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叶金朝
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如何治疗高交感状态高血压?

(2019-10-20 05:51:35)
标签:

年轻人高血压

高交感状态

美托洛尔

钙通道阻滞剂

健康

分类: 疾病防治
如何治疗高交感状态高血压?
新一代中青年人得到了这个时代所赠予的前所未有的红利,也承受着这个时代所带来的难以想象的压力。然而,对于中青年人而言,“爆棚”的压力并不仅仅危害精神健康,更是带来了实质性的躯体疾患,其中长期精神压力是公认的高血压患病的危险因素。那么,高压力时代下的中青年高血压有何独特的发病机制,管理上又有何特殊之处呢?

高交感状态:心理压力诱发高血压的主要机制

高交感状态是心理压力引起血压升高的主要机制,也是中青年高血压有别于老年高血压的病理生理学改变。
当暴露于反复的急性或慢性压力和环境压力时,交感神经活动频繁增加,可直接通过血管收缩、血管紧张度增加导致血压升高,另外还可激活儿茶酚胺、去甲肾上腺素和肾上腺素的分泌增加,进一步地导致血压持续升高。同时,大量研究表明交感神经的过度兴奋是高血压靶器官损伤的重要原因,是影响长期预后的关键因素。因此,在临床实践中,尤其是中青年高血压患者管理中,应重视交感神经过度激活的问题。

心率是评估交感活性的窗口,是心血管事件的独立预测因素

交感神经过度激活可引起多种主观症状和客观体征变化,包括呼吸增快、脚踝水肿、头痛头晕、瞳孔散大、视物模糊、牙龈增生、发汗障碍及心率增快等,其中心率的变化更易观测和察觉,心率增快视为交感神经活性的“窗口”。
除了作为交感神经评价的客观指标,静息心率还是高血压患者的心血管疾病和致命事件的独立预测因子。一项横断面研究结果显示,与血压正常且静息心率≤80次/分受试者相比, 静息心率>80次/分的高血压患者卒中发生风险最高(OR=5.47,95% CI 3.13-9.56)。
因此,国内外权威指南均强调心率血压双重管理的重要性。

β受体阻滞剂助力血压、心率双达标

在多重因素影响下,目前我国中青年高血压形势不容乐观,患病率逐年升高,而知晓率、治疗率及控制率偏低。而且中青年高血压具有隐匿性、易被忽视及长期预后差等特点。因此,加强中青年高血压管理迫在眉睫。
高交感状态是中青年高血压独特的病理生理学机制,中青年高血压患者常常合并心率增快,因此在中青年高血压患者的治疗中在关注血压达标的同时也需兼顾心率管理,而β受体阻滞剂能够有效抑制交感活性,促进中青年高血压患者的血压心率双重达标,改善中青年高血压患者的长期预后。
一项单中心、双盲、随机、交叉研究的结果显示,美托洛尔缓释片较苯磺酸氨氯地平显著降低清晨、24h、觉醒和睡眠时的率压乘积(心率与收缩压相乘),P值均具有统计学差异。Maphy研究则进一步发现,与利尿剂组相比,美托洛尔组显著降低猝死风险30%,显著减少总死亡风险22%。鉴于这些充分、明确和全面的循证医学证据,国内外指南均一致推荐β受体阻滞剂适用于中青年高血压患者。
需要注意的是,β受体阻滞剂是一类异质性药物,β受体阻滞剂本身之间有差别,同类之间也存在差别,临床应用中应注意合理选择。

一项纳入13个试验的90935例受试者的荟萃分析显示,以美托洛尔为代表的亲脂性β受体阻滞剂较以阿替洛尔为代表的亲水性β受体阻滞剂可显著降低卒中风险37%。此外,即使都是美托洛尔,不同剂型(琥珀酸美托洛尔缓释片和酒石酸美托洛尔片)两者之间也存在显著的差异。
琥珀酸美托洛尔缓释片是多单位微囊系统设计,进入胃内可迅速崩解,微囊释放并广泛分布于消化道中,随后微囊中药物被渗入的消化液溶解,形成饱和溶液,以零级释放,因此服药后血药浓度无明显峰谷,确保24小时平稳释放,即使在目标剂量应用时也能保持良好的β1受体选择性,不易干扰β2受体阻滞,所以能平稳、持续、安全降压。
酒石酸美托洛尔片则是短效制剂,起效快,作用时间相对较短,从而更容易调整剂量,可用于急性期病情不稳定的患者初始应用时,以及剂量的快速滴定。

联合降压大势所趋,C+B优化降压方案

迄今为止,高血压的控制依然是一大世纪难题,《中国心血管病报告2018》显示:我国高血压患病率高达23.2%,而控制率却仅仅为16.8%。因此,对于大多数高血压患者而言,包括中青年高血压患者,国内外指南均表示联合降压可作为初始治疗。
C+B联合,是各指南优先推荐的联合方案之一,其在作用机制及临床疗效上具有明确的互补性,能够减轻彼此的不良反应,同时有利于血压、心率的双重达标。
一方面,CCB可引起反射性交感神经兴奋,导致心率增快、心肌耗氧增加,而β受体阻滞剂抑制交感激活抵消这一不良反应。
另一方面,β受体阻滞剂可收缩外周血管,而CCB恰能扩张外周血管。因此C+B能够有效减轻彼此的不良反应。HOT-China研究是在53040例中国高血压病患者中进行的HOT研究治疗方案(美托洛尔联合非洛地平)的短期临床观察试验,结果发现C+B在显著降低高血压患者血压水平的同时,还可显著降低高血压患者心率达7%。

总 结:心率增快标志交感神经过度激活,与心血管疾病发生显著相关,国内外权威指南均强调高血压患者降压的同时应管理心率。我国中青年高血压已占高血压总人群的71%,且治疗和控制现状差,常伴心率增快,心血管风险更高。权威指南一致推荐,β受体阻滞剂优先用于中青年、交感神经过度激活/心率增快的高血压患者。此外,多项研究证实,β受体阻滞剂联合CCB治疗,显著改善患者血压达标率、降低心率,是为优化联合治疗方案之一,

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