老龄社会是新的社会形态。

党俊武

一、美国长期照料服务发展的背景

    1、快速发展的老龄化和高龄化趋势是美国长期照料服务发展的人口学原因

    人口老龄化已成为美国的一个日益严峻的社会问题。根据美国普查局的资料，2010年以后，随着战后婴儿潮出生的一代将分别进入老年期，美国人口老龄化老龄化加速发展。从1990－2030年，美国65岁以上老年人口将增长一倍多，老年人规模迅速膨胀。80岁以上老年人口增长也十分迅猛，从2000年到2050年，80岁以上高龄老年人将增长4倍多，需要长期照料的老年人规模越来越大。根据美国卫生部调查，2005年，大约57%的男性和70%的65岁以上老年人需要不同程度的长期护理服务。其中，实际接收长期护理服务的人群中，老年人高达57%^[[1]]。如此规模的失能老年人群，必然促使美国社会大力发展长期照料服务。

    2、主要针对疾病治疗的医疗保险基本不涉及长期照料

    自从1935年以来，美国建立了完善的多层次社会保障体系。但这个体系仍然是传统意义上的社会保障，即涵盖养老、疾病、失业、工伤和生育等内容，老年人的失能风险尚未包括其中。一般医疗保险和其他老年医疗保险主要是针对治疗疾病以及医疗护理，没有面向失能老年人提供长期照料保险的保障。联邦老年医疗保险(Medicare)主要保障65岁以上老人或失能患者的住院费用和手术费用，只为短期医疗护理费用提供数额有限的津贴，其中不包括长期照料服务。例如联邦政府医疗保险只承担100天医疗护理费用，前20天内给付全额，后80天作适当扣除给付，超过100天的护理费用全部自付。至于医疗救助(Medicaid)，虽然提供部分长期照料费用，但不包居家照料费用，而且救助对象也仅限于为数不多的生活贫困线以下的老年人。还有补充性医疗保险(Medigap)主要是为弥补住院和医疗费用的不足提供资金保障，它也不涉及非医疗性的长期照料服务。总之，在主要针对治疗疾病的医疗保险制度下，失能老年人的长期照料服务需求难以满足。正是在这一情况下，随着失能老年人规模的不断增长，长期照料服务需求矛盾日益凸显，迫使美国社会另辟蹊径，在医疗保险制度之外寻求解决失能老年人长期照料服务问题的新途径。

    3、长期照料服务费用不堪重负

    由于最低工资制度、工资水平较高以及医疗服务商业化运作机制等原因，美国的护理服务费用十分昂贵。据资料显示，2002年，美国一般的护理机构年人均护理费用在4万美元以上，少数地方甚至高达10万美元。即使是老年人不住护理院，居住在家的居家照料（home care）服务费用一般也在3.6万美元。大多数老年人在护理院的平均卧床时间在2.5年左右，加上现行医疗保险基本不涉及长期照料服务费用，老年人不得不自己掏腰包（out-of-pocket）,这样的总花费远远超出普通老年人的收入水平。不少老年人在临终之间往往倾家荡产，甚至负债累累。数据显示，在美国，长期护理支出占个人健康总支出的比例已从 1960 年不到 4%涨到了 1993 年的超过 11%，1995 年美国老年人入住安养院的费用为 780亿美元，相当于 GDP 的 1.2%（陈杰 2002）。2000 年长期护理费用涨到了 1,000亿美元 ^[[2]]。这一情况也促使美国社会大力发展长期照料服务体系，谋求解决服务费用这一关键性问题。

    4、公共财政压力不断加大

    尽管美国实行政府仅仅补助低收入老年人的医疗保险、医疗护理和非医疗性的长期照料服务，但这一支出总量越来越大，成为联邦和各州公共财政的负担。面对人口老龄化和高龄化的快速发展趋势，联邦和各州政府感到，如果不采取措施，这一压力将越来越大。据美国卫生部资料，2003年，全国健康照料服务总费用大约为16736亿美元。这一费用从1994-2000年的年平均增长率为5.7%，2001年增长了7.3%，2002年增长了9.3%^[[3]]，压力越来越大。

   二、美国长期照料服务体系发展的历程^[[4]^]

