加载中…
发博文
熊继柏临床经验略记(2009-03-09 21:24:11)
1.熊继柏讲辨证论治
辨证论治是中医治病必须遵循的根本原则，其特点是部位不一定要精确
中医要具备“三不”：不蠢，不懒，老师不糊涂
中医要具备“三要”：理论功底要牢，要有丰富的临床经验，要有敏捷的思维
医生看病应注意：疾病关键本质，病变所在，发病原因，传变方向
《素问·调经论》：阳虚则外感，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒
《金匮》：脏腑经络先后病脉证，血痹虚劳病脉证，痰饮咳嗽病脉证
《温病》：治上焦如羽，非轻不举
中医临证本领取决于辨证论治的水平
怎样辨证论治
全面仔细地诊察是准确辨证的前提
临床辨证的关键是辨清病性与病位
临床论治的关键是因证立法选方
知方甚易，用方甚难
古人随证以立方，非方以待病，非谓某方一定治某病，某病一定用某方
当归建中汤
三石汤：滑石 石膏 寒水石
2.熊继柏谈感冒论治
感冒多因风寒所致，而冬日最易感受风寒。为谨防感冒，请君多穿衣，注意保暖～
------题记
风者，百病之始也
天之邪气，感则害人五脏
感冒首见于张景岳《景岳全书》
六邪袭人，深者为中，次者为伤，轻者为感冒 《医方考》
凡人偶感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗说谓之伤风，非《伤寒》中所云之伤风，及时气之杂感也《医学源流论》
1、感冒与伤寒的区别
①病邪性质不同：伤寒－寒 感冒－六气，以风为主
②伤人途径不同：伤寒－伤足太阳膀胱经 感冒－伤皮毛、口鼻、肺
皮毛者肺之合也 皮毛先受邪气，邪气以从其合也
③证候轻重不同：伤寒重，感冒轻
④主证不同：伤寒－头项强痛而恶寒 感冒－恶寒发热、鼻塞、流涕、喷嚏、头身痛、苔薄白、脉浮
因于露风，乃生寒热 风之伤人，感为寒热
风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒
病有发热恶寒者，发于阳也
一身之表里，在于发热与潮热，恶寒与恶热，脉之浮沉
2、辨证要点
辨别风寒与风热
从外之内者先治其外
风者，百病之长也，合风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤郁而为热
汗而发之 轻而扬之
全身症状明显用银翘散
上呼吸道症状明显用桑菊饮
香气大出即可，日一剂，取其轻清上浮之气
新加香薷饮治夏日感冒（因于湿，首如裹）
病邪伤人，病情受病人体质的不同而异
辨风寒虚实气虚感冒－玉屏风散，参苏饮 阳虚感冒－桂枝新加汤
治疗经验
感冒致病结合时令，地域
春季感冒重用一方 柴胡汤 柴胡30克
夏季感冒
新加香薷饮加滑石黄芩 秋季感冒
翘荷汤桑菊饮
冬季感冒
荆防败毒散
高热不退 10岁以下多见 表里双解
大柴胡汤葛根芩连汤
如：高热并发 肺炎
麻杏甘石汤＋大黄（肺与大肠相表里，使邪从表从里两条道去）
小儿急性扁桃体炎（脓肿） 银翘散＋大黄
高热、身痛、口苦、咽干、尿黄 防风通圣散
头痛、发热恶寒、身痛 柴葛解肌汤
小儿感冒论治（注意望口）
用药宜轻缓，杏苏散
服药少量多次
取速效，小儿病传变快
易夹食
风者，百病之始也
天之邪气，感则害人五脏
感冒首见于张景岳《景岳全书》
六邪袭人，深者为中，次者为伤，轻者为感冒 《医方考》
凡人偶感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗说谓之伤风，非《伤寒》中所云之伤风，及时气之杂感也《医学源流论》
1、感冒与伤寒的区别
①病邪性质不同：伤寒－寒
