血糖水平是人体对应激状态的正常反应，血糖水平升高幅度在一定程度上代表应激的强度。无论是糖代谢正常者还是2型糖尿病（T2DM）患者，在发生急性病时受应激激素（糖皮质激素、肾上腺素等）作用，肝糖输出增加，肌肉等外周组织对葡萄糖的利用减少，血糖水平可进一步大幅度增高，继而引发电解质丢失、氧化应激、心肌损伤、血液高凝、炎症反应等一系列病理过程，加重病情，形成恶性循环。因此，医学界迫切想了解不同人群，特别是危重人群如急性心肌梗死（AMI）和重症监护病房（ICU）患者血糖水平与死亡率关系；糖尿病患者和非糖尿病患者血糖水平与死亡率关系；强化胰岛素血糖控制，使患者血糖达到或接近正常范围，是否可能使患者的死亡率降低，从而改善患者预后。

1 一般人群

    为探讨一般人群血糖水平与死亡率的相关性，Saydah等^[1]将参加第Ⅲ次国家健康和营养调查（NHNES Ⅲ）的>20岁美国成年人完整资料进行分析。结果发现，在一般人群中，血糖水平越高，全因死亡率、心力衰竭和癌症病死率越高。校正潜在危险因素后，与糖化血红蛋白（HbA_1c）<6%成年人相比，HbA_1c≥8%者的全因死亡率的相对危险（HR）是2.59。在已确诊的T2DM患者中，与HbA_1c<6%成年人相比，HbA_1c≥8%者的全因死亡率的HR是1.68，心脏病死亡率HR是2.48。

NIPPON DATA 80研究^[2]选择能代表日本人群的队列，探讨随机血糖水平与死亡率关系。入选9 444例日本成年人，随访17.3年。结果显示，甚至随机血糖在正常范围内，血糖每增加1mmol/L、心血管疾病（CVD）死亡率增加12%（HR=1.12）。血糖升高者（>7.7mmol/L）冠心病、CVD和全因死亡率的HR分别为12.0、4.9和3.5。

    上述证据提示，在美国一般人群中，有无糖尿病的成年人血糖水平与死亡率相关。且血糖水平越高、死亡率越高。同样，亚洲的日本一般人群，甚至随机血糖在正常范围内，血糖水平的升高伴随死亡率的增加。

    目前心内科住院患者中约70%为T2DM患者，而80%的T2DM患者死于CVD。早期的DCCT和UKPDS及其后续试验研究，将T2DM患者较高的死亡率归因于血糖控制没有达标。降压和调脂的临床试验表明，血压和血脂水平控制得越严格，对降低患者死亡率的益处越大。这使人自然联想到采用“强化血糖控制”的方法使HbA_1c达到或接近6.5%或6.0%水平，从而使死亡率降低。

    ACCORD试验^[3]探讨强化治疗使HbA1c达到正常水平是否可能减少心血管事件或是否增加风险。随访3.5年后发现，强化治疗组（HbA1c低于6.0%）死亡率增高了22%（P=0.04）而被迫停止，而且心血管死亡率也显著性增大。亚组分析发现，对>65岁、既往有CVD和基线HbA1c >8.0%的患者，强化降糖后会增大全因死亡率。同时发现，强化降糖治疗使既往无CVD和基线HbA1c≤8.0的患者主要终点事件（心脑血管事件）发生率显著性减少。ADVANCE研究^[4]以格列齐特辅以其它药物强化降糖，平均随访5年后发现，可以使HbA1c控制到平均6.5%；强化治疗组不能降低患者的死亡率，能减少微血管事件发生,延缓糖尿病肾病进展；强化降糖治疗不能减少大血管事件（心脑血管事件）发生。VADT研究 ^[5]随访6年的结果显示，治疗结束时标准治疗组和强化治疗组主要心血管事件无统计学差异，其中心肌梗死、心力衰竭、冠状动脉血运重建、手术和心血管死亡的发生在两组间亦无显著差异，总死亡率相近，但强化治疗组低血糖事件显著多于标准治疗组（强化治疗组21%，标准治疗组10%）。