    （略）

   三、美国长期照料服务体系的现状

    1、美国的长期照料服务机构

    2005年，美国大约900万65岁以上老年人需要长期照料服务。根据美国卫生部的调查，大约40％的65岁以上老年人有机会入住长期照料服务机构，其中10％的老年人在服务机构的居住时间在5年以上，直至死亡^[[8]]。

目前，美国的长期照料服务机构主要有三类：即营利性的私立服务机构、非营利性服务机构、慈善机构举办的服务机构和政府公立的服务机构。据调查，1999年，各类为老社会服务机构达到20000家。其中，营利性的私立服务机构占到66％，非营利机构27％，其余7％为政府或其他慈善机构举办的服务机构^[[9]]。

美国的长期照料服务按提供场所（setting）来说分为三类：第一类：机构(institutional setting)服务，即由长期照料服务专门机构提供服务。这类服务提供者主要有两类：护理院（nursing home）、部分生活辅助设施（assisted living facility）、附设在医院里的护理或康复设施、临终关怀机构。在机构里的老年人一般称之为居民（residents），而不是患者(patients)。护理院和生活辅助设施的最大差异在于两者所提供服务的种类和强度。第二类：社区(community setting)服务，即在社区的小型服务机构。主要有日间照料中心（adult day care center)和老年人的家庭。第三类：居家服务(home-based setting)，即在老年人家庭提供服务。下面重点介绍几种典型的长期照料服务机构。

    （1）护理院。根据美国卫生部全国卫生统计资料，2002年，美国共有160万人居住在18000个护理院，人均年支出约57000美元，所有护理院总支出为930亿美元^[[10]]。其中，60％为联邦和州政府支出，27％由个人支付，12％由第三方私立机构（商业保险公司）支出，1%由慈善等机构支出。据统计，在这些护理院的所有服务业务中，长期照料服务是主要业务。

    美国典型的护理院，一般都配备一名医疗主任、一名管理者、一名护士主任、至少一名注册护士（昼夜换班即至少两名）以及几名注册护士或者具备资格的实习护士以便分发药物和执行医疗任务。此外，还要安排护士助手在具备资格的实习护士的监督下提供看护服务。辅助工作人员还包括生理理疗师、职业理疗师、药剂师、营养师、娱乐理疗师、社会工作者等。其他工作人员包括厨师、洗衣工、家务工作者、维修工。所有管理和服务人员的数量取决于护理的水平和居住者的要求。联邦和州政府认证部门严格管理护理院，政府的作用主要包括：定期进行护理院居民的功能水平、建立培训标准、严格限制药物滥用、建立护理院居民权利帐单、建立医疗主任工作指导纲要（包括继续教育、参与和责任等）。各州负责护理院资格认证。目前，共有49个州和哥伦比亚特区使用全国统一的标准考试来确定从业人员的资格。得克萨斯有自己的标准考试。不按照标准认证将可能招致罚款、取消医疗保险和医疗救助报销资格直至取消经营护理院的资格。

    （2）生活辅助设施。居住在这里的老年人不需要专业性强的护理，主要是侧重于日常生活看护服务（custodial care）的长期照料。1997年，全美共有28000家生活辅助设施，收住100多万老年人^[[11]]。美国的生活辅助设施规模大小不一，小的只能住很少的人，大的可以容纳几百人。服务内容一般包括：提供住房（housing）、集体伙食（congregate meals）、24小时紧急监护（24 hour monitoring for emergencies）、监督服药（medication supervision）、日常生活帮助（洗澡、穿衣、陪伴等）以及定期举办文化娱乐活动。大约60％的生活辅助设施和专业护理机构、临终关怀机构建立协约关系，在老年人需要时，由签约的专业护理机构和临终关怀机构提供专业性服务。从管理上来说，美国的生活辅助设施由各州监督管理，不过各州的具体情况各不相同。老年人在生活辅助设施里的费用大部分自理，月人均花费大约为1800美元^[[12]]。

    （3）居家照料服务。在美国，居家服务或者居家服务的发展有很长时间。在早期, 居家服务是作为医院医疗护理和护理院照料服务的替代方式。在传统上，家庭成员为其老年亲属提供照料，这是传统意义上的家庭服务，还不是居家服务。到了19世纪晚期，由于城市地区移民增多，他们的生活条件和医疗卫生条件的恶劣，加上居住拥挤，导致传染病流行。许多卫生组织建立了护理队伍，入户为移民提供包括健康教育、预防、营养以及社会福利干预等服务，其重点对象后来扩大到社会中脆弱群体提供服务。

