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诸风掉眩 皆属于肝

(2016-09-22 17:19:59)
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分类: 名医在线——介绍历代名医

诸风掉眩 皆属于肝

江苏省无锡市华源中医养生堂 王晓雷主任

 

摘要:诸风掉眩,皆属于肝。涉及的症状为“掉眩”,病因为“风”,病位所在的脏腑是“肝”。掉,摇也,即肢体、头部振摇之状;眩,眼前黑也,指头晕,目眩的症状。肝主筋,开窍于目,其脉上行巅顶,病则筋脉失养,而振摇不止,或头晕目眩。“风胜则动”,肢体、头部摇动是外观摇动,头晕目眩为自觉摇动,皆属于“风”象。肝属木,木生风,肝为风脏,风气通于肝,肝病可以生风,发生以动为特征的证候。

    关键词:诸风掉眩  皆属于肝  镇肝熄风  柴芩温胆  天麻钩藤  典型病例

 

一、理论溯源

中医学对“肝”的认识,肝在五行属木,为阴中之阳,与自然界春气相通应。肝藏魂,在体合筋,其华在爪,在窍为目,在志为怒,在液为泪。足厥阴肝经与足少阳胆经相互属络于肝与胆,相为表里。

肝主疏泄,泛指肝气具有疏通、条达、升发、畅泄等综合生理功能。古人以木气的冲和条达之象来类比肝的疏泄功能,故在五行中将其归属于木,故《素问•灵兰秘典论》说:“肝者,将军之官,谋虑出焉”,《素问•六节脏象论》说:“肝者,罢极之本,魂之居也”。肝主疏泄的功能主要表现在调节精神情志,促进消化吸收,以及维持气血、津液的运行三方面。

1.调节精神情志。中医认为,人的精神活动除由心所主外,还与肝的疏泄功能有关。肝的这一功能正常,人体就能较好地协调自身的精神、情志活动,表现为精神愉快、心情舒畅、理智灵敏;疏泄不及,则表现为精神抑郁、多愁善虑、沉闷欲哭、嗳气太息、胸胁胀闷等;疏泄太过,则表现为兴奋状态,如烦躁易怒、头晕胀痛、失眠多梦等。

2.促进消化吸收。肝的疏泄功能有助于脾胃的升降和胆汁的分泌,以保持正常的消化、吸收功能。如肝失疏泄,可影响脾胃的升降和胆汁的排泄,从而出现消化功能异常的症状,如食欲不振、消化不良、嗳气泛酸,或腹胀、腹泻等,中医称为“肝胃不和”或“肝脾不调”。

3.维持气血、津液的运行。肝的疏泄功能直接影响着气机的调畅。如肝失疏泄,气机阻滞,可出现胸胁、乳房或少腹胀痛。气是血液运行的动力,气行则血行,气滞则血瘀。若肝失疏泄,气滞血瘀,则可见胸胁刺痛,甚至症积、肿块,女子还可出现经行不畅、痛经和经闭等。肝的疏泄功能还有疏利三焦、通调水道的作用。故肝失疏泄,有时还可出现腹水、水肿等。

肝主藏血,肝有贮藏血液和调节血量的功能。当人体在休息或情绪稳定时,机体的需血量减少,大量血液贮藏于肝;当劳动或情绪激动时,机体的需血量增加,肝就排出其所储藏的血液,以供应机体活动的需要。如肝藏血的功能异常,则会引起血虚或出血的病变。若肝血不足,不能濡养于目,则两目干涩昏花,或为夜盲;若失于对筋脉的濡养,则筋脉拘急,肢体麻木,屈伸不利等。

肝开窍于目,目的视觉功能主要依赖肝之阴血的濡养;肝的经脉又上联目系。因此,肝的功能正常与否常常在目上反映出来。例如:肝血不足可出现视物模糊、夜盲;肝阴亏损,则两目干涩、视力减退;肝火上炎,则目赤肿痛。

