百姓就医系列专题报道

“外行”看病找门道——
很多东西不该切  很多病症可自愈
●本报特约记者  卫一鸣

胆囊切除  三思而行
      胆囊摘除术目前在医院早已司空见惯。由于生活质量提高和检查技术的进步，发现患胆囊结石和胆囊息肉的病人越来越多，仅胆囊结石的发病率就在10%左右，有的地区还更高。按此比例，目前我国发病人数已近1.3亿。
      现阶段，治疗胆囊结石等胆囊良性疾病的方法仍以胆囊切除为主要手段。近百年前开始的胆囊切除术，为许多患者解除了病痛，其功不可没。但患者一定要记住，轻易摘除胆囊，不但浪费钱财，还会给自己的健康带来不利影响。
      下面，我们带您来认识一下真正的胆囊疾病，从中您会知道哪种胆囊疾病该采取手术切除。
      传统观点认为：1.胆囊是结石产生的温床。2.胆囊是可有可无的器官。3.有过结石息肉或炎症的胆囊有癌变的可能。4.保胆手术的复发率过高，是一种应被放弃的手术。5.凡是切口小就是微创、凡是用腹腔镜做的都是微创手术、腹腔镜胆囊切除已经成为治疗胆囊结石和息肉的“金标准”。
      现代研究发现：首先，只要有胆汁的地方都有产生结石的可能。胆囊切除后胆总管还可以产生结石，这证明胆囊不是结石产生的唯一温床，更不是“胆囊一切就万事大吉”。第二，胆囊不是可有可无的器官。现代医学发现,胆囊在消化、代谢、免疫等方面的重要功能，必要时还是修复胆道缺损最理想的自体材料。所以，胆囊切除对人体产生很多不良影响，如疾病、亚健康等，都是最好的证明。第三，有过结石息肉或炎症的胆囊癌变概率很低，预防性切除的做法，已证明不可取。第四，保胆手术的复发率过高指的是旧的保胆手术。现在的情况已经发生了质的变化，由于内镜技术不断进步，降血脂、降胆固醇药物取得重要进展，外科在取石后，通过改善胆汁引流，增强胆囊动力等手段，使取石后5年复发率已从以往37%~45%降低到了2%~4%。第五，腹腔镜胆囊切除开展20多年来,并未根本改变百年开腹胆囊切除所产生的生理影响和并发症发生率,相反有的严重并发症的发生率还更高。
      专家明确指出：在临床上，部分医生对手术的适应症没有严格地把握，也没有建立牢固的外科微创化的观念，滥用胆囊切除术，不仅让患者增加了经济负担，而且给患者留下诸多后遗症。在降血脂、降胆固醇药物取得重要进展的今天，对已经形成的结石，特别是对较大的结石，药物及其他方法效果较差，而那些胆囊功能还很好的患者，采用保胆取石取息肉手术就成了最科学的选择。在目前条件下，对胆囊良性疾病，不分功能好坏一律切除的做法已经不合时宜。愿广大医生和患者在考虑胆囊切除之前，要三思而行。
     生活中，胆囊疾病的患者很多，但一刀切除的简单做法并不可取。因此，就要求医生在诊疗活动中，在保证质量的前提下，做到“能少不多、能省不费、能保不切、能修不毁”的施治方法，用科学的思维、先进的理念、高超的技术，在解除患者病痛、减轻不良反应的同时，最大限度地减少社会资源的浪费，因为这是每位医务人员努力的方向。