    居家服务是一种基于社区、为居住在家的人提供照料服务。研究表明，老年人居住在家颐养天年，不仅可以长寿，而且可以减少老年人的依赖感。在美国，居家服务的对象主要是65岁以上老年人，大约1/4的居家服务面向65岁以下人群。居家服务既包括提供长期照料服务，也包括短期照料服务，可以分为专业性服务和非专业性（即家庭成员、朋友、邻里提供的服务）。不过，专业性服务在长期照料服务中占据重要的地位。专业性的居家服务是一种机构服务，其提供主体是居家服务机构^[[13]]。美国32％的专业性居家服务的费用是通过医疗保险解决的。美国大约有7000个居家服务机构。这些机构一般都具有报销医疗报销费用的资格。居家服务的成本效益一般优于传统的机构服务。在美国，一般由各州建立相关的法律，据此负责发放居家服务机构证书，并实行年审制度。各州的居家服务证书管理部门有权调查有关申诉案件，并定期进行资格调查。同时，全国护理联盟（The National League for Nursing）下属的、为消费者服务的独立机构――社区健康鉴定项目（Community Health Accreditation Program）、联合委员会（Joint Commission）、居家照料和临终关怀协会（The Association for Home care and Hospice）等机构也积极参与居家服务的质量监督过程。

专业居家服务工作者(caregiver)一般都是受过训练的健康照料工作者，主要包括注册护士、获得资格的实习护士、个人照料助手（personal aides）、护士助理（nurse assistants）、家务工作者、具备资格的职业理疗师、社会工作者等。所有这些人员都是在顾客的医生的指导下开展工作，并接受居家服务机构的监督。也有少量的居家服务工作者不属于任何居家服务机构，直接和顾客签订服务协议。

目前，75%-80%的老年人是由家庭成员提供非专业的长期照料，其中，54%的照料者是妇女。一项研究表明，由于需要在家里照料年迈的父母，这些子女无法参加工作，其对美国商业造成的总损失大约为114亿美元。据估计，全美每年由家庭成员提供的长期照料服务总费用大约在2500亿美元以上，这个数量大约是全美年健康照料总费用的2倍多，这说明，虽然专业性的长期照料居家服务机构发挥着十分重要的作用，但家庭成员提供的长期照料服务作用则是主要的。

    （4）临终关怀。临终关怀主要为生命垂危者提供照料，一般来说，常用的标准是，入住临终关怀机构者应是存活时间在6个月以下者，他们虽然是疾病缠身，但已经失去医疗价值。1974年，美国建立了第一个临终关怀机构，随后，相应的机构很快发展起来。目前，全美大约有3300个临终关怀机构，每年接受95万人。临终关怀服务的场所包括家庭、医院、护理院、生活辅助设施等，也包括专门的临终关怀服务机构。美国的临终关怀服务强调多学科工作团队，即在医生的指导和护士的协调下开展工作，团队成员包括医生、护士、理疗师、药剂师、牧师、社会工作者、心理专家、家庭健康护理助手、家务工作者以及患者家属。美国的临终关怀特别重视志愿服务，一般鼓励社区成员积极参与。同时，美国临终关怀的哲学是为患者提供照料，而不是看患者是否付得起费用。在服务标准上，一般重视工作者的证书、机构的资格审定和服务质量的鉴定。

    （5）日间照料。美国的日间照料主要提供看护、康复等专业服务，也提供临时替代照料服务（respite care），即临时替代家庭成员看护或者照料其老年父母。美国第一个日间照料服务中心建立于1947年，1960年代逐渐增多。随着长期照料服务的发展，人们越来越重视社区照料，日间照料服务作为机构照料的部分替代逐渐发展起来。目前，据估计，全美约有4000个日间照料服务中心，其中，大多数是非营利机构。大多数日间照料服务中心提供的服务主要有：医疗、精神和护理评估、咨询、体育锻炼、社会服务、工艺制作、日常生活功能康复等。服务费用大多数是老年人自掏腰包。绝大多数日间照料服务中心的运作是按照各州的相关法律进行的，并接受提供资金的社区机构的管理和认证。1999年，康复设施鉴定委员会（the Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities）和全美日间服务协会（the National Adult Day Services Association）联合颁布了日间照料服务标准，对于规范作为长期照料服务体系重要环节的日渐照料服务发挥了重要作用。

