2型糖尿病与心血管疾病的危险因素,如肥胖、胰岛素抵抗(IR)、高血糖、异常脂蛋白血症和高血压等经常群集在一起,而且其中任一因素的存在都会增加心血管疾病的风险,因此确立整体心脏代谢危险(CMR)的概念是非常重要的(见图1)。在临床中,CMR增高的患者普遍存在脂蛋白异常,包括甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低以及小而密低密度脂蛋白胆固醇(LDL)颗粒增多等。近日,针对CMR相关问题,美国糖尿病学会(ADA)与美国心脏病学会基金会(ACCF)联合发布了专家共识。    

    问题1 脂蛋白如何影响心血管疾病? 
    LDL在粥样硬化中的重要角色 当前概念提示,血浆LDL水平升高可增加LDL向内膜的转运,并使其黏附于蛋白聚糖,从而大大拖延了停留时间。这使得LDL对氧化、酶的修饰、非酶糖化、聚集以及免疫复合物形成等一系列变化的敏感性增强,最终导致巨噬细胞摄取增强,泡沫细胞形成,启动导致动脉粥样硬化病变进展的级联反应。
    其他脂蛋白在动脉粥样硬化中的角色 IR患者脂蛋白异常的特征是极低密度脂蛋白(VLDL)升高,HDL-C降低,所有脂蛋白颗粒的分布发生改变。较大的VLDL常不能穿过内皮,进入血管壁。而较小的VLDL及其代谢产物中密度脂蛋白(IDL)则能够进入内皮下间隙并促进动脉粥样硬化形成。
    HDL的抗动脉粥样硬化作用,一方面得益于其促进胆固醇从血管壁细胞进入肝脏处理的逆转运过程;另一方面也因其具有抗炎特性,可以保护LDL不被氧化。
    小而密LDL颗粒可增加内皮通透性,使之更易被氧化和糖基化,也更易与血管壁的蛋白聚糖结合,进一步促进动脉粥样硬化的发展。

    问题2 临床上有哪些重要的脂蛋白参数? 
    LDL-C:LDL-C升高是心血管疾病的主要预测因子。但LDL颗粒的胆固醇含量因人而异,并受IR、高血糖等代谢异常的影响。
    LDL颗粒数:应用核磁共振(NMR)测量的LDL颗粒数可能会更准确地识别风险,在此基础上测量LDL颗粒大小是否具额外价值尚不确定。
    脂蛋白a:尽管对于脂蛋白a浓度升高的患者可能应对其他脂蛋白参数采取强化控制,但常规监测该指标的临床意义尚不明确。
    Non-HDL-C:非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)可反映脂蛋白颗粒中致动脉粥样硬化的胆固醇含量。
    HDL-C:无论是否患有糖尿病,HDL-C均是心血管事件强有力的负性预测因子。尚不能明确升高HDL-C是否可独立减少心血管事件。
    ApoB-100:对于CMR患者,载脂蛋白(apo)B可能较LDL具有更好的预测心血管事件的价值,尤其在给予治疗使患者LDL-C降低后,apoB有助于评估残存心血管风险,决定是否需要调整治疗。
    富含TG的脂蛋白:由于血浆中TG主要存在于VLDL中,因此TG是VLDL的替代测量指标。多变量分析研究显示,TG并非心血管事件的独立预测因子,同样,也没有临床研究结果显示降低TG可独立减少心血管事件的发生。     

    问题3 脂蛋白异常治疗的原则和靶标是什么?