关键字：2009首届中国CTO介入治疗峰会  心绞痛  柳景华
    慢性完全闭塞病变（CTO）一直是PCI介入术者面临的难题和挑战。例如1995年发表的BARI试验中，总共入选的25 200个病例，因造影不适合PCI的患者中CTO病变占68%，其它病变如弥漫性长病变、明显成角、严重钙化扭曲病变等占32%。1997年Delacretaz等报道的577例患者中，CTO组患者仅47%接受了PCI治疗，而非CTO组这一比例为73% 。经过10余年的技术发展，CTO的介入性治疗的比例有了明显的提高，手术的成功率也有了量和质的飞跃。在世界范围内，个别介入中心CTO病变 PCI成功率由原来的50%~60%提高到90%以上，因此，探讨CTO的PCI成功策略可谓他山之石，可以攻玉。
1    CTO再通治疗的合理性
    CTO的PCI治疗的合理性主要表现在如下四个方面：① 缓解心绞痛症状，尤其是增加活动劳累时的耐力；② 改善心室尤其是左室的心功能；③ 减少患者CABG的需求；④ 增加患者无事件存活率。2003年发表的、来自世界各地29个中心的TOAST-GISE试验中，376例患者共390处CTO病变，技术和操作成功率均达到70% 以上，死亡率仅0.26%，与CTO PCI失败组相比，成功组一年后无心绞痛发作以及最大运动耐量均明显优于失败组（P<0.01）。FACTOR试验也证实临床终点事件中，CTO PCI成功组除死亡、心肌梗死与失败组无明显差异外，MACE事件、需要CABG术者在失败组明显增加。另外，西雅图心绞痛问卷调查显示心绞痛发作频率、活动耐力和生活质量在成功组有比较大的改善。在心肌存活性和心室功能改善方面，常用的评测工具如PET、ECT、MRI、UCG、组织多普勒等可以较好地反映前后对比情况，此前许多研究对此有较深入的研究。2008年发表Kirschbaum等通过MRI研究表明，CTO病变血管开通5个月后，对不同透壁梗死程度(<25%、25%-75%、>75%)以及远离梗死部位的室壁运动均有明显改善，其中以透壁梗死程度小于75%者改善更为显著。TOAST-GISE试验指出，CTO成功者可以减少CABG手术的需要(2.45%比15.7%，P<0.0001)，其他研究者如Finci,Warren,Ivanhoe和Bell等研究支持上述观点。2005年Hoye等荟萃分析6个试验的研究结果，认为CTO病变PCI成功后可以增加2年至10年的存活率，与失败组相比均有显著的统计学意义（P<0.05），5年的累积存活率分别为93.5%比88%（P=0.02）。Hannan等认为CTO病变的不完全血运重建对长期死亡率也有一定影响，1支与2支血管的不完全血运重建者的死亡率分别是完全血运重建者的1.35和1.36倍。
2    CTO病变治疗效果：POBA,BMS 或DES？病变特征是否决定因素？
   与BMS相比，POBA再狭窄率最高可达73.7%，再次血管闭塞高达34%，而BMS两者分别为32.4%和12.3%。在DES时代，DES是否在CTO病变具有与其它病变相同的优势？PRISON II试验回答了上述问题。在6个月的随访中，除死亡和心肌梗死两者无差别外，TLR、TVR、TVF、MACE方面SES均优于BMS，Columbia-Milan 注册资料也显示，3年TVR DES(13.7%)优于BMS(21.3%)(P=0.001)。除此之外，病变的一些解剖特征直接影响PCI的成功率，当然也影响CTO患者的临床即刻效果和远期预后。有利于CTO开通的因素有① 闭塞时间越短血管开通的成功率越高；② 闭塞段越短成功率越高；③ 闭塞段之前有较长、平直的近端血管；④存在残端，尤其呈锥形残端；⑤远端血管通过侧支循环显影。不利的CTO开通因素有：①近端血管扭曲钙化；②血管断端处有边支发出；③有丰富的前向桥侧支；④病变处成角钙化；⑤陈旧性支架内长狭窄病变。其它也必须考虑的非病变因素有：①血管通路的简便和技术的可行性；②患者的肾功能；③CABG的可能风险；④心包的情况；⑤术者经验；⑥左室大小和心功能。
     一组379例（395处CTO病变）CTO患者的研究发现，第一次PCI成功率为61%，对失败病例进行第二次PCI，成功率仍高达70%。以Katoh为代表的日本学者，通过多年的努力，可以将CTO病变PCI成功率提高到90%以上。Werner等对CTO病变的组织病理学研究发现，血管造影证实的CTO病变真正完全闭塞的仅占12%，88%的CTO病变存在平均200μм的缝隙通道，因此，较高的CTO病变成功率有了组织学方面的支持与保证。
3    CTO成功的关键技术要点
   CTO病变PCI实施开始时的技术要点是优良的指引导管支撑力和可见的远端血管，对于简单病变，小直径的指引导管能满足绝大部分病变的要求，而复杂病变，7F或以上的指引导管是必须的选择。多数情况下，需要使用被动支撑能力较好的指引导管如：XB、EBU、AL、Voda等系列导管，而且所选型号较普通病变稍大一号以加强支撑力，有时候右冠介入需选用带侧孔的指引导管防止导管深插嵌顿。除指引导管外，其它加强支撑力的方法有：子母导管、OTW导管、Deep-seating、Tornus导管、微导管、正向反向锚定、Buddy wire等技术。
    CTO病变PCI的关键是导丝的通过技术，而导丝的不同材质和结构设计决定导丝的性能特点，例如导丝头端硬度、直径和包被物质决定该导丝适用何种病变。CTO病变导丝的操作遵循DPS原则，即Drilling(controlled)、Penetration、Sliding。Drilling(controlled)的操作技术要点是：在导丝头端约2mm左右塑45~600左右弯，有时候在毗邻的近端再塑15~300的第二弯，轻转导丝向前，注意导丝的触觉反馈，根据需要按导丝头端硬度由软向硬替换，代表性导丝有CROSS-IT 100~300 (Abbott)、MIRACLE(Asahi)、PERSUADER(Medtronic)等。Penetration的操作技术要点是：与Drilling(controlled)相同、但有时候可能需要更小的小弯塑形(0.3~0.5mm)，导丝头端移动幅度小，最小幅度的头端转动和定向穿刺。这类导丝头端较硬，触觉反馈弱，易于刺破血管壁，因此不首选带亲水涂层的系列导丝。代表性导丝有CROSS-IT400(Abbott)、CONFIENZA(Asahi)、PERSUADER 9 (Medtronic)等。Sliding的操作技术要点是：较长和较小的头端塑形，无第二弯，操作时可同步进行头端的转动和穿刺，几乎无触觉反馈，这类导丝多为聚合物包被。代表性导丝有PILOT、Whisper (Abbott)、PT(Boston)、SHINOBI(Cordis)、Fielder(Asahi)等。
   

文章来源:  www.365heart.com
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