功能。

她叙述道:

“对于这种情况我们所能做的就是继续思考造成失败的主要原因:它是否由于驯服本能冲动的先天能力不足,或自我潜力的缺乏,或自我发展的不平衡,或失常的现实检验力;还是因为母亲没有能力“理解”婴儿的需求并以一种平衡的方式进行回应。这还涉及到一个问题,即分析师是否有必要的共情能力去深入了解这久远前的母婴互动。” 

Imber(2014)强调了共情理解对于负性治疗反应以及此情境中分析师的角色的必要性。

她指出,分析师可以帮助病人去接受可能被他们理解为是批评或羞辱的解释。分析师可以说一些话,大意是病人有充足的理由去以他自己的方式感受,思考或行动。将病人的怀疑理解为他保持自己心态平衡的方式,可以给病人一个理由去相信分析师不是他的敌人。

我相信如此。 

Jacobs(2001)继续研究了分析师对负性治疗反应的贡献,他指出那些可能的正确解释是对分析师认为是可耻行为的掩盖。

他举出一些例子,比如分析师对重复叙述的日常生活感到无聊和烦扰,于是匆忙给出对于过去事件和关系的解释, 而不是从反移情的角度来理解其如何被病人的移情所激发。他说:

“意识到那些隐藏在我们所谓的正确解释中的隐秘信息,可能帮助我们阐明另一个熟悉的临床现象——负性治疗反应。虽然众所周知,无意识的内疚和与受虐父母保持客体联系的需要都可能是导致这种反应发生的原因,但在其形成过程中起作用的其他因素往往被忽视。” 

分析师因没注意到自己对病人语言或非语言交流的反应而羞愧,这促使他们没有注意到自身的失误,从而也使病人不让它进入自己的意识。这会导致不信任和负性反应。Jacobs并没有把这与病人因对自己明显的无助和对需要分析师关注的羞耻联系起来。

但我相信,分析师的羞耻经常是对病人因自身需要而羞耻的一致性反移情,揭示这种反移情也能减轻病人的羞愧。 

另一种减少拒绝好转的病人的羞耻感的方法是将其归因于病人意识之外的东西,最好是像死本能这样普遍存在的东西。

Segal(1993)给出了一些临床例子,分析师可以用死本能的概念来应对患者要打败分析师的需求。

我认为死本能作为一种要摧毁自我及其他能安慰和促进生活的事物的需求,可以被用作是病人妨碍或试着毁掉分析工作的一种理由。一种本能并不是一种选择,病人只能试着去驯服或者对抗这个力量,但却不能忽视它。通过让它进入意识,分析师试着帮助病人与这种行动化的欲望搏斗。于是,死本能规避了谴责,但有助于控制破坏性的冲动。临床上,这对病人和分析师应该都有帮助。 

Gorney(1979)指出,病人和分析师都有兴趣保持他们进入分析室时的信念。负性治疗反应僵局的发展常常被理解为源自与前俄狄浦斯期抚养者的互动。如果抚养者的控制欲太强,移情会让分析师显得控制欲太强。就其本身而言,这是令人信服的,但我还同意Lampl de Groot所提出的,抚养者也可能不具备足够的控制力去为婴儿提供一个认同模型,从而使孩子在成长过程中发展出内在的控制。 

Schaefer (2007)提出了一个类似的立场,强调当分析陷入僵局时可以考虑终止。

我分析了一个一生都在遭受施受虐倒错的女人,发现我们的工作到了一个她不想再深入的治疗节点。她和家人的关系得到了改善,她的工作生活比以前好多了,但她不想放弃这种倒错。这是她对于丧失的自我安慰,是她从一个咄咄逼人且苛刻的母亲那里独立出来的保证,也是她抵御父亲诱惑的盾牌。她接受分析的目的是放弃它。在分析的进程中,她的确消除了倒错中华丽而危险的一部分,但还不能完全放弃它。当她提到终止工作时,我同意说我们应该来谈一谈它。她直接就认定我会劝她继续接受分析。一开始我感到挫败,但后来我明白这是她决定自己在分析工作中走多远的一种选择方式。

