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咨询记录撰写要点

(2016-06-10 11:19:23)
标签:

杂谈

分类: 同行专家

咨询记录撰写要点

2016-06-08 宋歌

  

这里的内容是去年七月的理海南嘉工作坊里讲到的,整理出来分享给大家。但咨询记录撰写水平的提高,还要靠督导手把手的改。


 01为什么要写咨询记录?

 写咨询记录的主要目的是

❶记录提供的咨询,美国法律:没有被记录下的咨询=没过发生过;

❷描述来访者的进展;

❸帮助咨询师追踪咨询的进程.

写咨询记录的其它目的包括

❶促进团队内部交流;

❷帮助咨询师回顾,反思咨询

(HIPAA 45 CFR 164).


02谁有可能读到咨询记录

咨询师自己,来访者及家人,来访者的律师、督导、精神病医生等其它治疗团队内部人员,保险公司,法官,其它来访者授权的人士。



03咨询记录相关伦理和规范 


▌3.1什么时候完成咨询记录? 

· 咨询结束的24小时内,并签字写日期

· 正文里不要留空白

· 不能对咨询记录进行遮盖性的涂改

· 可用笔划去,写入修改内容,再在修改的部分签字写日期


▌3.2来访者没来,或取消时也要记录来访者没来

· 注明没来的原因

· 以及咨询师是否有尝试和来访者约下次咨询

· 如约上了,下次咨询的时间是什么? 

· 注:美国管这种非咨询的记录叫个案管理记录


▌3.3咨询记录的保管

▌3.3.1保密

· 来访者的档案必须放在有锁的房间的有锁的柜子里.来访者有权利要求读关于自己的咨询记录.没有来访者授权不能与机构外的个体\团体分享.法官要求除外,但律师的传唤不在这个范围内.

▌3.1.2在来访者的档案里,以倒叙的时间存放咨询记录

▌3.1.3来访者结案后,咨询记录需要保管的时间视当地法律而定

▌3.4 在写咨询记录的时候始终设想:有一天,法庭上,法官,辩护双方,包括来访者,会读到这份记录.

 04.1咨询记录(progress note)内容

· 来访者的姓名

· 咨询开始和结束的时间,咨询日期

· 咨询频率和模式,心理测量相关结果

· 对保密条款等来访者权利的讨论

· 主诉问题,危机评估

· 本次咨询中的重要话题

· 咨询进展,咨询目标

· 咨询师的观察,咨询师的处理

· 下次咨询计划,咨询师的推荐的其它服务咨询师的签名,学历,日期

 04.2 咨询笔记(psychotherapy note)内容

· 咨询师的假设,猜想

· 咨询师在咨询中的情绪,思绪,反应,以及对来访者的判断

· 咨询师对咨询的反思,体验到的在咨询中的困难\

· 想问督导的问题

· 督导中学所

 04.3咨询记录和咨询笔记区别 

· 咨询记录的读者是之前提到的所有个体.咨询笔记的读者是咨询师本人

· 咨询记录是来访者档案的一部分.咨询笔记不是

 05以下内容不要出现在咨询记录里 

· 咨询师在咨询中的情绪,思绪,反应

· 咨询师的假设,在概念个案化时对各种可能的思考

· 与治疗无关的信息

· 来访者对于其它提供服务的方的批评的详细记录

· 没有介入治疗的其他人员能识别身份的信息

· 不在咨询师胜任力内的信息


 06咨询记录模块

➔SOAP模版

▌主观数据(Subjective Data)

· 来访者自述内容

· 他人告知的有关来访者的信息

· 咨询师的处理,回应,运用的技术等

▌客观数据(Objective Data)

咨询师看见,听见,闻见等关于来访者的信息.包括: 来访者表现出来的情绪,精神状态,外貌衣着,行为,认知,语速语调,注意力,对思维过程和内容的评估, 临床测量的结果,其它医疗档案里的相关信息,治疗团队其它成员的书面报告信息总结

▌评估(Assessment)

危机评估结论,来访者的精神状态,对来访者情绪的推测,对工作联盟牢和咨访关系的的评估,咨询师认为的来访者的领悟能力,咨询的动机强弱,付出的努力,观察到的来访者的一些固有的行为模式,预后(好,一般,不好)等

▌计划(Plan)