在体合筋,其华在爪,肝主筋。筋的活动有赖于肝血的滋养。肝血不足,筋失濡养可导致一系列症状,如前所述。若热邪炽盛,灼伤肝的阴血,可出现四肢抽搐、牙关紧闭、角弓反张等,中医称之为“肝风内动”。“爪”包括指甲和趾甲,有 “爪为筋之余”之说。肝血充足,则指甲红润、坚韧;肝血不足,则爪甲枯槁、软薄,或凹陷变形。肝在志为怒、在液为泪、肝开窍于目、在体合筋,其华在爪。

 

二、临床应用经典古方治疗相关疾病举例

1、肝风内动头眩晕,镇肝熄风建奇功

李某,男,46岁,机关干部。2009219日初诊,患者一周前左侧肢体麻木无力,入院CT检查轻度脑溢血,住院治疗2周出院。自诉:头痛头晕目眩,时有耳鸣,心中烦躁,左侧肢体活动不便,纳呆少食,便干,尿黄,舌红质暗,脉弦。诊断为肝肾阴亏,肝阳上亢。治法镇肝熄风,滋阴潜阳。方用镇肝熄风汤加减。药用怀牛膝30g、生赭石30g(轧细)、生龙骨15g(捣碎)、生牡蛎15g(捣碎)、生龟版15g(捣碎)、生杭芍15g、玄参10g、天冬15g、川楝子10g(捣碎)、生麦芽10g、茵陈10g、甘草6g、生石膏30g、胆南星12g。服药7剂,症状好转,原方加减服药3月余,服一种降压药后,血压即可控制在140/90mmHg之内,头痛头晕,睡眠、肢体活动基本正常。嘱其合理饮食,增强运动。每年回访两次,生活工作正常,患者甚喜。

临床体会:

1.本方为治疗类中风的常用方剂。无论中风前后,如辨证为阴亏阳亢,肝风内动者,均可应用。以头目眩晕,脑部胀痛,面色如醉,心中烦热,脉弦长有力为证治要点。

2.若心中热甚者,加生石膏以清热;痰多者,加温胆汤以清热化痰;尺脉重按虚者,加熟地、山萸肉以补益肝肾。

3.高血压病、血管性头痛等,属肝肾阴亏,肝阳上亢者,均可加减应用。

4.临床发现可用于脑胶质瘤的脑充血、脑出血造成的偏瘫、口眼歪斜、舌强语謇等。

本方是中医临床治疗中风病初起最常用的方剂。我们这里先大致分析下肝风内动的发生机制。自然界中水少则风生,北方水少,北方风多;冬春水少,冬春风多(台风因热极而起,与此有别)。人体内也是一样。当下焦肝肾阴精不足时,风即从内而生。表现出来的就是头晕头痛等内风症状。随着内风势力不断加大,在某些特定情况下,如大怒(肝阳化火,风助火势,火借风威)、劳累(正气不足,无以御风)、凌晨(对应一年之春,风气当令,天气升发,外内相合),即可发作为中风病。风本无形,但大风可以飞沙走石;内风同样无形,但内风一动,从下而上,可以带动血、痰等有形邪气,上攻头脑,神窍闭阻,人即出现突然昏倒,不省人事等大风症状。风止后,血痰等有形邪气无法顺利下行,痰瘀交阻,人即出现中风后半身不遂,口眼歪斜等表现。

可见,如果平时多注重养生,多培养少耗散肝肾的精血,就可以从根本上杜绝中风的发生。对于素体肝肾阴虚的人,平时注意调摄心情,避免大的情绪波动;避免过度疲劳;避免过度熬夜伤阴;避免饮食过于肥厚生痰,那么大多数情况下,中风病也是同样可以避免的。对于医生来说,治疗中风病的关键时期,是内风初起的阶段。因为此时肝风初动,血虽上行但并未成瘀,尚可用药引其下行。如果等到昏倒不省人事再行救助,难度就非常大了。