     2、美国长期照料服务的内容

    为了适应老年人失能水平、居住格局、接受服务的偏好以及收入和教育水平的差异性，美国长期照料服务的内容上十分复杂。目前主要有：⑴个人照料（personal care assistance）,即个人日常生活照料；⑵健康照料（health care services），即主要侧重非治疗性的健康服务;⑶社会心理服务（psychosocial services），即提供咨询、精神慰藉等;⑷居住服务（housing services），即提供住房；⑸看护服务（custodial care），即24小时生活监护服务；⑹临终关怀（hospice care），即为临终者提供终前照料。也可分为生理照料（physical care）、情感照料（emotional care）、精神照料（spiritual）、社会照料(social care)等。

    3、美国长期照料服务的费用

    在解决长期照料服务费用上，美国有多种选择。例如医疗保险、医疗救助、个人储蓄、家庭资助、健康保险、长期照料保险、反向贷款（reverse mortgage）等。由于医疗保险和医疗救助的条件十分严格，个人储蓄和家庭资助缺乏保障，传统的健康保险一般不包括长期照料，因此，比较可行的还是长期照料保险和反向贷款两种方式。

    （1）长期照料保险（long-term care insurance）。美国的长期照料保险始于20世纪80年代，其基本政策目标按照商业保险机制建立一种筹集长期照料服务费用的制度安排。到1986年，美国的长期照料保险公司只有30家，但此后，发展迅速，是近年来美国健康保险业中发展最快的险种。其中，除了个人缴费者外，团体缴费也是一种重要营销形式（团体缴费费率较低）。长期照料保险将会使个人和社会受益，可以使个人在需要时得到较高质量的长期照料服务，同时可以避免因昂贵的长期照料费用而致贫。

    美国的长期护理保险范围是承保被保险人在特定场所(疾病治疗除外)因接受时间至少超过一年以上的各种个人照料服务而发生的照料费用。长期照料服务保单可独立签发，也可以以终身寿险保单的批单形式签发;可单独承保个人，也可以团体保险形式向团体提供承保。一般对个人投保的要求高于团体投保，通常从年龄、医疗状况和病史等几个方面来对投保人进行体格检查，他们基本上是根据保单上投保人的客观情况及由医院为投保人出具的健康状况证明来决定承保与否。承保期限按照被保险人在投保时的年龄和他们的实际需要分为不同的年龄段。长期照料保险的保费，根据被保险人的特殊需要和财务状况有很多可供选择的方案，实际的费率通常取决于三种因素:投保年龄;津贴给付方式;选择的保险利益和保险条款。长期照料保险津贴的给付包括每日津贴(Daily Benefit)、给付期(Payment Period)、等待期(Waiting Period)以及通货膨胀保护条款、“不丧失现金价值”条款等规定。

    （2）反向贷款。这种办法实际上是通过反向的住房贷款，使住房这种固定资产变现，用于支付长期照料服务费用。其优点是资金量大，可以满足昂贵的长期照料服务费用需要，同时，还可以让老年人继续住在自己家里。既解决了住的问题，又解决了费用的问题。这种方式在美国越来越受到老年人的欢迎。美国政府规定，只有62岁以上拥有自有住房的老年人才可以采用这种方式^[[14]]。

    4、美国的长期照料服务标准及其监管制度

    （1）管理和服务机构。美国卫生部负责联邦长期照料服务事务。各州卫生部门负责长期照料服务机构的资格审查等。美国住房与城市发展部（HUD，U.S. Department of Housing and Urban Development）、农业部（U.S. Department of Agriculture）分别设立了推动长期照料服务的项目，美国老龄署（AOA, U.S. Administration on Aging）和相关的NGO组织有美国退休者协会（AARP，American Association of Retired Persons）、美国健康照料协会（AHCA, American Health Care Association）、美国老龄居家服务协会（AAHSA, American Association of Homes and Services for the Aging）、美国临终关怀协会（HAA, Hospice Association of America）等为老年人提供长期照料的信息咨询和投诉服务。遍布美国社区还有小的服务机构为老年人直接提供相关的服务。总之，美国长期照料服务的管理规范，服务方便。

