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专病门诊札记(八)——如此复杂的临床表型

(2013-11-22 11:35:36)
标签:

健康

分类: 运动障碍疾病

如何做好临床工作对每一个医生来讲都是考验,面对复杂的疾病和个体表现,需要不断地学习最新的医学进展,也需要在繁忙嘈杂的临床工作中保持冷静理性的头脑。

我在神经遗传病和运动障碍专病门诊接诊了各种各样疾病的患者,深刻体会到疾病谱的复杂、患者个体表现的多样,以及医生的责任。有这样3个病例:

病例1男性,37岁,左侧肢体不灵活伴震颤20年。第一眼看去,这位患者是典型的舞蹈病,头颈和四肢远端大幅度不自主运动,但是患者智力和精神无异常,家族中父母健在。20年前出现左侧肢体不灵活伴震颤,逐渐加重,7年前开始服用美多巴,效果明显,逐渐加量,目前一日5片(1250mg),大约2年前开始服用安坦,逐渐加量,目前一日12片(24mg)。最近半年出现不自主运动。这位患者曾经到多家医院就诊,基本是抄方开药。这是典型的帕金森病异动,需要调整药量。

病例2女性,52岁,四肢抖动2年。患者于2年前出现阵发性四肢抖动,与情绪紧张有关,睡眠差,多梦,梦话多,便秘,2-3天一次,有时尿频急。一直服用抗焦虑药物效果不理想,外院怀疑多系统萎缩转诊到专病门诊。一般情况好,情绪紧张,但是否认自己有焦虑,多次就诊,迫切希望明确诊断。查体未见体位性低血压,神经系统检查无明确阳性体征,头颅MRI未见明显异常。建议心理科就诊,但患者拒绝。这例患者存在明显的焦虑和偏执,躯体化症状可能性大,希望其家人了解这一情况,必要时精神科就诊。

病例3男性,12岁,姿势异常4年多。自幼生长发育良好,运动能力好。8岁时家长发现其右手写字时姿势异常,向内勾手,以为是孩子淘气,给予体罚,之后出现震颤,左手出现姿势异常。2年来行走时足尖着地,1年来行走不稳无力。1年多之前家长带孩子去精神科就诊,诊断“焦虑症躯体化”,给予舍曲林、律康和来士普治疗,姿势似乎有所改善,但不持久,间断服药,之后停药。曾经服用美多巴一个月无效停用。3个月前开始服用安坦,逐渐加量,目前一日6片(12mg)。查体:颅神经无异常。四肢远端肌力III-IV级,近端肌力V级,肌张力偏低,腱反射对称引出,左侧病理征(+)。四肢细长,左下肢较右下肢细,左手背屈不能,左侧明显弓形足,足内翻。脊柱后凸。医嘱:检测肌酶,肌电图,脊柱正侧位X光。安坦逐步减量。左足明显畸形,建议去康复医院制作矫正鞋,减少负重。本例为儿童期起病,不能轻易诊断“焦虑症躯体化”。

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