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《焦虑抑郁障碍诊治指南与共识》

(2012-11-18 09:25:39)
标签:

焦虑抑郁障碍

神经症

焦虑抑郁诊断

快速筛查焦虑抑郁

教育

分类: 医学健康养生

抑郁焦虑障碍是常见的精神障碍之一,国内近期部分地区资料显示普通人群的患病率约6%,占精神障碍总患病率的2/3。

  近20年来,国内许多综合医院开展了医学心理咨询或心理卫生服务,发现在基层医疗机构就诊的内外科患者中伴发抑郁、焦虑的比例相当高。约有37.1%的抑郁症患者首诊于内科或其他科,常见主诉可能并非是心境低落,而是其他的情绪问题或躯体主诉不适,因此需要全科医师保持高度警惕性,早期识别和干预。有研究显示,常见的躯体不适诉说有胸闷(58.1%)、心慌(54.8%)、肢体乏力(45.4%)、头昏(38.7%)、尿频(38.7%)、头痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。

  抑郁障碍有较高的致死性和致残风险。10%~15%的抑郁障碍最终会自杀死亡,在自杀者中抑郁障碍者约占2/3。抑郁障碍患者对抗抑郁药物较排斥,尽管已有充分证据表明药物治疗抑郁障碍是有效的。在临床诊治时,不能忽略必要的健康教育指导以提高患者对的依从性。

  早期识别与筛查抑郁、焦虑障碍

  在实际工作中,治疗抑郁、焦虑障碍仍存在许多阻力,如患者对心理卫生知识的缺乏、医务人员的知识和经验不足、需要在有限的门诊时间里进行识别、诊断。

  抑郁筛查 近年来,国外有研究显示,可采用“90秒钟4问题询问法”筛查,其敏感性高达96%,特异性为57%~67%(表1)。既往国内综合医院抑郁和焦虑症状的筛查一般使用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HAD) ,虽然其比较简便实用,但仍在实际工作中费时较多,难以推广。近年来国外有研究显示,可采用“90 秒4问题提问法”筛查抑郁(见表1),如果回答皆为阳性,则建议需作进一步精神检查或转诊专科医师诊治,其诊断灵敏度高达96%,特异度为57%~67%。

《焦虑抑郁障碍诊治指南与共识》

  

焦虑筛查 有学者认为广泛性焦虑量表(7项问题,GAD-7)较为简便实用,但因为焦虑障碍的临床亚型较多,表现不一,因此用GAD-7很难早期筛查出其他焦虑障碍亚型患者。因此,建议临床医师一般先围绕患者的躯体或生理症状,如是否有心慌、气急、多汗、尿频、入睡困难等,然后侧重心理或精神症状,如心神不宁、烦躁不安、莫名紧张和担心等。也可通过4问题询问法来快速筛查(表2)。

《焦虑抑郁障碍诊治指南与共识》

  注意事项 在诊疗过程中要仔细观察患者的言谈举止和面部表情,以觉察患者内心的情感活动。即使患者口头上否认有情绪低落、不开心,表示不紧张,但手足无措、言语急促、肢体颤抖、愁眉苦脸、叹息等非言语性的行为活动表现更能真实地反映患者的情感,例如悲观、自责和绝望等。因此,临床医师的耐心、细心询问和“察颜观色”尤为重要。

  全科医师认识治疗抑郁、焦虑障碍的重要性

  抑郁与焦虑障碍的低识别率、高误诊率和低治疗率仍然是一个严峻、长期存在的问题。约50%的自杀患者在其自杀前4周内曾看过基层全科医师,其中1/3是在2周内,但35%的全科医师并未诊断出抑郁症,54%的患者事前并未被识别出存在自杀风险。

  另外需要注意的是,约66%的抑郁症患者共病躯体疾病,也有相当高比例的内外科疾病患者共病抑郁。有资料显示,抑郁症共病糖尿病的风险较普通人群增加22%;同样,糖尿病共病抑郁症的风险也较普通人群增加约20%。