我告诉她,在对她的愿望和恐惧的理解上,我们可能已经尽了最大的努力,而且她似乎对结果感到相对满意。我说有时候追求完美反而阻碍好事情的发生

我认为,如果我坚持继续下去,我们可能会陷入僵局或者还未收尾就愤然决裂。而事实上,我们能够探索丧失的悲伤,对妥协进行理解,并对这完成得不错的工作感到满意。 

我相信,自弗洛伊德以来的几十年里,我们看到了对负性治疗反应的分析思想的逐渐分化。使病人无法用语言表达的东西逐渐沉淀。

虽然它最初被认为是完全由病人自身的因素引起的,但现在越来越多地被看作是分析师-病人二元关系的一部分。最开始它被归因成一种病人打败分析师的欲望,然后逐渐被理解成一种避免对分析师产生依赖的愿望,一种对丧失习惯性防御的担忧,一种无法用词语去表达的沟通。现代的理解更加强调负性治疗反应中分析师的影响因素。 

对我来说很清楚的是,分析师需要结合病人病史的独特性和分析师的独特性来理解这个反应。我们不可能两次跨入同一条河流。没有哪两个病人的理由是完全相同的,即使他们的行为表现在分析师看来是一样的。

在治疗室中的两个情感体系敏感而复杂地交织着,只有每次耐心地去阐明,理解才会发生。

似乎没有一种理论能够涵盖人类各种各样的经历。每种理论在某些时候对某些人是有效的。但是,没有什么是能提供完全的治愈,也没有什么是能对所有人都起作用。

虽然这可能看起来有点悲观,但我认为它能让分析工作产生不断的变化,因而分外迷人。

【提问节选】

1. 阿琳老师您好,以前这个患者有负性反应的时候,会做一些精神分析的解释,他需要去打败治疗师,或者是其他的原因,比如防御;那么现在更多的是关注分析师对他的影响造成的负性的治疗反应。老师能不能谈一谈治疗师自身有哪些原因引起了负性的治疗反应?

Arlene这是一个非常好的问题,感谢你的提问。我们通常以前会认为,分析师和病人是不一样的人,但今天我们通常不再持有这样的观点。我们认为分析师和病人都是一样的人,我们都有丧失,我们都有盲点,我们都有创伤。我们的父母和祖父母都有过创伤和遭遇。所以我们把在治疗室当中的治疗师和病人这两方的对话看成是两个都有瑕疵的人之间的对话。那么这对话就聚焦在其中一个人的痛苦上面。

这个人来到治疗室,他会抱怨,他会有需求,他会有很多的需要。他希望从治疗师这里有所获得,获得一些能够去击败,去化解他的痛苦的力量。而这个痛苦是从治疗师那里被浸润出来的。但治疗师自己本身共同的经历和感受使他具有了同情心,使他具有了对人性的理解能力。所以说治疗师不会把病人当成是一种简单的材料的聚合物,去把他简单地修理好或者把一个洞给填好。而是把这个病人当作一个同伴一样来对待,和他进行互动。

所以说当负性治疗反应发生的时候,我们不需要对病人说“这是因为你不够好”。我们需要去理解这样的情境,我们对病人说,只是那个好的结果还没有发生。我们现在需要去寻找,去寻求。我们应该做些什么可以让这个情况好起来。

2. 阿琳老师您好,您提到最后一点就是当一个病人出现负性治疗的时候,我们可以尊重他愿意走多远。因为在以前我们可能会觉得这是他的一个阻抗,我们要跟他继续工作下去。但是有可能到最后大家都很伤。所以我的问题就是负性治疗反应和阻抗之间有什么样的区别?在我的理解里,负性治疗反应是不是跟病人早期的那些创伤所关联,更原始一点更难以用语言去表达的一种更深层的阻抗?是不是每一个病人都可能出现负性治疗反应?

Arlene这一点非常好。就是如果我们坚持要负性治疗,就有可能两败俱伤,你说得很对。这个取决于这个治疗师是如何应对这个来访者的负性治疗反应的。举个例子,病人会告诉你说我昨晚我丈夫发飙了,我对他极端地抱怨,其实我非常悔恨,我毁了我们两个人的夜晚,我感到非常地难过。我们是可以把这个看成是一种负性治疗反应的标记。我在治疗当中的这个过程让我感觉到更糟,让我变成一个更糟糕的人。那在这样的情况下,如果治疗师说:“我觉得你肯定出了一些问题,你应该好好利用我给你的一些关于过去的一些很好的解释,但是你没有做到。”如果治疗师做出这样的反应,有可能致使他的治疗陷入僵局。因为这样的对话让病人感觉到他们两个人是没有办法沟通的,病人是不会理解的。

但是如果治疗师做出另外一种回应,治疗师如果说:“我感到很难过,你现在比过去感觉更糟了,但是让我感兴趣的是,我想知道你们昨天晚上究竟说了一些什么?能不能告诉我一些细节,是什么能让你对你的丈夫发飙,对他怒吼?究竟祸出在什么地方?究竟我们俩之间就是你和我,病人和治疗师之间出了什么错让你感觉到更难过?让我们试着看清这一点。”如果治疗师作出这样的回应,有可能会把他们治疗的方向导向一个积极的,更好的方向。

3. 阿琳老师您好,我看到一篇文献说经过CBT治疗以后,43%的人出现了不同程度的副作用,那么做心理分析有没有副作用?

