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(2018-05-28 17:30:34) | 分类： 动力分析 |
话说短程动力治疗
短程精神动力学心理治疗
汉娜·利文森（Hanna
Levenson）在《短程动力治疗》（2011）一书中从两个方面进行了论述，一是其为了短程而做的修正，二是其对精神分析所做的修正。
对于前者，主要包括了以下几点：
（1）短程治疗有明确的治疗焦点和有限的治疗目标，因为一个治疗不可能解决所有的问题，同时，一个治疗也不可能一劳永逸地治愈来访者；
（2）时间限制与时间管理，大多数现代短程动力治疗师将20~25次面谈设为短程治疗的上限，有时间限制可能会促进来访者与治疗师更加积极主动地参与整个治疗，甚至是关注每一次面谈的质量，使之有意义而不管整个治疗的长短；
（3）对来访者有选择的标准，短程治疗不是适合所有的来访者，一般动机水平、思维能力较高的来访者更适合于短程治疗；
（4）治疗师的主动性，这包括对治疗的目标与治疗计划的意识以及对治疗过程的敏感。
（5）治疗联盟，积极的治疗联盟在所有的治疗中都非常重要，不过这在短程治疗中尤为突出；
（6）快速评估/及时干预，这是对短程治疗师的一个能力要求；
（7）结案技巧，治疗是短期的，因此结案从一开始就与治疗交织在一起，必须经过治疗师的深思熟虑；
（8）乐观主义，短程治疗师是乐观的，相对于古典精神分析的“悲剧”意识，他们具有“喜剧性”，因为他们相信来访者的改变会发生在治疗结束之后；
（9）治疗契约，最后，治疗师与来访者之间有一份商定的契约，主要是使来访者明白，这项工作在时间上是有限的，在范围上是聚焦的，通常时间限制是3~6个月，当然，也有精确的12次，比如曼（Mann，1973）的限时治疗模型。
其二，短程动力治疗对精神分析的概念与技术做了修订。当然，短程动力治疗主要还是依赖于精神分析和心理动力的概念，比如对童年经历、无意识、移情-反移情等概念的重视，但它可能回避了诸如俄狄浦斯、心理性欲等概念。同时，短程动力治疗师比精神分析师可能更加强调现实生活，而不只是促成退行与幻想。它更强调来访者生活的此时此地，而不是儿童期的彼时彼地。还有，短程动力治疗师不再排他性地使用动力技术，而是根据需要也使用其他理论取向的技术，比如情绪聚焦治疗、认知-行为治疗等。以上这些都是现代短程动力治疗所具有的特征。
那么，短程动力治疗是如何发展而来的呢？说起来大家也许会不怎么相信，弗洛伊德本人就曾是短程心理治疗的祖师。他用了6次面谈的时间治愈了著名乐队指挥布鲁诺·瓦尔特右臂的部分瘫痪，用了一次面谈（在公园的4小时散步）治愈了古斯塔夫·马勒的阳痿。然而，随着弗洛伊德的态度变得被动以及精神分析理论的越发复杂，治疗的时间变得越来越长了。但是弗洛伊德的弟子费伦齐和兰克（Ferenczi
&
Rank，1925）对短程动力治疗做了杰出贡献，他们合著了一本书叫《精神分析的发展》，在书中，他们大力主张时间限制、治疗焦点和治疗师的主动态度以及患者情绪体验的重要性。汉娜·利文森生动地说道：“他们两个就像是闯进禁忌实体瓷器店里的公牛。”意指他们打破了精神分析的诸多禁忌。后来，亚历山大和弗伦奇（Alexander
&
French，1946）出版了一本《精神分析治疗：原理与应用》，在书中他们对治疗结果与治疗时间长度之间假定的关系提出了怀疑，他们对通过解释的方法来揭露病人被压抑的记忆也提出了质疑，并提出了一个非常重要的概念叫矫正性情绪体验，这个概念对后来的短程治疗影响巨大。以上提及的几位可以算是短程动力治疗的第一代先驱。1960年—1980年，第二代的贡献者聚焦于治疗焦点、强调治疗师的主动、直面来访者的防御、将有明确时间限制的短程治疗来应对于患者的分离焦虑和丧失体验，对短程动力治疗的发展做出了贡献。