孩子的扁桃体不可轻易摘
      有些孩子经常患咽炎，有时扁桃体也发炎，一年反复发炎几次。这时，一些医生就会动员家长为孩子做摘除扁桃体手术，并告诉家长：“扁桃体可有可无，没有多少生理意义，只会导致扁桃体发炎，增添痛苦。”事实真的像这些医生说的那样吗？医学专家指出，任意扩大扁桃体摘除术的适应症只能是花钱买罪受，这属过度医疗。
      扁桃体是咽部最大的淋巴组织。在儿童时期，它是个活跃的免疫器官，含有各个发育阶段的淋巴细胞，如T细胞、B细胞、吞噬细胞等。所以，它既具有体液免疫作用，能产生各种免疫球蛋白，也有一定的细胞免疫作用。扁桃体产生的免疫球蛋白IgA免疫力很强，可抑制细菌对呼吸道黏膜的粘附，并可抑制细菌的生长和扩散，对病毒也有中和与抑制作用。IgA还可通过补体活化，增强吞噬细胞的功能。这一切，在孩子2～5岁时表现最为活跃。因此，从免疫的观点来看，由于扁桃体对身体有免疫作用，所以不应随便将其摘除。儿童扁桃体肥大是正常的生理现象，只要未影响呼吸和吞咽，没有产生较重的临床表现，是不应该摘除的。因为切除后可能会影响局部的免疫反应，降低身体抗感染的能力。
      医疗专家指出，只有遇到下述情况才有必要切除孩子的扁桃体：频繁发作的扁桃体炎或者扁桃体病变全面影响儿童健康或使儿童中断学业，以及影响听力或呼吸。具体适应症指的是，扁桃体炎一年发作4次或4次以上；扁桃体炎两年内每年发作3次或3次以上；扁桃体肿大引起的上呼吸道阻塞，造成严重打鼾、吞咽不畅、发音不清等；有过1次或1次以上扁桃体脓肿；扁桃体引起了全身疾病，成为病灶性扁桃体；扁桃体反复发炎引起鼻炎、中耳炎、气管炎等反复发作或久治不愈。如果扁桃体炎反复发作，妨碍呼吸和吞咽，引起风湿及肾炎等疾病时，也应及时切除。
      一般儿童扁桃体切除术应在4岁以后进行，而且要等炎症消退后2～3周切除比较适宜。但若发炎过于频繁，不能久等，可考虑在发炎消退后数天施行手术。

儿童急性血小板减少性紫癜大多可自愈
      儿童急性血小板减少性紫癜是血液科的常见病，因其起病突然，皮肤出血点、瘀斑、鼻腔出血、牙龈渗血等出血表现突出，一般家长都很恐慌、着急。面对急切为孩子求治的家长，有些医生便将大剂量的糖皮质激素、大剂量静脉丙种球蛋白、环孢菌素A，甚至长春新碱、环磷酰胺等都给病人用上。这些药物的价格都不低，而且有些药的不良反应很大，过度应用只能适得其反。
      医学专家指出，机体面对外界某些因素的打击，出现免疫功能一时的紊乱，是机体应激反应的结果。大宗病例观察表明，儿童急性血小板减少性紫癜初起病时给与适当的对症处理，严密观察，4～12周80％的儿童能自愈，也就是说机体自身或在药物的适当干预下，经过一定的时间，能够由应激状态恢复正常。大剂量的糖皮质激素、大剂量静脉丙种球蛋白的应用能使血小板破坏减少，血小板迅速提升，但这并不是机体免疫功能恢复正常的结果，而是机体整个免疫系统被抑制的结果。当这些药的药理作用时间结束后，机体的免疫功能并未恢复正常，仍然破坏自身血小板，血小板还会降下来。环孢菌素A、长春新碱、环磷酰胺等免疫抑制剂的作用也大致如此。糖皮质激素、大剂量静脉丙种球蛋白、环孢菌素A、长春新碱、环磷酰胺等免疫抑制剂，或抑制B淋巴细胞，或抑制网状内皮细胞功能，或抑制T细胞功能，大剂量的、长疗程的应用于免疫系统及其他器官功能尚未发育成熟的儿童身上，其产生的远期影响是很难预料的。近几年临床观察发现，现在儿童急性血小板减少性紫癜转为慢性的较前增多。这意味着，其中大部分慢性血小板减少性紫癜患儿将长期生活在血小板减少引起的痛苦之中，由急性转为慢性血小板减少性紫癜的原因不能说与当初的过度治疗无关系。
      人体的免疫系统是非常复杂的，就目前医学水平来说，尚不能做到完全了解。例如，细胞免疫与体液免疫的关系、免疫细胞亚群之间的关系、机体如何调节各种免疫功能、各免疫细胞亚群之间的平衡，我们都不是很清楚。更何况儿童的免疫系统的发育尚未完全成熟，免疫功能还在完善阶段。显然，在这样一个阶段，给予强烈的或长期的免疫抑制治疗是不合适的，虽然抑制了异常的免疫，但对正常免疫的抑制也是不容忽视的。机体在免疫抑制下去协调细胞免疫与体液免疫、免疫细胞亚群之间的关系，并达到正常的平衡状态，是很难想象的。对儿童急性血小板减少性紫癜大剂量或长疗程的免疫抑制治疗应慎之又慎，对待这样一个大部分能自愈的疾病，千万不要治疗过度。