Arlene我不知道之前有没有进行过对心理分析这样一个具体的调查。但是据我所知,这种类似的最大一项调查是来自于美国的一本杂志,非常著名的《消费者报告》。那这个杂志通常会对消费产品做些调查,比方说他们会报告一些什么是最好的车,洗衣机,哪些卖得最好。这个杂志也用同样的方法对心理治疗做了一项调查。它调查读者,让他们填一些问卷,问他们是否曾经接受过心理治疗,那么他们接受心理治疗的频次是什么样的。他们有没有感觉到从中有所收获,得到帮助,并且这个结果是不是具有可持续性,或者是这个结果只是很短暂的。有一万个人参与了这个调查。其中得到的结论就是,当这个治疗进行得越长久,通常满意度就越高。频次越久满意度也越高。如果这个治疗可以在结束一次之后再继续进行下一次,或者在两年之后病人继续回到治疗当中,那么满意度也会相应地提升。就此看来就是我们可以越长久地、越频繁地做治疗,并且允许病人在结束之后可以返回到治疗当中,在这些情况下,通常我们治愈的可能或者说病人感到满意的可能性就越大。

4. 阿琳老师您好,听到有些人说,CBT在美国兴起,而精神分析在美国在衰落,这听上去让人感觉到恐慌,想听听老师的看法。

Arlene其实这是一个好事,如果CBT可以在这么短的时间帮助来访者可以得到一个很好的疗效,既可以省了时间,又省了一笔钱的话,那真的是一件好事。但是通常我们后来会在结局中发现CBT的疗效通常不会持续太久。我们可以看到很多的立竿见影的,当即会有一些很好的反应,但是通常长久来看疗效是不会持续的。我们会看到病人在半年、一年之后他们会复发然后会返回到治疗当中,就是很不幸。所以说其实也无伤大雅,就是如果每个人可以去尝试去做CBT治疗,大不了就是最后CBT没有疗效然后来做我们的精神分析。 

关于精神分析在走滑坡这样一个现象再作一点补充。其实在美国大数据显示,今天我们所拥有的精神分析师的数量、人数已经达到了顶峰,是最高的。那么其中在滑坡的这部分人中,他们是有医学背景的这部分人。他们从精神分析这个领域当中撤了出来。是因为什么呢?因为在美国医学教育是特别昂贵的,而且花费很长的时间。通常一个人要完成他医学方面的培训或学业他已经身负重债了,他已经花不起这个钱了。

而与之相对应的就是其他学科的一些毕业生比如说社会工作者,他们就没有花费这么多的时间和金钱放在医学上面,所以他们有时间和精力来做精神分析的培训,也更容易走到这样的道路上去。对于这些医学学生,他们通常要花四年的时间上大学,四年的时间做医学培训,然后四年的研习,所以说要十二年。而且他们每年的医学培训的教育费用是很大一笔费用。所以这是一个很漫长的道路,对于医学背景的这些专业人员来说。

促进知情合一特殊学习设置


    本项目最先将国际心理治疗学院(IPI)教学中采用的一种独特的培训模式——情感学习小组引入中国,在过去的数届培训中,该环节也是本项目最大的特色和备受往届学员推崇的课程设置之一

    该培训模式的最大特点是在团体中通过对所学的理论知识、现场访谈的内容、自己个人的临床经验以及相关的情感体验进行体察、联结、讨论与反思,从而促进在知识与情感层面的相互促进与整合。

    情感学习小组将由两名团体领导者带领,在每天上午的理论讲座之后和每天下午的案例演示环节之后,进行各一个小时的团体体验活动。在这一浸泡式的体验中,尤其是在团体的人际互动中,学员通过自身经验的呈现,检验自己的理论和临床技术。情感学习小组对于学员们学习诸如投射性认同、内摄性认同、夫妻联合人格等复杂的理论概念及临床技术大有助益。

    此外,在学习理论知识与咨询实践的同时,该小组的学习与体验对于学员洞察自己的关系模式,从而促进个人的改变大有助益。

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