糖尿病（DM）是动脉粥样硬化的重要危险因素，但人们尚未充分认识DM是心力衰竭（HF）的重要独立危险因素。弗明汉研究发现，DM患者HF发生率比非DM男性高4倍，女性高8倍。DM可进一步恶化HF的预后，显著增加HF患者的住院率及死亡率。二者并存，预后极差。本文重点综述DM发生HF的机制及药物治疗进展。 
    1  糖尿病心功能不全发病机制 
    DM并发心功能不全的机制十分复杂，除冠心病心肌缺血与高血压左室劳损使之恶化外，还可能与糖尿病性心脏损害有关。包括：①糖尿病性心肌病变；②糖尿病性微血管病变，发生微循环障碍；③糖尿病性自主神经病变，出现心脏神经原性调节障碍；④出现心肌生物电活动障碍，发生心律失常或猝死。此外，DM患者高动力循环、循环血容量增加，也是有发HF的重要因素。 
    1.1  糖尿病性心肌病 
    糖尿病性心肌病（DCM）是一种特殊的心肌疾病进程，独立于心肌缺血和高血压，也不同于原发性心肌病。其发生率男性DM增加2倍，女性增加5倍，HF相对风险是一般人群的5倍。DCM早期病理特点是残存的单核细胞内非特异性间质变性，促进心肌间质和血管周围纤维化，过碘酸Schiff (PAS)-阳性物质沉积、心肌细胞肥厚、心肌微血管基底膜增厚和小动脉瘤形成；继而心室腔扩张，心室重构。代谢和内分泌因子异常、糖基化终产物（ACEs）增多、氧化应激和内皮功能障碍是其主要发病机制。 
    1.1.1  心肌代谢和内分泌因子异常  2型DM胰岛敏感性降低，导致心肌糖、脂肪酸代谢异常。心肌细胞糖利用受损，导致脂肪酸代谢增多，进而增加心肌氧耗，出现缺血心肌能源不足；此外，丙酮酸脱氢酶受抑制，导致糖和丙酮酸利用受损、乳酸堆积；高血糖导致脂质酯化，有毒性的脂质中间代谢产物堆积（脂毒性），干扰线粒体ATP的生成和细胞内钙离子的稳态，引起心肌损害、细胞凋亡，进而心肌功能障碍。此外，高血糖增加氧化应激和促进糖基化进程。P53蛋白的糖基化导致血管紧张素II合成激活，进而促进细胞凋亡和坏死；而且醛固酮可促进间质纤维化。高血糖也能够激活蛋白激酶CβII途径，进而促进心肌坏死和纤维化。 
    1.1.2  糖基化终产物（AGEs）增多和氧化应激  高血糖导致AGEs增多，这些产物就是糖基化的蛋白质和脂质，AGEs的形成和堆积影响了心肌细胞内外的结构和功能。AGEs结合AGEs受体（RAGE），该受体导致核因子-κB（NF-κB）上调，NF-κB是介导炎症反应的一个转录因子。而且，可溶解性AGEs激活单核细胞，抑制内皮细胞中的NO活性。此外，持续高血糖导致线粒体活性氧化产物（ROS）过量产生，这主要是葡萄糖溢流入细胞所引起。ROS具有高度活性，能够破坏蛋白质、RNA和DNA结构。ROS除了直接介导内皮损伤外，还能氧化AGEs和LDL-C，二者均加重心肌损害和动脉粥样硬化进程。 
    1.2  糖尿病性微血管病变 
    1.2.1  多元醇通道活性增加  血糖高水平时，己糖激酶呈饱和状态，过剩葡萄糖不能通过正常的氧化或酵解途径代谢，醛糖还原酶（AR）活性增强，多元醇通路激活，催化细胞内葡萄糖转变为山梨醇。山梨醇是一极性很强的化合物，不能自由进出细胞，大量山梨醇在内皮细胞内蓄积，导致细胞内高渗，细胞外液渗入细胞，引起细胞渗透性水肿，破裂、功能障碍以及细胞膜损害，通透性增加。 