镇肝熄风汤是针对中风初起而设立的一张经典处方。方中重用牛膝、赭石为君。牛膝最善引血下行,重用牛膝,可以将随风上逆的血引而下行,令血不致瘀阻于上。赭石色赤而入血,石体质重而下行,善于平定上逆之挟血肝风。二药相伍,一刚一柔,主治血逆之标实。龙骨、牡蛎、龟板三药,最善滋阴潜阳。龙龟牡蛎皆水中之物,而入药皆用其骨,故善将浮越之阳潜降于水中。白芍养血柔肝而缓肝风之急,玄参天冬善养阴而清热,六药共用为臣。方中川楝、麦芽、茵陈三药,是神来之笔。张锡纯最初的处方中并未用到此三药。用于临床后发现,虽然大部分患者可以轻松搞定,但仍有部分患者,服用此方后,病症不轻反重。张氏从而领悟到,肝为将军之官,性情原本暴躁,喜温良之言,而恶激烈之辞。方中主以重镇,意在压制肝风,是逆肝之性,肝脏受制,可形成“反动之力”,从而令病情加重。加此三味以疏肝,如春风细雨,则上弊可除,故用为佐药。生草调和为使。

风名内中,言风自内生,非风自外来也。《内经》谓“诸风掉眩,皆属于肝”。盖肝为木脏,于 卦为巽,巽原主风。且中寄相火,征之事实,木火炽盛,亦自有风。此因肝木失和,风自肝起。又加以肺气不降,肾气不摄,冲气、胃气又复上逆。于斯,腑脏之气化皆上升太过,而血之上注于脑者,亦因之太过,致充塞其血管而累及神经。其甚者,致令神经失其所司,至昏厥不省人事。西医名为脑充血证,诚由剖解实验而得也。是以方中重用牛膝以引血下行,此为治标之主药。而复深究病之本源,用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇肝熄风。赭石以降胃、降冲。玄参、天冬以清肺气,肺中清肃之气下行,自能镇制肝木。至其脉之两尺虚者,当系肾脏真阴虚损,不能与真阳相维系。其真阳脱而上奔,并挟气血以上冲脑部,故又加熟地、萸肉以补肾敛肾。从前所拟之方,原止此数味。后因用此方效者固多,间有初次将药服下,转觉气血上攻而病加剧者,于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。盖肝为将军之官,其性刚果。若但用药强制,或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者,得初春少阳生发之气,与肝木同气相求,泻肝热兼舒肝郁,实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽,生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达,又能折其反动之力。方中此三味,而后用此方者,自无他虞也。心中热甚者,当有外感,伏气化热,故加石膏。有痰者,恐痰阻气化之升降,故加胆星也。

按:内中风之证,曾见于《内经》,而《内经》初不名为内中风,亦不名为脑充血,而实名之为煎厥、大厥、薄厥。今试译《内经》之文以明之,《内经》脉解篇曰:“肝气当治而未得,故善怒,善怒者名曰煎厥。”盖肝为将军之官,不治则易怒,因怒生热,煎耗肝血,遂致肝中所寄之相火,掀然暴发,挟气血而上冲脑部,以致昏厥。此非因肝风内动,而遂为内中风之由来乎?

又:《内经》调经论曰:“血之与气,并走于上,此为大厥,厥则暴死。气反则生,气不反则死。”盖血不自升,必随气而上升,上升之极,必致脑中充血。至所谓气反则生,气不反则死者,盖气反而下行,血即随之下行,故其人可生。若其气上行不反,血必随之充而益充,不至血管破裂不止,犹能望其复苏乎?读此节经文,内中风之理明,脑充血之理亦明矣。

 

