心脏衰竭

　　患者，马××，女性，62岁，退休工人，因“浮肿1月，少尿伴气促、腹胀5天”于2009-6-19入住我院中医科。

　　既往有高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，规则服药，血压控制一般；自述有“慢性肾炎”病史20余年，间断中药治疗，具体不祥；8年前因“胆囊炎”行胆囊切除术，有青霉素过敏史。

　　入院体检： T37.0C ，P85bpm， R21bpm，BP135/80mmhg，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，肺底闻及少量湿性罗音，心界左下扩大，HR85次/分，心律齐，未闻及早搏和病理性杂音，腹部隆，中上腹可见一手术疤痕，肝脾肋下未及，肠鸣音无亢进，移动性浊音（＋/－），下肢高度浮肿，呈凹陷性，神经系统无殊。

　　入院辅助检查缺。

 

　　(1) 浮肿待查：慢性肾炎？心源性？

　　(2) 高血压病3级（极高危）；高血压性心脏病？心功能III－IV级。

               

　　胸片示 “支气管炎伴左下感染可能，心影增大；两侧胸腔少量积液”；

心包B超示“中等量心包积液，舒张期心尖部液宽约1.2cm，左室前壁前液宽约1.3cm ”；

心超示“心包腔中等量积液，脏层心包局部回声增强、略增厚；左室心肌松弛性减退” ；

肺部CT示“两肺纹理增多伴少许渗出性改变，两侧胸腔及左侧斜裂积液，两下肺少许膨胀不全，两侧肺门及纵隔、两侧腋下见多发淋巴结，部分肿大，心包积液” ；

上腹部B超示“脂肪肝倾向，胆囊切除术后” ；

泌尿系B超及妇科B超“无殊”；

　　OT试验阴性，血结核抗体阴性，血ASO、RF、ESR正常范围，

　　血生化：肝肾功能、胆红素正常，葡萄糖  9.68 mmol/L ，钠  121 mmol/L , 钾  3.49 mmol/L , 氯  88 mmol/L；

　　尿常规：尿蛋白（＋/—），

　　24尿蛋白：350mg

　　血肿瘤：CA125升高（112.8kU/L）；

　　血常规：白细胞9.7 × 10^9/L, 中性粒细胞 77.7 %, 淋巴细胞12.5 %, 血红蛋白112 g/L, 红细胞3.74×10^12/L, 红细胞压积  0.341  , 血小板 171 × 10^9/L , CRP升高（18 mg/L ）；

　　血气：PH 7.383, PaO2 103.0mmHg, PaCO2 20.5mmHg, SBE -4.2mmol/L;

血甲状腺功能、凝血功能、大便常规、血免疫、血抗核抗体全套、肺癌相关抗原等正常范围，冷凝集试验阴性、血心肌炎病毒及呼吸道病毒抗体阴性；痰培养阴性。

中医科给予纠正电介质，利尿，抗炎，控制血压控制血糖等治疗，患者症状缓解不明显，28日起腹胀、气促加重，端坐呼吸，6月30日转入我科。

　　转科后查体：T37.0C ，P 85次/分，R21次/分，BP135/80mmhg，全身浅表淋巴结未见肿大，两肺呼吸音粗，两肺闻及湿罗音，以左肺下明显，HR85次/分，律齐，心界左下扩大，心音偏低，未闻及早搏和病理性杂音，腹部膨隆，腹壁腰骶部皮肤水肿，肝脾肋下未及，肠鸣音无亢进，移动性浊音（＋/-），下肢高度浮肿，呈凹陷性。