②伤人途径不同：伤寒－伤足太阳膀胱经 感冒－伤皮毛、口鼻、肺
皮毛者肺之合也
③证候轻重不同：伤寒重，感冒轻
④主证不同：伤寒－头项强痛而恶寒
因于露风，乃生寒热
风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒
病有发热恶寒者，发于阳也
一身之表里，在于发热与潮热，恶寒与恶热，脉之浮沉
2、辨证要点
辨别风寒与风热
从外之内者先治其外
风者，百病之长也，合风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤郁而为热
汗而发之
全身症状明显用银翘散
上呼吸道症状明显用桑菊饮
香气大出即可，日一剂，取其轻清上浮之气
新加香薷饮治夏日感冒（因于湿，首如裹）
病邪伤人，病情受病人体质的不同而异
辨风寒虚实气虚感冒－玉屏风散，参苏饮
治疗经验
感冒致病结合时令，地域
夏季感冒
高热不退 10岁以下多见
头痛、发热恶寒、身痛
小儿感冒论治（注意望口）
用药宜轻缓，杏苏散
服药少量多次
取速效，小儿病传变快
易夹食
3.熊继柏讲泄泻辨治
泄泻的概念：泄泻这个病名《内经》里有不同的讲法。我这里举几个例子：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”，这是《素问》里的话，这个名称为“洞泄”。“湿胜则濡泄”是《素问·阴阳应象大论》里的话，这又是一个名称“濡泄”。“久风为飧泄”，这又是一个名称。《素问·阴阳气交变》里说“岁土太过，雨湿流行……病腹满溏泄肠鸣”，这又是个名称“溏泄”。这里列举了《内经》四个关于泄的名称：“洞泄”、“
濡泄”、“ 飧泄”、“
溏泄”。它有一个基本原则，都是用的一个“泄”字。这是最早的关于泄泻的病名。张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》这两本书里也讲了大量的泄泻，但他不是讲的“泄泻”，他讲的是“下利”。《伤寒论》里讲了很多的“下利”，我这里举两条：“少阴病,下利脉微者,与白通汤。”；“太阳与阳明合病者，下利”，当然还有很多。如
“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”等等所称“下利”即指泄泻，《金匮要略》里设了一个专篇《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》，书中所指“下利”范围扩大，不仅包括泄泻而且包括痢疾，但主要指泄泻。《金匮要略》里泄泻和痢疾是没有严格分开的。泄泻的病名从唐宋以后开始确定。泄和泻是两个不同的字。泄者，漏泄之意也。泻者，倾泻之意也。这两个字都是针对病势而言，“泻”比“泄”病势要急，程度要严重，后世统称“泄泻”。明孙一奎在《医旨绪余·泄泻辨》中对泄泻作了解释：“粪出少而势缓者为泄，漏泄之谓也；粪大出而势直下不阻者为泻，倾泻之谓也。”这就是病名的解释和病名的来源。
今天我们要讲的分四大块：
一、泄泻的主证
什么是泄泻？泄泻西医称腹泻，是大便次数增多，粪质清稀，甚至所下大便如水样的病证。其中水谷夹杂者，称为飧泄。飧，左边是“夕”字，右边是“食”字。什么是“飧”？唐代以前的字典关于飧字的解释很简单：“飧，汤浇饭也”，即汤泡饭。汤是什么呢？开水。就是开水泡饭。现在大家都生活好了，没有人去吃开水泡饭了，吃的是肉，香肠，鸡丁，海鲜，白菜什么的。这个开水泡饭泡过三天三晚你再去看是什么样子，水是水，饭是饭，既有水，又有饭，这不就是水谷夹杂吗？有病人吃了饭拉出来的有未消化的饭，吃了菜拉出来的夹有菜叶子，吃什么拉出来就夹有什么，这就是水谷夹杂，又称为完谷不化的泄泻。