下次咨询的时间, 布置的作业, 下次咨询的计划

➜DAP模板即把主观数据和客观数据合在一起,统称Data


 07咨询记录撰写原则 

▌7.1使用第三人称

· 可以称自己笔者或者咨询师

· 可以称来访者:来访者,案主,xx先生/女士/同学,S.G.,名字等

▌7.2内容要精简尽量用最少的字数全面概括咨询的关键内容

· 同一主题的内容写一块儿

· 避免写入与来访者治疗无关的信息,如来访者家人朋友的姓名

· 用词精确,避免模糊用词

· 例外危机评估过过程有关及结案/转介的决定

▌7.3客观

· 咨询师的主观看法,感受可以另记在咨询笔记或者个案报告里

· 咨询师的对来访者身心状态的客观观察.如.行为,认知,表现出来的情绪,语速,思维的逻辑,衣等·  

· 用对行为,观察的描述代替消极,带偏见的形容词

· 主观判断佐以证据

· 避免绝对化的用语

▌7.3.1写明是谁说的,可以用以下的词来访者自述/陈述/叙述/主诉/报告/说/提到/认识到/阐明/描述/希望/强调/分享/反馈/表达

▌7.3.2引用:如果是来访者的用词,要打引号,但尽量少引用,只引用重要短语或词,避免引用整个句子.如果是危机评估,可适当多引用一点



咨询记录范例一 

▌*本案例纯属虚构*来访者为正在就读的大一女性学生,穿着休闲整洁,举止得体. 主诉因为父母决定离婚,在三天前”情绪崩溃”,前来咨询希望缓解压力。来访者语言流畅,语速适中,思维清晰.她详细述说了得知父母离异消息当天的状态,包括大哭,感到恐惧,无法进食等,说完后长呼一口气。咨询师保持专注、倾听,以共情接纳的方式就她当时的状态进行探索。通过咨询师的重述,情感反应,和开放性提问,来访者意识到自己的情绪崩溃来自于”父母离异了,我变成了没家的孩子”这个信念。

▌咨询师一方面肯定来访者因父母离异而感到难过很正常,一方面鼓励来访者重塑她对父母的离异如何影响到自己的信念。在咨询师的帮助下,来访者把信念改成”虽然父母间没有爱了,但他们对我的爱不会减少。我需要一定时间去适应这个新的家庭结构”。 来访者反馈用新信念取代旧信念后,虽然还是难过,但可以忍受。

▌咨询师给来访者布置了作业,让来访者继续练习用新的信念取代旧的信念。下次咨询中,咨询师和来访者会继续就来访者的信念进行工作。



咨询记录范例二 

▌*本案例纯属虚构*宋同学临近博士毕业,因为对自己今后的发展方向感到迷惑,所以来寻求笔者的帮助。宋同学衣着朴素,干净整洁,提前15分钟来到候诊室。在咨询的前三分之二的时间里,大部分时间低着头,眉头紧缩。他语速较慢,声音较小,经常停下来思索。访谈过程中,宋同学表达了更深层次的困惑:自己一方面害怕独立和做决定,另一方面又不想让家人安排自己的未来。通过探索父母对他的教养模式,宋同学领悟到,父母对他的过度保护使他没有很多做决定的机会。他虽然想独立,但相关的实践不够,所以感到害怕。

▌笔者运用倾听、重述、情感反应等技巧协助宋同学深入探索,并对他表达了共情和理解,建立了良好的咨访关系。咨询结束时,宋同学身体姿态更加轻松(如不再低头) ,并露出笑容。宋同学展现出内在的求助动机(体现在他提早来候诊并清楚表达自己的咨询目标) ,而他良好的自省能力将有助于他进一步领悟原生家庭对他的影响。

▌访谈结束时约定了x月x号下午x点继续进行访谈,但没有制定咨询计划



咨询记录范例三 

▌*本案例纯属虚构*这是薇薇的首次咨询。薇薇主诉因家人朋友催婚而感受到的压力。薇薇表明虽然之前自己很享受单身的状态,但家人朋友给她贴上”剩女”的标签后,自己变得越来越不自信,开始频繁得相亲,但多数相亲以男方认为她年龄太大或职位太高而结束。薇薇说相亲的失败进一步打击了她的自信,一个星期前开始感到抑郁(包括觉得自己不值得被爱,易怒,食欲不振,工作不如往常用心) ,说到这时,薇薇声音开始哽咽。

▌咨询师专注的倾听了薇薇的故事, 运用重述协助薇薇述说她的经历,并对她进行了情感反应,建立了治疗联盟。咨询师对薇薇提供了心理教育,解释了女权主义赋权疗法的基本理论以及咨询师会如何用这些理论和薇薇进行工作 。

▌咨询师给薇薇推荐了洪理达的<<剩女:中国性别不平等死灰复燃>> 。下次的咨询计划是和薇薇谈论读这本书的感悟,以及对剩女现象由来的新理解。

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