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生老病死之二:慎防过度治疗

(2010-04-13 07:56:37)
标签:

医疗

医生

职业道德

手术

癌症

分类: 家长里短

生老病死之二:慎防过度治疗

 

    这是一个早已骨鲠在喉、但因为涉及专业知识以及个案差异等复杂问题,很难准确表述,因而一直没有落笔的题目。前几天,发了博文“拉兄弟一把”后,又想起春节前父亲住院时的一些细节。在那篇博文中,因文意所限,有些并未展开。由此,引发了积郁在心的这个老问题,终觉不吐不快。毕竟,生老病死,是人人都会遇到之事。有时一步走错,便会懊悔终生。在此,仅把个人经历过的一些感受,作为一种信息,提供给博友们参考。

    今年元旦后,父亲的肢体障碍又有所加重。元月中下旬的一天晚上,他突然口眼歪斜,瘫倒在沙发上。母亲哆嗦着拨打了急救电话,把他连夜送至医院抢救。我接到家里的电话,心急火燎地赶去,当时真以为这次要告别久病的父亲。

    父亲的命真大,到医院输液不久,神智便清醒过来,语言及上肢功能也有所恢复。当晚做了脑CT。看片后母亲讲:父亲脑血栓留下的黑影,已成了一片。但因部位在非要害的后脑,所以主要表现为肢体障碍加重。

    当晚父亲被留下住院。随后几天便是各种检查。因为家里请的保姆回家过春节,便在医院临时请了个受过专业培训的男护工。护工身高力壮,人也机灵。但后来发现,他有时语言大于行动,做事粗拉。当时正是北京最冷的季节,父亲因做各种检查,要不时被推至各处。头几天检查时,家人都尽量随行。因父亲行动障碍,仅上身反穿件单衣、身盖棉被。家人在旁,自然十分精心,每当抬动他时,都尽量为他盖好棉被。第一轮检查完后,父亲的病情趋于稳定。家人有时便短期离开休息,把照顾父亲托付给了护工。几天后,主管医生决定再给父亲做一次CT,以便与前期的片子对照。那天家人刚好不在,由护工推去拍片。

    拍片后的第二天,父亲突然高烧至40度。母亲说:父亲常年在家,很少感冒,已多年未发过烧。怀疑拍片时护工盖被不精心,导致父亲受寒发热。但这毕竟仅是猜测。

    父亲一度高烧不退。次日,主管医生便下了病危通知,并约谈家属。此前,家人对久病的父亲,已有最坏的思想准备。我与先生,都曾有过面对患病的亲友、师长最后痛苦时间的经历。母亲曾是内科医生,也有这方面的知识。为此,我们提前做过商议。一致意见:父亲的病情,已无法从根本上逆转。只尽力做痛苦小的改善性治疗。在病情危急时,不做例如切开气管上呼吸机等痛苦大的创伤性抢救。母亲讲:家属院里,就有老人已进入最后的弥留时刻,因家人不懂(非专业人员,谁能老有这样的痛苦经验),便一切听凭医生处置。结果切开了气管,无非延缓老人有限的时日,临终前却痛苦不堪。约谈时,主管医生说:依父亲目前的状况,随时可能发生意外。我们明确表达了上述意见,并签字表示负责。

    父亲高烧的二、三天里,以昏睡居多,很少吃喝。吃喝得少,自然也少排泄。为维持生命,医生给他插了用于鼻饲的食管及导尿管。但因他尿道狭窄,尿管几次脱落,又扩张重插,每天都有血尿。当时已临近春节,来看过的医生都认为,父亲要在医院过节了。几天后,父亲退烧,母亲做了一个大胆的决定:建议医生拔掉父亲的食管和尿管。观察两天如病情稳定,便出院回家。她的理由是:父亲原本吃饭、排泄正常,一度有障碍,是因发烧所致,血尿也是由插管时造成的损伤导致。他的病情已查清,除了服药,没有什么特殊的治疗办法,不如回家,他本人安心,家人也便于照顾。医生采纳了母亲的意见。倒是那个护工,听说父亲要出院,十分吃惊,还拿着有血的尿袋去给医生看,说这怎么能出院?

    回家后,父亲的病情基本稳定。最主要的,是他与家人在一起,情绪大为好转。他住院时的主管医生很负责任,后来还打电话到家里询问。听说父亲情况不错,感觉出乎意料。我想,这主要是由于母亲长期照顾父亲,十分了解他的情况,又有一定的专业知识,对父亲的病情把握得比较准确而已。

    对防止过度治疗,我先生有最痛的经历。8年前,他情同手足的兄长检查发现肾功能不正常。经熟人介绍了一家医院。看病时,那医院的手术大夫说有两种选择:一是保守治疗,最后严重时,再通过血液透析维持。二是趁身体尚好时换肾。虽有一定风险,但若能成功,可有较高的生活质量。目前随着医学的发展,手术的成功率较高。不久,医生又打电话告知:目前正好有肾源,机会难得,从速抉择。这种情况,自然令哥哥十分心动,很快便决定手术。当时先生刚外出返京,哥哥已签字同意手术。我母亲听说后,疑虑他哥哥年已60,是否有必要再冒此风险?曾打电话表示了疑问。但毕竟这种决定带有一定“赌”的成分,主要靠当事人抉择,外人只有点到为止。

    哥哥手术倒是顺利,术后开始服用抗排异的药物,一个多月后出院回家休养。大家都松了口气,以为大的难关已过,以后的主要问题是筹钱用药、定期复查了。出院一个月后,哥哥按医嘱复查,从位于大兴的住处乘公交车进城到医院。没想到,几天后,他便开始发烧,又返回手术的医院。经检查,是“巨细胞感染”。

