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洪文旭:新冠肺炎的治疗方药解析(上)

(2020-03-08 07:02:28)
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新冠肺炎

治疗方药

解析

中医

                       洪文旭:新冠肺炎的治疗方药解析(上)
            洪文旭:新冠肺炎的治疗方药解析(上)

        这次在抗击新冠肺炎疫情中,国家中医药管理局1月底在河北、山西、黑龙江、陕西四省开展“清肺排毒汤”救治确诊患者临床观察。结果显示,该方对214例患者临床救治有效率在90%以上,并由国家卫生健康委和国家中医药管理局联合推荐。截至目前数据显示,全国中医药参与救治的新冠肺炎确诊病例已经超过6万例,专家组对武汉102例临床病例对照研究,结果表明,中西医结合治疗轻症确诊患者,临床症状消失缩短2天,体温恢复正常时间缩短1.7天,平均住院天数缩短2.2天,CT影像好转率提高22%,临床治愈率提高33%。
对于中药治疗的疗效,通过前一阶段治疗效果和后一阶段中药介入后的治疗效果比较,发现中药的参与,中西医结合治疗确实起到比较好的作用。对于轻症病人,用中药以后迅速改善了发热症状或减轻了咳嗽症状,使其病情不再往重症发展,对于病人抗病有非常大的助力。对于重症期使用中医药不但可以改善这些症状,对和呼吸相关的指标,比如血氧饱和度等也有一定改善,这就阻断了病情继续向危重症发展的过程,降低了危重症的发病率,同时也就等于降低了病死率。
       全国中医药防治新冠肺炎诊疗方案较多,不同地域的诊疗方案具有一定的个性,但总体上遵循国家方案,在病程分期、证候分型、治则治法和处方用药方面具有共性特征。最新研究通过检索共获得 26个中医药防治新冠肺炎诊疗方案(1个国家方案,25个地方方案),其中 16个包括预防和治疗两个方面,7个仅为治疗方案,3个为预防方案。现将2月19日国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》的中医治疗(3月5日第七版方药内容相同)部分,从方剂、药物两方面予以解析,仅供同道临床参考。

