【摘要】  目的  为了有效地控制血糖并使之长期达标，防止DM急性并发症发生、降低DM慢性并发症的风险。方法  按照理想体重固定每天的饮食数量；根据患者个体化特点，固定每天的体力活动量；根据患者的“病理状态”和实验室检测结果，固定降糖药物的品种和数量。 结果  ①NIDDM患者的饮食以达到和维持理想体重作为患者每天总能量供给的固定值。根据NIDDM患者维持理想体重每天供给总能量计算表（见表1）来确定患者每天的总能量。每天总能量的来源分配为：碳水化合物的供能应占55%--65%；脂肪的供能应占20%--30%；蛋白质的供能应小于15%。每天应食用肉、禽、鱼、蛋的蛋白质类食品数量 = 肉、禽、鱼、蛋类食品的一个交换份×{每天应供给的总能量×15%÷一个食品交换份可提供的能量}；每天必须食用新鲜蔬菜500克以上，食用油脂30克以下，豆类40克，水果300克，牛奶250克；谷物和薯类是患者的辅助食品，在保证蛋白质、脂肪、维生素和无机盐营养的基础上，用来补足每天固定总能量的剩余数值；要限制饮酒，以防止患者出现低血糖，甚至导致低血糖昏迷。宜安排少食多餐，固定为三次正餐和三次加餐，以控制餐后（峰值）血糖。②固定每天的体力活动是指运动锻炼活动，凡是“空腹血糖在7.8mmol/L以下无明显并发症” 的患者，均应每天进行运动锻炼活动。以增加胰岛素的敏感性，减少控制血糖药物的用量。运动项目为：快走、慢跑、太极拳、游泳、骑自行车等；运动强度为中等强度=（220 - 年龄）×0.6（即运动时每分钟心率达到的水平）；每天运动持续的时间，不少于20分钟。③根据NIDDM患者的“不同病理状态”进行药物的选择。“胰岛素抵抗受体缺陷状态”适宜选用胰岛素增敏剂；“胰岛素抵抗受体后缺陷状态”适宜选用促胰岛素分泌剂；“胰岛β细胞损害状态”适宜选用胰岛素及其类似物 + 胰岛素增敏剂。④根据实验室检测结果来固定降糖药物的剂量。“空腹血糖和非空腹血糖”达标，可作为应用“胰岛素增敏剂”固定剂量的标准；“非空腹血糖”达标，可作为应用“α-葡萄糖苷酶抑制剂”固定剂量的标准；“胰岛素释放试验”正常，可作为应用“促胰岛素分泌剂、短效胰岛素和胰岛素类似物以及使用胰岛素泵调整追加胰岛素（Bolus值）”固定剂量的标准；“空腹胰岛素”正常，可作为应用“中、长效胰岛素和胰岛素类似物以及使用胰岛素泵调整基础胰岛素（BR值）” 固定剂量的标准。“空腹胰岛素和胰岛素释放试验” 正常，可作为应用“混合胰岛素或预混胰岛素” 固定剂量的标准。结论  饮食+运动+药物是公认的治疗NIDDM的方法，如在“固定饮食量、体力活动量、药物品种和剂量”的基础上检测血糖能够达标，那么保持检测时段的饮食、体力活动和药物的固定量，就能长期控制血糖达标。饮食、体力活动、药物三者之间，如改变其中任何一个变量，血糖都将会随之改变。

    【关键词】糖尿病，不同病理状态，长期血糖达标，饮食治疗，药物治疗

 

    Ⅱ型糖尿病，亦称“成年型糖尿病”，属于非胰岛素依赖性糖尿病（non-insulin-dependent diabetes mellitus,NIDDM）。NIDDM是由于胰岛素抵抗和相对性胰岛素分泌不足引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。NIDDM约占糖尿病（diabetes mellitus,DM）患者的90%以上。血糖长期控制不佳的患者，并发症发病率可高达96.15%，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或早亡。控制血糖并使之达标，是治疗NIDDM和防止急性并发症发生、减低慢性并发症风险的关键措施。中国糖尿病防治指南规定NIDDM的达标血糖为：“空腹血糖4.4—6.1mmol/L；非空腹血糖4.4—8.0mmol/L；糖化血红蛋白小于6.5%”。饮食+运动+药物是公认的治疗NIDDM的方法，如在“三固定”即“固定饮食量、体力活动量、药物品种和剂量”的基础上检测血糖能够达标，那么保持检测时段的饮食、体力活动和药物的固定量，就能长期控制血糖达标。饮食、体力活动、药物三者之间，如改变其中任何一个变量，血糖都将会随之改变。

    实验室检测是控制DM血糖长期达标的重要手段，检测结果可用来确定的血糖控制方法，可反映血糖控制的效果，还可用来指导对血糖控制方法及用药的调整。NIDDM患者的实验室检测主要包括：“血糖测定、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素和C-肽测定、糖化蛋白测定”。