    何为“巨细胞”?“巨细胞感染”的严重性如何?此前,即使是博览群书的他们兄弟俩,也闻所未闻。这时询问才得知:“巨细胞感染”是一种伤害肺部十分凶险的病毒性疾病。但一般成人可以靠自身的免疫力抵抗,不会发病。只有婴儿才会感染此病。而实行换肾手术的病人,为了避免人体对移植的肾脏排异,术后要长期服用抗免疫药物,通过破除或降低人体的这种自我防护功能,让移植的肾脏成活。药物的用量,随着手术后的时间逐渐递减。而术后早期,用药量最大。正因如此,这时用药人的免疫力很低,情况类似患“艾滋病”的人。而当时哥哥正处于这一阶段。医生讲,对“巨细胞感染”没有特效药,周期为一周,主要看病人的体质和肺部状况能否挺过去。哥哥高烧一周后开始退热,但此时他的肺部功能已难恢复,最终靠呼吸机也没能挽救他的生命。

    事后我们反思:其一、家人做手术抉择时,只注意到了手术的成功率,忽略了术后的风险。而医生也未充分说明。否则也不会病人感染后才知道“巨细胞”为何物。其二、如果医生事先充分告知了术后服用抗免疫药的风险,病人为提高生活质量仍甘愿冒此风险接受手术,至少会十分注意防护,绝不会让病人乘坐感染源极多的公交车去医院复查。后来我的单位一位年轻同事,在一家做换肾手术经验较多的医院手术。据说出院后严格防止感染,家里整天开着消毒灯,连电话都不接。现已过了多年。其三、外科大夫的专业技术是要靠手术数量积累经验和名望的。当时这家医院做换肾手术在京并不著名,那位手术大夫就曾宣传过他做过多少例这类手术,成功率如何。而据说手术成功率是以完成手术、肾脏移植后开始成活计算。若如此,哥哥的手术已计入“成功“之例。由此,我们得出无法挽回的沉痛教训:对重要手术或治疗决断,最好多听几家医院以及没有利害关系的其它科室医生的意见。从不同角度的建议中,多了解相关信息,以充分评估利弊和风险,再慎重抉择,做好防范。尽量防止被不全面、甚至错误的信息误导。

    兄长的不幸早世,已成为先生心中永远的痛。看到我父亲十多年前就开始肾功能不正常,但在我母亲的精心照料下病情发展缓慢,他更加懊悔当初没有阻拦哥哥手术。并从此对外科医生有关手术的建议充满疑虑。多年前,他曾到眼科专门医院看白内障。医生说白内障手术越早越好,建议他尽早手术。但不久前到另一医院检查,又说他的白内障很轻微,不必手术。

    当然,对于是否应选择手术,也不能简单地一概而论。如我父亲做心脏搭桥手术时已75岁,且已肾脏等功能不好。但当时安贞医院的手术大夫“意大利黄”详细向家人介绍了父亲的状况及手术风险。记得他说父亲为心脏供血的三根血管,有两根已堵死,一根也堵了90%。如此状况,随时有生命危险。而做手术,从父亲的年龄及身体情况,也有一定风险。两害相权,家人选择了后者,并得到超出预期的满意结果。

    对癌症病人在何种情况下,是否化疗和放疗,大概是目前最难做的决择之一。记得看过一篇专题报道,说据统计,目前世界上,癌症病人的存活时间,我国为最短。其中一个重要原因,是手术后化疗和放疗的方案,是否科学。这当中,既有被认为治疗不够的,更多为过度或方案不周的。因为化疗和放疗既摧毁癌细胞,也是对人健康的巨大损害。所以,科学、适度地确定病人的化疗和放疗方案,极为重要。其用药剂量和方法,主要凭医生的经验。对此,中、西医的选择也差别极大,总体看,似乎中医更倾向于保守治疗,尤其对晚期癌症病人,多不主张再做化疗和放疗。不久前,从网上看到报道,甚至有医生认为化疗和放疗,有激活癌细胞的负面作用。或可说,人类目前还并未真正攻克这一医学难题,每个病人对治疗方案的选择,一定程度上亦有“赌”的成分。

    我的一位老师患膀胱癌,第二次手术后仅半年,又因肿瘤复发住院。检查后发现,他的肿瘤已转移至肺及腹腔等处。他去世前一个月,我和先生曾去医院看望。那时,他虽已卧床,但还能进食,精神也不错,与我们侃侃而谈,不像个重病之人。但那天他又告诉我们:医生最近多次建议他再做化疗,说有一种进口新药,一个疗程只打一针,1.4万元,副作用很小。他刚注射了此药。当时我听后,心里不由得一沉。因曾耳闻目睹一些亲友的病例,肿瘤已扩散的晚期癌症病人,与其做过度的治疗,不如以尽量减轻病人最后时日的痛苦为好。几天后,他化疗的副作用开始显现,病情也随即急转直下……不久,他在痛苦的煎熬中去世。人死已无法假设,我不知道他如果不再打这一针,是否能够有更长或痛苦更少些的生命?但我不免以“小人之心”度医生之腹,猜疑那医生在完全了解他病情无法逆转的情况下,一再劝他打这一针,是否有经济利益的驱动?

    医生,是个十分崇高、也责任异乎寻常的职业。否则,我们也不会给予他们“白衣天使”的尊称。但在物欲横流的嘈杂社会,任何群体,都可能被污染,难免鱼龙混杂。不然,坊间也不会对那些无良业者有“白虎、黑狗、眼睛蛇”的贬损。我们这些门外汉,只好多刻苦学习,尽量避免遭遇误导,甚至抱憾终生。

    最后郑重声明:本人并非专业人士,所述涉及的相关专业问题,不能保证准确,诸君切勿轻信。

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