    （2）长期照料服务对象的报告制度和准入制度。1997年，美国卫生部规定，包括长期照料服务机构在内的所有服务机构建立和实行标准化的报告制度，其相关信息和评估结果用于检测服务质量和老年人的满意度。同时规定，要建立48小时准入的标准化评估制度，包括新入住者的相关信息，并与医疗保险报销系统建立联系，为老年人提供方便。

    （3）资格审查制度。在美国，一般是由州政府相关机构负责包括长期照料在内的服务机构的资格审查。美国政府规定，凡是需要通过医疗保险和医疗救助报销服务费用的机构必须符合州政府的相关规定。如果服务机构需要变更所有人，在此之前的一切服务协议所规定的责任则自动转为新的所有人的责任。

    （4）服务标准。美国卫生部下属的医疗保险和医疗救助中心通过了两个服务标准：一个是传统的服务标准调查；一个是新的质量指标调查（QIS,the quality Indicator Survey）。这一质量指标调查主要是审查服务机构的记录、直接观察等。这一新的服务标准正在试点。

此外，服务机构入住者的评估也是反映服务质量的重要手段。美国法律规定，入住居民和家庭成员在服务机构内部可以建立理事会（Resident and Family councils），以便和工作人员建立正常的沟通机制，提高服务质量。

    （5）服务质量检查信息机构。美国建立了专门的信息机构，即全美长期照料服务检查信息中心（the National Long-Term Care Ombudsman Resource Center）,负责长期照料服务质量检查监督方面的信息与服务。

    四、美国长期照料服务发展存在的问题及发展走向

    从20世纪80年代算起，美国的长期照料服务体系的发展历史只有20多年的历史，存在诸多问题是不可避免的，主要是：需要长期照料服务的老年人群体越来越大，压力也越来越大，成为美国朝野备受关注的重要社会问题；长期照料服务服务质量，特别是专门机构的服务质量有待提高；药物滥用现象十分普遍；长期照料服务成本非常昂贵；非专业性的家庭照料者背负沉重负担；长期照料服务人员缺乏等等。

     美国长期照料服务体系改革的导向主要是：个人意愿原则、人性化原则、成本效益原则、方便性原则。美国政府鼓励各类长期照料服务机构为老年人提供多种选择，方便老年人。在这方面，美国也作了许多探索。如就地颐养（aging-in-place）,即为了避免入住机构带来的生活方式的改变，为老年人提供各种个性化服务，使他们在家里颐养天年；继续照料社区（continuing care retirement and life care communities）,即除了提供住房之外，还提供综合性长期照料服务；高科技居家服务或者没有围墙的医院（high-technology home care: hospitals without walls）,即运用现代科技手段为居住在家的老年人提供各种长期照料服务。

    从发展趋势看，美国长期照料服务体系的发展方向有三个特点：一是多样化，以满足老年人的各种服务需求；而是专业化，即长期照料服务发展越来越成熟，越来越规范；三是居家照料服务将成为主流，这样，老年人可以尽可能不改变生活方式，在自己熟悉的环境里颐养天年。总体来说，美国长期照料服务体系方兴未艾，未来将是一个多变和改革的新阶段。

    五、美国长期照料服务体系建设对中国的启示

    美国的实践表明，长期照料服务体系已经成为应对老龄社会挑战的一个独立的社会保障支柱，美国长期照料服务体系的建设实践对中国的启示是：

    1、老年人的长期照料服务问题和养老、医疗问题同样重要。

    2、老年人的长期照料服务问题需要高度重视和提前应对。

    3、解决老年人的长期照料服务问题需要走制度化和法制化的道路。

    4、建立长期照料服务体系需要结合国情。

    5、建立长期照料服务体系需要有统一的管理机构。

    6、建立长期照料服务体系的核心是服务费用的筹集。

    7、建立长期照料服务体系需要大力发展长期照料服务机构和设施。

    8、建立长期照料服务体系需要建立相应的标准体系和配套制度。

考察组成员：袁新立、孙勇、李宏、张雅芬、吴明、党俊武、李志宏、李冰、黄怡捷、王珑璇