20世纪80年代中期，第三代的治疗师们对于心理动力治疗的一个重大转变，便是将其理论与实践的模型从关注患者的内心转变为关注人际关系，或者说从一人模型转变为两人模型。施特鲁普和宾德（Strupp
&
Binder）提出的时限性动力治疗（TLDP）是其中一个杰出的代表。TLDP是一种基于实证研究的治疗取向，其研究的起因是，施特鲁普发现来访者的个人风格在很大程度上影响了治疗关系和治疗效果。治疗那些带有敌意态度的、怀疑主义的、呆板的、不信任的或高度抵抗的来访者，效果通常都不好。于是，施特鲁普和他的同事们便提出了TDLP，帮助治疗师们分析来访者与他人以及与治疗师之间的互动过程中明显的、反复的、不良的主题。这一取向认为，不管来访者的心理病理症状严重程度如何，其内心冲突都会在人际关系中上演。治疗师很容易陷入来访者本身的循环性适应不良模式，与来访者一起扮演一场机能不良的人际舞蹈，这时，治疗师要做的不是与来访者继续这个人际模式，而是将之打破，并提供新的情绪体验，即亚历山大和弗伦奇所说的矫正性情绪体验。
第四代的短程动力治疗更加精彩纷呈。第一，其整合了精神分析之外的大量概念与技术，如认知行为治疗、儿童发展与神经科学等。第二，其强调治疗过程中来访者的经验学习，并将之视为治疗的关键成分。第三，其受到了经济和社会力量强调实用与效率的影响。在这些短程动力治疗的整合性模型中，施特鲁普和宾德提出的TLDP模型，也经过利文森之手得到进一步的发展。其强调依恋理论、人际关系理论和经验情感成分的重要性，利文森称它们为TLDP这只凳子的三条腿。依恋理论回答了来访者有机能障碍的人际关系模式的来源；人际关系理论构成了治疗的框架或平台，也即它是治疗的媒介；经验情感成分关注的是改变过程，也即最终要改变的是来访者的情感体验。当然，利文森并不知道中国有“三条腿的凳子不稳”一说，不过，什么时候这只凳子会出现第四条腿也说不定哦！事实上，我这样说并不是指出TLDP存在什么缺点，而是预示这种方法随着时间变化未来定会有进一步的发展。
在心理治疗变得像女星们的裙子越来越短的时候，我们当然也要问一句它也是那么有效吗？在心理治疗中有一个量-效关系，即来访者接受的东西越多，治疗的效果就越好。不过，当我们查看治疗效果随时间推移的变化曲线时，我们会发现一个类似艾宾浩斯描绘的记忆曲线。如果以来访者的症状消除为纵坐标，以时间推移为横坐标，情况是一开始（大约前20面谈）消除曲线很陡峭，接着就开始变得平缓。这表明心理治疗的重要改变（不是彻底改变）是发生在短期之内的。汉森（Hansen，2002）及其同事发现，大约60%~70%的来访者在13次面谈之内就会表现出进步。当然，短程治疗有效但不是说就适合所有的来访者与治疗师，一些严重的人格问题和严重的心理病症可能就不适合短程治疗，而且那些不适应延迟满足的治疗师可能也不适合短程治疗，因为很多时候治疗时间结束了，而来访者改变的旅途才刚刚开始。短程治疗师们要习惯经常与来访者说“你好”和“再见”，而不要过于期待听到来访者说“谢谢”。
最后，我希望就像女星们的短裙长度是由个人喜好所决定的一样，短程治疗的长度也是由来访者与治疗师根据具体情况共同商定的。因为，汉森（2002）等人发现那些通过管理式医疗组织或员工援助项目接受的患者，其平均面谈次数竟然不到5次！这也给我们提出了一个挑战，如何在我们国家的医疗保健体制内将之做到更好！
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