       方剂解析
       新版方案虽将中医治疗分为医学观察期和临床治疗期(确诊病例)两大类,参照西医分期将临床治疗期调整为轻型、普通型、重型、危重型,保留恢复期,共计3期4型。根据方案推荐处方和应用药物可以看出,紧紧围绕病因病机,以清肺平喘,散寒除湿为总的治疗原则,实践证明用此方案指导临床,已经取得显著疗效。
       临床治疗期
      清肺排毒汤 为本方案特别推荐的通用方,适用于治疗轻型、普通型、重型,以及危重型的救治。基础方剂:麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。
       全方共有21味药,通过配伍分析,本方由《伤寒杂病论》中麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤四个经方化裁而成,具有解表宣肺,排毒平喘功效,再加陈皮、山药、枳实、藿香等,以健脾理气,芳香化湿。现将四个经方从组成、功效、主治予以论述:
        麻杏石甘汤由麻黄、炙甘草、杏仁、生石膏组成;功效发散表邪,清肺平喘;主治外感风邪,邪热壅肺证。身热不解,咳逆气急,鼻煽,口渴,有汗或无汗,舌苔薄白或黄,脉滑而数者。五苓散由桂枝、泽泻、猪苓、白术、茯苓组成;功效利水渗湿,温阳化气;主治膀胱化气不利,水湿内聚引起的小便不利,水肿腹胀,呕逆泄泻,渴不思饮。小柴胡汤由柴胡、黄芩、姜半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣组成;功效和解少阳,调畅气机;主治伤寒少阳证,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩;妇人伤寒,热入血室;疟疾、黄疸与内伤杂病。射干麻黄汤由射干、麻黄、细辛、生姜、半夏、紫菀、冬花、五味子,大枣组成;功效温肺化饮,止咳平喘;主治痰饮郁结,气逆喘咳证,症见咳而上气,喉中有水鸡声,或胸膈满闷,或吐痰涎,苔白或腻,脉弦紧或沉紧。
        本方通过10省临床观察病例1100多例,总有效率达90%以上,说明整体辨证思路正确,病因病机分析精准,体现了经方效如桴鼓的特点。
        轻型  (1)寒湿郁肺证:症见发热,乏力,周身酸痛,咳嗽,咯痰,胸紧憋气,纳呆,恶心,呕吐,大便粘腻不爽,舌质淡胖齿痕或淡红,苔白厚腐膩或白腻,脉濡或滑。处方:生麻黄6g、生石衛15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、茯苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。
       本方由麻杏石甘汤、藿香正气散化裁,加羌活、葶苈子、贯众、地龙、徐长卿、佩兰、苍术、焦三仙、焦槟榔、煨草果、生姜等,具有清肺平喘,温化寒湿功效。藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》,由藿香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、苦桔梗、炙甘草组成,功效解表化湿,理气和中;主治外感风寒,内伤湿滞,发热恶寒,头痛,胸膈满闷,脘腹疼痛,恶心呕吐,肠鸣泄泻,舌苔白腻等。
       (2)湿热蕴肺证:症见低热或不发热,微恶寒,乏力,头身困重,肌肉酸痛,干咳痰少,咽痛,口干不欲多饮,或伴胸闷脘痞,汗出不畅,呕恶纳呆,便溏或粘滞不爽,舌淡红,苔白厚膩或薄黄,脉滑数或濡。处方:槟榔10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g(后下)、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g。
        本方以明代吴又可《温疫论》所创的达原散为主,加柴胡、赤芍、连翘、青蒿、苍术、大青叶等,具有清热解表,健脾化湿功效。达原散由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草组成。功效开达膜原,辟秽化浊;主治瘟疫或疟疾邪伏膜原,憎寒壮热,每日一至三发,或一日一次,发无定时,胸闷呕恶,头痛烦躁,脉弦数,舌边深红,舌苔垢腻,或苔白厚如积粉。
       普通型 (1)湿毒郁肺证:症见发热,咳嗽痰少,或有黄痰,憋闷气促,腹胀,便秘不畅,舌质暗红,舌体胖,苔黄腻或黄燥,脉滑数或弦滑。处方:生麻黄6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生意苡仁30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。
       本方以麻杏石甘汤、神术散加减,加生薏苡仁、青蒿、虎杖、马鞭草、干芦根、葶苈子、化橘红等,具有清肺平喘,解毒化湿功效。神术散出自《医学心悟》,由苍术、陈皮、厚朴、炙甘草、藿香、砂仁组成;功效发汗解表,化蚀辟秽;主治时行不正之气,发热头痛,伤食停饮,胸满腹痛,呕吐泻利。本方
      (2)寒湿阻肺证:症见低热,身热不扬,或未热,干咳,少痰,倦息乏カ,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏,舌质淡或淡红,苔白或白腻,脉濡。处方:苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟椰10g。
        本方以平胃散为主,加藿香、生麻黄、羌活、草果、槟榔等,具有芳香化湿,温中散寒功效。平胃散出自《太平惠民和剂局方》,由苍术、厚朴、陈皮、甘草生姜、大枣组成;功效燥湿运脾,行气和胃;主治脾土不运,湿浊困中,胸腹胀满,口淡不渴,不思饮食,或有恶心呕吐,大便溏泻,困倦嗜睡,舌不红,苔厚腻。
       重型 (1)疫毒闭肺证:症见发热面红,咳嗽,痰黄粘少,或痰中带血,喘憋气促,疲乏倦怠,口干苦粘,恶心不食,大便不畅,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。处方:生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。
        本方以宣白承气汤、藿朴夏苓汤化裁,加生黄芪、赤芍、苍术、草果、葶苈子等,具有清肺解毒,平喘利湿功效。宣白承气汤出自《温病条辨》,由生石膏、生大黄、杏仁、瓜蒌皮组成;功效清肺定喘,泻热通便;主治阳明温病,下之不通,喘促不宁,痰涎壅滞,大便闭结,脉右寸实大,证属肺气不降者。藿朴夏苓汤出自《医原》,由藿香、川朴、姜半夏、赤苓、杏仁、生苡仁、白蔻仁、猪苓、淡香鼓、泽泻、通草组成;功效宣通气机,解表化湿;主治湿温初起,身热恶寒,肢体困倦,胸闷口腻,舌苔薄白,脉濡缓。本方
       (2)气营两燔证:症见大热烦渴,喘憋气促,谵语神昏,视物错瞀,或发斑疹,或吐血、衄血,或四肢抽搐,舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。处方:生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。
       本方以清瘟败毒饮化裁,加竹叶、葶苈子等,具有清热凉血,平喘利水功效。清瘟败毒饮出自《疫疹一得》,由生石膏、小生地、乌犀角、生栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、甘草、丹皮、黄连组成;功效气血两清,清热解毒;主治温疫热毒,大热渴饮,头痛如劈,干呕狂躁,谵语神昏,视物错瞀,或发斑疹,或吐血、衄血,四肢或抽搐,舌绛唇焦,脉沉细而数,或浮大而数。
       危重型  内闭外脱证:症见呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。处方:人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g,送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
       本方以参附汤为主,加山茱萸,具有回阳益气,收敛救逆功效。参附汤出自《重订严氏济生方》,由人参、附子、生姜组成;功效回阳,益气,救脱。主治阳气暴脱证,四肢厥逆,冷汗淋漓,呼吸微弱,脉微欲绝。张锡纯认为:“山茱萸,大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱。收涩之中兼具条畅之性,故又通利九窍,流通血脉,治肝虚自汗,肝虚胁疼腰疼,肝虚内风萌动,且敛正气而不敛邪气,与其他酸敛之药不同……”
       恢复期 
      (1)肺脾气虛证:症见气短,倦怠乏力,纳差呕恶,痞满,大便无力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻。处方:法半夏9g、陈皮10g、党参158、炙黄芪30g、炒白术10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。
       本方六君子汤、神术散化裁,加炙黄芪,具有健脾燥湿,解表化痰功效。六君子汤出自《医学正传》,由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏组成;功效益气健脾,燥湿化痰;主治脾胃气虚兼痰湿证,食少便溏,胸脘痞闷,呕逆等。神术散出自《医学心悟》,由苍术、陈皮、厚朴、炙甘草、藿香、砂仁组成;功效发汗解表,化蚀辟秽;主治时行不正之气,发热头痛,伤食停饮,胸满腹痛,呕吐泻利。
       (2)气阴两虚证:症见乏力,气短,口干,口渴,心悸,汗多,纳差,低热或不热,干咳少痰,舌干少津,脉细或虚无力。处方:南北沙参各10g、麦冬15g、西洋参6g,五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根15g、丹参15g、生甘草6g。
       本方以沙参麦冬汤、竹叶石膏汤化裁,加西洋参、五味子、芦根、丹参等,具有益气养阴,生津活血功效。沙参麦冬汤出自《温病条辨》,由北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、生甘草组成;功效清养肺胃,生津润燥;主治燥伤肺胃,津液亏损而见口渴咽干、或干咳少痰,舌红少苔,脉细数者。竹叶石膏汤出自《伤寒论》,由竹叶、石膏、半夏、麦门冬、人参、炙甘草、粳米组成;功效清热生津,益气和胃;主治身热多汗,气逆欲呕,烦渴喜饮,舌红少津,脉虚数。

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