摘要：

    急性心肌梗死是冠心病的一种类型，严重威胁人类健康，心肌再灌注治疗是其特异而有效的治疗手段，而不管是PCI，CABG，或是保守的溶栓治疗，都或多或少的存在再灌注的无复流现象，已经影响了再灌注治疗的有效性和可靠性。而无复流现象目前较明确的原因常归结为心肌的微循环障碍和血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体功能的变化。糖尿病患者心梗再灌注治疗会更多的发生慢复流或无复流，是否与糖尿病患者高胰岛素水平或糖尿病心肌微循环改变有关，因为高血糖可能通过激活炎症及凝血系统，影响心肌的微循环灌注。无复流受既往糖尿病、胰岛素及白细胞水平的影响，可使住院期间和院外不良事件明显增加，是心肌继续缺血、心室重构和心功能恢复障碍的预测因子，也是心肌和微血管损伤的标志。

 

    急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction ，AMI）作为急性冠脉综合症（Acute Coronary Syndrome， ACS）的一种较严重的类型，一般是指ST段抬高型的心肌梗死（STEMI）， AMI作为一个概念在2000年被确定：是指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞，导致心肌血供急剧减少或中断，使相应的心肌因严重缺血而坏死。即将公布的急性心肌梗死的新定义将AMI细分为五种类型，分别代表了5种心肌缺血和心肌坏死独立的形式。目前认为，AMI是急性冠脉综合征中的一部分，包括不稳定心绞痛、非Q波MI和Q波MI。心电图改变表现ST段抬高、ST段下移和T波变化异常，急性心肌梗死基本病因是冠状动脉粥样硬化（也有冠状动脉的其他疾病如炎症、痉挛、畸形等）造成血管腔持续狭窄、闭塞和心肌供血严重不足，而侧支循环尚未及时充分建立。

    经过近几年的科学研究和临床实践，对于急性心肌梗死已经形成了比较完整的诊断和治疗方法，对于急性心肌梗死（即STEMI），积极进行再灌注治疗已经成为共识，目前比较成熟和普遍接受的再灌注方法有溶栓，PCI，和冠脉搭桥。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention， PCI)在国内自1984年成功完成第一例手术以来得到了飞速发展和广泛普及，随着技术的不断成熟和完善，目前被广泛应用为恢复冠状动脉前向血流的主要方法，已成为治疗缺血性心脏病的基石。因为急性心肌梗塞（AMI）治疗的有效措施是及时、有效地开通梗塞相关动脉(Infarction Relative Artery ，IRA)，恢复心肌组织的血流再灌注，目前直接PCI即刻成功率高达94%～100%，并发症少，所以急诊PCI才广泛地应用于临床并成为主要的治疗手段。然而，有研究表明，直接PCI后虽然开通了IRA，但还有25%～30%的患者存在无复流现象(No-reflow Phenomenon，NR)，明显地影响患者的预后。心肌无复流是指在急性心肌梗死的急诊冠状动脉内干预后，部分患者即使解除了心外膜血管阻塞，其所供应心肌组织仍未获得有效血流灌注的现象，以TIMI分级≤2级为判断标准。其本质是心肌微循环灌注障碍。研究证实无复流可导致梗死的延展、心功能恢复障碍、左室重构等更多的合并症。尽管无复流的确切机制不明，但结果是微循环阻塞、再灌注损伤等原因导致的微循环的破坏。无复流的诊断主要在于冠脉造影（Coronarography）提供的心肌缺血的临床证据，近年来心肌对比造影，超声心动图(MCE)、核素心肌显像技术、多普勒导丝等广泛应用于无复流的检测及诊断，提高了无复流的检出率。

    对于急性心肌梗死患者应争取在第一时间里进行缺血心肌的再灌注治疗已成为无争议的治疗手段，再灌注的无复流现象也已经被广泛的认识和警惕，对于无复流现象临床上尚缺乏治疗的有效措施，这源于人们对其发生原因和参与机制还不完全清楚。本文作者试图在查阅国内外有关研究和实践的相关文献的前提下，对无复流现象有一个较为清晰的认识，并结合与糖尿病或不同胰岛素水平对急性心肌梗死患者 PCI后再灌注的影响，以及和心肌微循环再灌注损伤和障碍的可能关系做一个综述。

 

    目前认识到的再灌注无复流现象可能的发生机制有：

    ▲细胞内或间质水肿伴血管壁出血等因素。其中，血小板激活、粘附和聚集在无复流的发生中起关键作用

    ▲再灌注损伤——氧自由基介导的血管内皮损伤；

    ▲微循环功能障碍，包括冠状动脉痉挛、栓塞（ 血栓、气栓或碎片）；

    ▲红细胞和中性粒细胞蓄积导致毛细血管堵塞，激活的血小板可以在微血管内发生粘附和聚集，由此引发白细胞的粘附聚集和微血栓的形成（此阶段亦可由血小板的聚集黏附继发引起），最终引起微循环障碍。