    2、肝胆郁热兼痰浊  柴芩温胆显疗效

陆某,男,43岁,企业高管。2010329日初诊。患者平素喜食肥甘厚腻,嗜酒肉,多应酬。高血压,高血糖,高血脂,高尿酸血症等四高君。平时服药控制,但近3年以来,血压一直高居,血脂高位运行,血糖靠注射胰岛素维持在临界状态,痛风时常发作。春节前后应酬增多,力不从心,一周前左侧肢体活动不便,入院CT诊断:脑梗塞,住院治疗2周出院。自诉:头痛头晕,左侧肢体活动无力,纳呆少食,胸闷恶心,大便不爽,小便色黄,舌红质暗苔黄腻,脉滑有力。诊断为肝胆不和,痰热内扰,血瘀清窍。治法疏泄肝胆,理气化痰,化瘀醒神。方用柴芩温胆汤加味。药用柴胡15g、黄芩12g、陈皮15g、茯苓20g、竹茹10g、法半夏15g、枳壳15g、甘草6g。黄连6g、当归15g、川芎12g、丹参15g、川牛膝15g、石菖蒲15g、郁金15g、生姜三片。水煎服,每日一剂,服7剂后,症状改善,上方随症加减服药2月余。肢体功能恢复基本正常。嘱其合理饮食,少荤多素,增强运动。回访2年,生活正常,患者甚慰。

临床体会

肝主疏泄,泛指肝气具有疏通、条达、升发、畅泄等综合生理功能。肝者,将军之官,谋虑出焉,胆为奇恒之府,藏清净之汁,内寄相火。病后胆虚气寒,疏泄不利,胃气因而不和而生痰涎,痰气阻滞。肝胆不和,痰热内扰证。胆怯易惊,虚烦不宁,失眠多梦,呕吐呃逆食欲不振等证。

柴芩温胆汤是我临床上比较常用的有效方剂,本方证多因素体胆气不足,复由情志不遂,肝胆失于疏泄,气郁生痰,痰浊内扰,胆胃不和所致。胆为清净之府,性喜宁谧而恶烦扰。若胆为邪扰,失其宁谧,则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安;肝胆脾胃不和,胃失和降,则呕吐痰涎或呃逆、心悸;痰蒙清窍,则可发为眩晕,痰阻血脉,甚则中风。治宜理气化痰,疏泄清利肝胆,和胃降逆。方中柴胡疏肝理气、黄芩清热利胆、半夏辛温,燥湿化痰,和胃止呕,共为君药。臣以竹茹,取其甘而微寒,清热化痰,除烦止呕。半夏与竹茹相伍,一温一凉,化痰和胃,止呕除烦之功备;陈皮辛苦温,理气行滞,燥湿化痰;枳实辛苦微寒,降气导滞,消痰除痞。陈皮与枳实相合,亦为一温一凉,而理气化痰之力增。佐以茯苓,健脾渗湿,以杜生痰之源;煎加生姜、大枣调和脾胃,且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使,调和诸药。方中加黄连清化痰热、当归、川芎、丹参、川牛膝活血化瘀,疏通血脉,通脉降压,石菖蒲、郁金开窍醒神,生姜和胃降逆。

本患者发病主要由于肝亢风动、痰火扰神、脾虚肝亢、阴虚风动等导致阴陷于下,阳亢于上,风动化火,痰壅闭窍,血随气逆,横窜经隧,阴阳不相维系的病理变化。柴芩温胆汤具有清化肝胆痰热之功效,肝胆互为脏腑,泻其腑即可治脏之实,所谓“从阳引阴”,故泻胆热为治法之一。

 

3、从风论治帕金森  天麻钩藤显神通

周某,男,59岁,机关干部。2007529日初诊。患者先是右侧肢体抖动、震颤半年,进而出现左侧肢体抖动。常表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍。在上海某医院诊断为帕金森病。自诉:素有高血压病,时常眩晕、头痛,失眠多梦,服药治疗半年后,出现有轻度心情抑郁、纳呆,口干口苦喜饮,面红潮热,便秘、失眠,刻诊舌红质暗苔黄,脉弦。目前生活质量受到严重影响。

辩证为肝阳偏亢,肝风上扰。治疗以平肝熄风,清热活血,补益肝肾。方用天麻钩藤饮加减。药用天麻15g、川牛膝15、钩藤15g、石决明18g、山栀10g、杜仲15g、黄芩12g、益母草15g、桑寄生15g、夜交藤15g、朱茯神20g、僵蚕15g、地龙20g、蜈蚣2条、玄参30g、厚朴15g