  积极有效治疗是关键

  抑郁与焦虑障碍是慢性、易复发的精神障碍,需要长期维持治疗。一般来说,急性期治疗6~12周,症状缓解后需巩固治疗4~9个月,然后维持治疗1年以上。

  对临床医生来说,在诊治抑郁与焦虑障碍患者时,必要的健康教育也是需要的。应该告诉患者:① 有关抑郁与焦虑障碍等心理卫生知识;② 强调抗抑郁药治疗抑郁和焦虑的重要性;③ 药物起效须2~4周;④ 遵嘱服药;⑤ 即使感到好转了,仍应继续服药;⑥ 若准备停用药物,请先征求医生的意见,然后向患者解释为什么不能停(漏)服抗抑郁药的原因(会发生停药综合征);⑦慎用或少用苯二氮类(即安定类)药物。

  当然,最重要的是临床医生在诊治过程中要多理解、支持和同情患者,避免命令式、教导者口吻,学会耐心倾听,这是提高患者依从性的关键。

  认识和治疗抑郁症:从古希腊到如今

  古希腊时代

  希波克拉底(Hippocrates)在其《箴言》(Aphorisms)中描述了一种名为忧郁(melancholia)的疾病,该疾病有特殊的躯体和精神症状,表现为恐惧、依赖并且持续时间较长。在那个时代,根据气质学说,希波克拉底、古罗马盖仑(Galen)等都认为,忧郁是人体内体液不平衡的结果。从古希腊和罗马时代起,忧郁的治疗方式以水疗最为盛行,直到18世纪。

  17世纪

  1638年,英国学者伯顿(Burton)发表著作《解剖忧郁》(The Anatomy of Melancholy),综合介绍了关于忧郁的各种理论。1665年,英国人贝克(Baker)第一次用抑郁(depression)形容一个人的精神状态(spirit),随后这个说法被生理学和经济学采纳应用。

  18世纪-19世纪初

  1763年,法国医生波姆(Pomme)发现一种在富贵阶层中常见的疾病,其症状主要包括疲劳、疼痛以及无聊感。悲伤、忧郁等消极情绪破坏了他们的所有乐趣。1812年,美国医生拉什(Rush)写道“精神疾病的根源来自于脑血管”。那个时期的医生普遍认为,大脑病变是精神疾病的病因所在。1823年,德国教授海因罗特(Heinroth)提出,饮食、睡眠、运动、空气污染都影响精神健康。

  19世纪

  弗洛伊德(Freud)等提出客观损失,例如亲友离世或恋爱关系破裂等,可引起抑郁和损失感等主观感受,甚至使人的精神状态受到影响。他提出,通过长期的心理分析可以治疗抑郁,且不需用药。瑞士学者梅耶尔(Meyer)在此基础上提出了抑郁是个人生活中发生的事件所引起的反应,并指出应该用“抑郁”这个词来替代“忧郁”。19世纪60年代,“抑郁”一词被收入医学辞典中,用来说明生理上的或隐藏的情绪功能低。

  20世纪前半叶

  20世纪初,人们治疗抑郁常用巴比妥酸盐,让患者连续昏睡几天。随后发现了电休克治疗(ECT)可以一定程度上缓解抑郁症状。

  直至1928年,奥地利科学家洛伊(Loewi)发现了神经递质乙酰胆碱。他指出,该物质的作用是传递神经冲动电信号。24年后,科学家才陆续发现了诸如5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺等神经递质。

  20世纪50年代,人们发现了抗结核药物异烟肼可以改善抑郁患者的社会功能。随后,第一个三环类抗抑郁药丙咪嗪被发现。同时,英国科学家发现了5-羟色胺在接受抗抑郁治疗的患者血液中浓度下降。20世纪50年代还诞生了另外一种抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂(MAOI),但接受该类药物治疗时需要遵循严格的饮食规则,否则会有致命的不良反应。

  从20世纪后半叶至今

  1968年,科学家发现,在传导神经电信号时,5-羟色胺被释放到神经元之间的突触中,在传导信号之后就被重新吸收入神经元。1974年,美国科学家发现了一种能够特异性阻止5-羟色胺被重新吸收而不影响去甲肾上腺素等被重新吸收的药物,他们将其命名为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),如今仍为重要的一线治疗药物。

  在药物发展的同时,认知行为疗法也被用于辅助药物治疗,主要用于预警患者存在消极想法,鼓励其采取更积极的思维模式。至今,药物治疗联合认知行为干预的治疗模式仍然是被广泛接受的治疗方式。

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