    （1）血小板表面的糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体是血小板膜上的一种糖蛋白受体，在凝血过程中的血小板黏附和聚集中起关键作用，血小板激活导致GPⅡb/Ⅲa构型发生变化，继而使GPⅡb/Ⅲa受体与配体纤维蛋白原的结合加强，纤维蛋白原在相邻血小板分子间形成桥梁，导致血小板聚集的加速。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂正是基于这一原理应用于冠心病的治疗中，临床实验已证实其在PTCA术后、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死具有良好的疗效。而心肌微循环的无复流现象目前研究的重点和热点是心肌毛细血管内血小板的嵌入，即血小板的激活和结合，激活的血小板可以在微血管内发生黏附的聚集，继而引发白细胞的聚集黏附和微血栓的形成。血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体在血小板的黏附聚集中起决定作用，正常情况下80%的GPⅡb/Ⅲa受体位于血小板的内池中，只有血小板被激活时血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体表达才会增加，多项研究表明心肌缺血时血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体活性明显增高，提示有血小板的激活。血小板激活对心肌有一定损害，因为其聚集黏附阻碍了心肌微循环的再灌注，所以用特异性抗体阻断GPⅡb/Ⅲa受体可以使经皮冠脉成形术（PTCA）或支架术后的血管再通明显改善，也有报道说用GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂还可以使缺血心肌的梗死面积缩小。综上所述，心肌缺血可以导致血小板的激活，损伤的心肌微循环又可以使激活的血小板发生聚集和黏附，或者加上进一步的白细胞聚集的引发，可以说明再灌注无复流的发生肯定与血小板的GPⅡb/Ⅲa受体功能的变化有关。缺血和再灌注损伤可以使心肌微循环内发生血小板的粘附聚集，这与再灌注无复流的发生有密切的关系，很可能是其发生机制之一。

    （2）微循环（Microcirculation）这个名词是1954年在美国召开的第一届国际微循环会议上正式提出的。指微（细）动脉和微（细）静脉之间微血管的血液循环。微循环障碍主要指微血管与微血流水平发生的功能或器质性紊乱，从而造成微循环血液灌注的障碍。此时微循环血液灌注障碍既可有组织、器官灌注障碍，也可有细胞灌注障碍，并导致相应病变。微循环障碍可以直接或间接的导致急性心肌梗死患者接受再灌注治疗后的无复流现象。（无复流现象指局部血管严重痉挛、阻塞时，相应组织器官缺血(一般缺血40—60分钟)，此时如使血管再通，重新恢复血流，但缺血区并不能得到充分的血液灌注，此现象称其为无复流。无复流现象常见于心肌，但也可见于脑、肾、骨骼肌等处。无复流造成的组织损伤实际上是缺血在时间上的延续和程度上的叠加。引起无复流的主要原因是微血管内皮细胞的肿胀、微血管外间质中由渗出液引起的组织间压增高和血小板聚集和／或白细胞嵌塞引起的微血管堵塞）。

    临床上经常会遇到患者发作缺血性胸痛而冠状动脉造影显示心外膜下冠状动脉无明显狭窄.曾有研究显示因胸痛行冠状动脉造影的患者中有超过一半的女性及17%的男性无明显冠状动脉狭窄病变。虽然胸痛可由非心源性原因引起，但冠状动脉造影无明显狭窄的心肌缺血也是引起缺血性胸痛的可能原因。如心脏X综合征(微血管性心绞痛)，无复流现象，糖尿病性心肌病等，对这些临床现象，目前认为心肌缺血与冠状动脉微循环障碍密切相关，存在冠状动脉血流储备力的下降。目前微循环障碍的机制尚不十分明确。但是，作为造成无复流的一种可能原因，还是有一定证据的。多项大型临床试验的观察发现，一些急性心肌梗死(AMI)病人虽然经溶栓和血管成形术后心外膜冠状动脉再通，但生存率并没有显著提高。梗死相关血管通畅率与生存率之间不一致的原因可能在于心外膜冠状动脉血流的通畅并不意味着组织水平再灌注的完全恢复，微循环仍然阻塞，心肌得不到有效的血流供应，出现这种现象的病人被认为是心梗再灌注障碍的高危人群组 。可以说，冠状动脉的微循环障碍造成了心肌缺血和心肌梗死，而梗死相关动脉（IRA）的再灌注的无复流又与冠脉的微循环障碍有关，二者互为因果，而此时的微循环障碍则源于心肌再灌注损伤，钙超载，能量（ATP）缺乏，，氧自由基的蓄积等等。

    （3）缺血再灌注无复流现象与糖尿病的关系

   

 

文章来源：www.365heart.com

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