临床体会

本证多由肝肾不足,肝阳偏亢,生风化热所致。肝阳偏亢,风阳上扰,故头痛、眩晕;肝阳有余,化热扰心,故心神不安、失眠多梦等。证属本虚标实,而以标实为主,治以平肝熄风为主,佐以清热安神、补益肝肾之法。方中天麻、钩藤平肝熄风,为君药。石决明咸寒质重,功能平肝潜阳,并能除热明目,与君药合用,加强平肝熄风之力;川牛膝引血下行,并能活血利水,共为臣药。杜仲、寄生补益肝肾以治本;栀子、黄芩清肝降火,以折其亢阳;益母草合川牛膝活血利水,有利于平降肝阳;夜交藤、朱茯神宁心安神,均为佐药。加僵蚕、地龙、蜈蚣增强其平肝熄风之功效,加玄参滋阴润肠、厚朴肃肺降逆理气之功效。

帕金森病患者一般以震颤为首发症状,多始于一侧上肢远端,静止时出现或明显,随意运动时减轻或停止,精神紧张时加剧,入睡后消失。手部静止性震颤在行走时加重。典型的表现是频率为46Hz的“搓丸样”震颤。部分患者可合并姿势性震颤。患者典型的主诉为:“我的一只手经常抖动,越是放着不动越抖得厉害,干活拿东西的时候反倒不抖了。遇到生人或激动的时候也抖得厉害,睡着了就不抖了。

其二是肌强直,检查者活动患者的肢体、颈部或躯干时可觉察到有明显的阻力,这种阻力的增加呈现各方向均匀一致的特点,类似弯曲软铅管的感觉,故称为“铅管样强直”。患者合并有肢体震颤时,可在均匀阻力中出现断续停顿,如转动齿轮,故称“齿轮样强直”。患者典型的主诉为“我的肢体发僵发硬。”在疾病的早期,有时肌强直不易察觉到,此时可让患者主动活动一侧肢体,被动活动的患侧肢体肌张力会增加。

其三是运动迟缓,运动迟缓指动作变慢,始动困难,主动运动丧失。患者的运动幅度会减少,尤其是重复运动时。根据受累部位的不同运动迟缓可表现在多个方面。面部表情动作减少,瞬目减少称为面具脸。说话声音单调低沉、吐字欠清。写字可变慢变小,称为“小写征”。洗漱、穿衣和其他精细动作可变的笨拙、不灵活。行走的速度变慢,常曳行,手臂摆动幅度会逐渐减少甚至消失。步距变小。因不能主动吞咽至唾液不能咽下而出现流涎。夜间可出现翻身困难。在疾病的早期,患者常常将运动迟缓误认为是无力,且常因一侧肢体的酸胀无力而误诊为脑血管疾病或颈椎病。因此,当患者缓慢出现一侧肢体的无力,且伴有肌张力的增高时应警惕帕金森病的可能。早期患者的典型主诉为:“我最近发现自己的右手(或左手)不得劲,不如以前利落,写字不像以前那么漂亮了,打鸡蛋的时候觉得右手不听使唤,不如另一只手灵活。走路的时候觉得右腿(或左腿)发沉,似乎有点拖拉。”

其四是姿势步态障碍,姿势反射消失往往在疾病的中晚期出现,患者不易维持身体的平衡,稍不平整的路面即有可能跌倒。患者典型的主诉为 “我很怕自己一个人走路,别人稍一碰我或路上有个小石子都能把我绊倒,最近我摔了好几次了,以至于我现在走路很小心。”姿势反射可通过后拉试验来检测。检查者站在患者的背后,嘱患者做好准备后牵拉其双肩。正常人能在后退一步之内恢复正常直立。而姿势反射消失的患者往往要后退三步以上或是需人搀扶才能直立。帕金森病患者行走时常常会越走越快,不易至步,称为慌张步态。患者典型的主诉为:“我经常越走越快,止不住步。”晚期帕金森病患者可出现冻结现象,表现为行走时突然出现短暂的不能迈步,双足似乎粘在地上,须停顿数秒钟后才能再继续前行或无法再次启动。冻结现象常见于开始行走时(始动困难),转身,接近目标时,或担心不能越过已知的障碍物时,如穿过旋转门。患者典型的主诉为:“起身刚要走路时常要停顿几秒才能走的起来,有时候走着走着突然就迈不开步了,尤其是在转弯或是看见前面有东西挡着路的时候。”