    1.2.2  糖基化终产物(AGE)增加  AGEs使血管通透性增加，通过细胞因子增殖作用，促进血管壁基质蛋白合成增多，基底膜增厚；如糖化后的纤维蛋白在组织中沉积，引起血管管腔狭小、血流淤滞，甚则微血管闭塞而发生糖尿病微血管病变。己糖胺通路 
    1.2.3  己糖胺通路激活  生理状态下，仅3%~5%的葡萄糖通过己糖胺通路(HBP)代谢。高血糖状态下细胞膜上葡萄糖转运蛋白GLUT1过度表达，活化葡萄糖己糖胺通路。其终产物尿嘧啶二磷酸N-乙酸葡糖胺（UDP-GlcNAc）形成过多，从而促进纤溶酶原激活物-1(PA-1)和TGF-β1的的转录，两者都与血管病变有关。 
    1.2.4  蛋白激酶C(PKC)激活 目前认为，PKC激活是糖尿病血管损伤的共同通路。高血糖使组织细胞内二酯酰甘油(DAG)增多，激活PKC；AGEs与其受体相互作用激活PKC；氧化应激及游离脂肪酸等激活PKC。PKC通路的激活导致细胞内信号通路的改变及血管功能的障碍，促使糖尿病微血管病变的发生和发展。 
    1.3  糖尿病心脏自主神经病变  
    心脏自主神经病变导致自主神经调节障碍和心肌功能障碍，使DM病人存活率下降44%~85%。研究发现，DCM早期心脏迷走神经末梢受损害，表现心脏交感神经张力相对占优势，心率常常偏快；晚期，心脏迷走神经和交感神经末梢均受损害，而心率不快且心率变异性减低，这是DM病人在应激状态下容易发生猝死的重要原因。心脏β肾上腺素能兴奋性增强，诱发心肌细胞肥厚，间质纤维化，从而降低心肌功能并伴有心肌细胞的凋亡。心脏自主神经病变也可解释DM的无痛性心肌梗死。    
    2   糖尿病心功能不全临床特点   
    2.1  DCM危险因素  年龄大、糖尿病病程长、血糖控制不佳、合并高血压及DM并发症多者，DCM发生率高。应激状态（酮症和感染）下更易发生HF。微量白蛋白尿是DM合并心血管疾病的危险因素，也是HF的危险因素。舒张功能障碍的严重程度和HbA1c水平相关，可能的原因是AGEs导致的ROS生成，进而导致心肌胶原沉积和纤维化。ECG左室肥大是预后不良的指标。 
    2.1  实验室检查 
    2.2.1  左心室肥大  2003年ESC指南UCG左室肥大诊断标准：男性左心室质量>125g/m2；>女110g/m2。12导ECG诊断标准：男性(RavL+SV3)×QRS时间>2440 mm×ms；女性(RavL+SV3+8)×QRS时间。 
2.2.2  舒张功能不全  超声心动图是最常用的评价方法。包括舒张早期峰值血流速度（E）、舒张晚期峰值血流速度（A）、E/A比值、E峰减速时间（DT）和等容舒张时间（IVRT）。 
    2.2.3  B 型钠尿肽（BNP）或N-端B型钠尿肽原（NT-proBNP）增高  主要由心室合成，当心室容积增大或室壁张力增高时由心室肌细胞快速合成并释放入血。血浆NT-proBNP或NT-proBNP水平升高，与舒张功能障碍呈正相关，且独立于心室肥厚，是诊断舒张心力衰竭的理想指标之一。 
    2.3  临床特征  
    DCM早期呈无症状性舒张功能障碍，一旦出现心力衰竭，常以急性左心力衰竭（舒张性心力衰竭）为主；晚期心室腔扩张，出现慢性充血性心力衰竭，顽固心力衰竭和（或）猝死更为常见。 
    3  DM患者中HF的预防及治疗  
  

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