    一般是指至少8小时不摄入热量食物后的静脉血血浆葡萄糖的含量，即“空腹血糖（fasting plasma ghucse,FPG）”的测定。参考范围：酶法3.9—6.1 mmol/L；邻甲苯胺法3.9—6.4 mmol/L。在血糖控制方案调整期间应10天测定一次直至血糖达标；血糖达标后应每月测定一次，以观察血糖控制的效果或调整控制方案。

    一般是指世界卫生组织推荐的，在测定空腹血糖的基础上，用300毫升水溶解无水葡萄糖75克，在5分钟内喝完，从喝第一口开始计时，分别测定0.5、1、2、3小时的静脉血血浆葡萄糖。参考范围：0.5—1小时7.8—11.0 mmol/L；2小时小于7.8 mmol/L。结合FPG用以诊断DM或DM控制水平的相关状态，结合胰岛素和C-肽测定用以确定和调整血糖控制方案。

    测定值以“免疫反应性胰岛素（IRI）”来表示。包括“空腹胰岛素，参考范围在10—20mU/L”和“胰岛素释放试验（在OGTT的同时测定），参考范围为1小时达高峰，在50—200mU/L，2小时开始下降，3小时后降至空腹水平”。结合空腹血糖和糖耐量试验可用以判断Ⅱ型糖尿病的病理状态；确定是否应用胰岛素和调整胰岛素的应用剂量；还可用以确定是否应用胰岛素或调整促胰岛素分泌剂应用的时间。

1.4        C-肽（C-peptide）测定 

    C-肽是胰岛素原在蛋白水解酶作用下转变为胰岛素的过程中裂解出来的肽类，是由31个氨基酸残基组成，与胰岛素等克分子浓度从胰岛β细胞释放入血，在血浆中与胰岛素的浓度变化曲线基本平行。C-肽与胰岛素之间无免疫交叉性，且不象测定胰岛素那样受血中外源性胰岛素及胰岛素抵抗因素的干扰，故测定C-肽能更准确的反映胰岛β细胞的合成和分泌功能。C-肽测定多用放射免疫（RIA）法，与胰岛素释放试验同时进行。参考范围：空腹0.3—0.6nmol/L; 1小时达高峰（为空腹值的5—6倍），2小时开始下降，3小时后降至空腹水平。

1.5        糖化蛋白（glycated protein）测定 

    包括“糖化血红蛋白和糖化血浆蛋白”测定。主要用于评估血糖控制的效果。

    成人血红蛋白（Hb）中97%的是HbA，HbA经色谱分离出HbA₀和HbA₁, HbA₁占总Hb 的7% ，HbA₁又分离出 HbA_1a 、HbA_1b 、HbA_1c等亚组。HbA₀和HbA₁统称为GHb。HbA_1c由葡萄糖与HbA的ß链缬氨酸残基缩合而成，约占HbA₁80%；它的半寿期为35天，与氧的亲和力强，易导致（晶状体、视网膜、肾、周围神经和血管等）组织缺氧，引起糖尿病并发症。糖化血红蛋白的形成是不可逆的，其浓度与红细胞的寿命和该时期内血糖的平均浓度有关，不受每天血糖波动的影响，也不受运动和食物的影响。测定糖化血红蛋白可反映检测前1--2个月内平均血糖浓度，是评价DM较长期控制水平的可靠指标。糖化血红蛋白参考范围按其占总血红蛋白的百分比计算：电泳法5.6%--5.7%；微柱法4.1%--6.8%；比色法1.41±0.11 mmol/L。

    糖化血浆蛋白是由葡萄糖通过非酶促糖基化反应与清蛋白、膜蛋白、晶状体等血浆蛋白结合形成的胺酮，又称为“果糖胺”。糖化血浆蛋白的浓度与血浆蛋白的寿命和该时期内血糖的平均浓度有关，不受近期血糖波动的影响。测定糖化血浆蛋白可反映检测前1--2周内平均血糖浓度，是评价DM近期控制水平的可靠指标。糖化血浆蛋白参考范围:分光光度法2.1--2.8 mmol/L。

 

体力活动水平	轻体力活动          中等体力活动          重体力活动
每天总能量（千卡）	30×理想体重（公斤） 35×理想体重（公斤）  40×理想体重（公斤）

 

 

能量（千卡）	食品种类	食品交换份（克）	蛋白质（克）	脂肪（克）	碳水化合物（克）
90	油脂、硬果类	10	-	10	-
90	谷物、薯类	25	2	-	20
90	豆类	25	9	5	4
90	肉、鱼、蛋类	50	9	6	-
90	奶类 、	160	4	5	7
90	水果类	200	1	-	21
90	蔬菜类	500	4	-	17
90	酒类（以乙醇计）	13	-	-	-