其五是非运动症状,帕金森病患者除了震颤和行动迟缓等运动症状外,还可出现情绪低落、焦虑、睡眠障碍、认知障碍等非运动症状。疲劳感也是帕金森病常见的非运动症状。患者典型的主诉为:“我感觉身体很疲乏,无力;睡眠差,经常睡不着;大便费劲,好几天一次;情绪不好,总是高兴不起来;记性差,脑子反应慢。

    本条所论属于内伤,所指乃肝病生风引发的掉眩症状,属于内风范畴,如:肝热生风,肝阳化风,郁勃生风,此为肝脏本身的病证,又肾者水脏,主水藏精,真阴所寄,阴即水也,木赖水涵,精化为血,血能养肝,若肾阴内虚,水不涵木则木燥而生风,精虚血少,血不养肝则血虚而生风,此乃病在肾而证在肝,乙癸同源,肾病及肝。

常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋阴平肝,或参介类以潜,石类以镇,或佐通络治掉等治法,俱按上述不同的证候与病机辨证以进,肝病如此,他脏之病亦如此,推此及彼,举一反三,细细推敲,必有所获。掉眩也有病不在肝者,如《内经•素问》有上气不足,头为之苦晕,目为之眩的记载,在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。治疗方面,上气不足所致眩晕,我常用黄风汤、补中益气汤为主方,至于郁冒证,《金匮要略》已有泽泻汤成法。

  但《内经》早有诸风掉眩,皆属于肝的理论,其发病机理与肝的关系至为密切。肝藏血,体阴用阳(肝体为阴、功用为阳),主疏泄,主升,主动,性喜条达,恶抑郁;能流发全身气机,调畅气血。依据传统医学升降出入的理论,出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。上升和下降的对立统一,是体内气机运动的形成,出和入的平衡,是机体物质代谢的前提,所以升降出入也是生命运动的基本形式。

  借鉴古训,结合临床经验,拟方为一根(葛根20g)、二子(决明子10g、川楝子8g)、三草(夏枯草10g、益母草10g、豨签草15g)汤,有降血压作用,其功用具有升清降浊,疏发气机,调畅气血之功。可根据年龄病情不同,加减运用于临床疗效满意。

  高血压病的临床证候表现是机体受损和病变的反映,可发挥中医辩证施治的优势,从整体上认识高血压病的本质,从局部病变的特点上治疗用药,而不仅仅是降压。主要是根据病机病证审证求因,从改善临床症状中达到血压平衡下降。此乃标本同治之举。

  现在人们快节奏的工作劳逸失度,不规律的生活方式阴阳颠倒,情绪的激动精神紧张,不合理的膳食饮食失节等,从而打破了心理、生理、营养之间的平衡,使脏腑器官功能失调,气血紊乱,人与自然、人与社会不能协调而失去了阴平阳秘,导致各种疾病发生,也是高血压病的病理基础。

  鉴于上述,对高血压病的防与治应并重。如果只治不防,一旦患病终身服用降压药,便会去病如抽丝。这是当前高血压发病率增高的主要原因。如果只防不治,又会加重病情的变化,导致心、脑、肾的病变。要以中医学治未病的理念未雨绸缪,未病先防,即病防变,从而减少高血压的发病率。

早期患高血压,尤其是中青年,中医疗治可治愈。中晚期高血压则心脑已受损,彻底恢复较难,但中医仍可疗治,使其缓解。所谓心脑受损,要看心电图、脑CT和验血指标,血脂较高者也较为麻烦,用药要有区别。


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