这就是第一种“飧泄”。第二种“大便稀溏而垢浊，称为溏泄”。第三种“大便中夹有水液，称为濡泄。”第四种“泄泻不止，久泻失禁，称为洞泄，或称为漏泄。”第五种在《内经》和《伤寒杂病论》里没有的“大便澄彻清冷，称为鹜泄。”《内经》有原文曰：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”所以鹜泄是因寒而泄，都是寒证，发生鹜泄时人的口水是清稀的，鼻涕是清稀的，小便是清长的。还有一种泻来势凶猛，称为暴泄。这就是最常见的几种泄泻。
泄泻有一个与它最相似的病证我们必须加以鉴别，那就是痢疾。痢疾也是大便不正常的病证，也是大便拉稀，但两者有严格的区别，在临床上遇到病人大便拉稀，一定要搞清楚是泄泻还是痢疾。泄泻的主证是大便次数增多，粪质清稀。痢疾也是如此。但痢疾有三大主证。第一个特点是下利赤白或下利脓血。第二个特点是腹痛，一痛就要拉，拉完还是痛。第三个特点是里急后重，里面急，想拉出来，下面又拉不出。这样一描述我们便不难掌握痢疾和泄泻之间的区别。这是必须搞清楚的，否则就不能给病人一个正确的诊断。以上为泄泻的主证。
二、泄泻的辨治要领
（一）首先要搞清病变部位：我下面举几个例子大家看泄泻的病变部位在哪里。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泻”，我们知道脾主升清，胃主降浊。这是中医的基本理论。清气不在上面，反而在下面，这个时候就生飧泻，这个“清气”是指脾的清气，这里指的病变部位为脾。《素问·脉要精微论》里讲“胃脉实则胀，虚则泄”，很明显指的病变部位为胃。《素问·宣民五气篇》里讲“大肠、小肠为泄”。大肠、小肠是指哪儿呢？《伤寒论》里有句原文，在阳明之间。阳明病的提纲：“阳明之为病，胃家实是也。”胃家指胃、大肠、小肠。《内经》有原文曰：“大肠、小肠皆属胃也。” 张仲景在《伤寒论》里讲：“自利不渴者属太阴”。太阴在哪？太阴脾也。我们可从上得知：泄泻病主要与脾胃有关。张景岳在《景岳全书》中得出结论为：“泄泻之本，无不由于脾胃”。我们要掌握泄泻病的主要病变部位在脾胃。
（二）泄泻的病证性质：外感六淫可伤脾胃导致泄泻，，饮食积滞也可伤脾胃导致泄泻，但重点是湿邪。为什么是湿邪呢？湿邪最可伤脾，脾虚还可生湿。所以湿邪是导致泄泻的主要病因。陈修园《三字经》讲过：“湿气胜，五泻成”。
（三）泄泻的临床辩证：泄泻可分为1、寒湿泄泻，2、湿热泄泻，3、食积泄泻，4、肝气乘脾泄泻，5、脾虚泄泻，6、肾虚泄泻。各自有其不同的特点。其中寒湿泄泻、湿热泄泻、食积泄泻为实证，肝气乘脾泄泻为虚实夹杂，脾虚泄泻、肾虚泄泻为虚证。
1、寒湿泄泻：
症状：寒湿泄泻的特点是泻下清稀，或泻下如水，伴矢气、肠鸣，兼以畏寒。舌苔薄白或白滑或白腻，脉缓或细缓。寒湿泄泻中还有一种情况是外受寒邪之证。外受寒邪，内有湿邪，也可说外感寒湿之邪，与上面所说寒湿泄泻有点区别，那就是有外感的症状：有形寒畏冷或恶寒发热，甚至有头痛，有胸脘痞闷的症状。
治疗：治疗寒湿泄泻宜利湿，利小便。张仲景在《金匮要略》中讲了条很重要的原文：“下利气者，当利其小便。”下利气指下利与矢气并现，这是因为湿郁气滞，必须要利其小便。后世对张仲景这条原文作了绝妙的解释“急开支河”，指的是利小便所以实大便也。凡是大便夹水的病人小便特别短少，就是这个道理，利小便使水从小便出，大便就不泄了。而且后世还有一个认识：除湿必须利小便。湿者，水也，不利小便非其治也。治疗主方为张仲景的五苓散，就是伤寒里用来治蓄水证的五苓散。治疗外感寒湿的泄泻当散寒怯湿，主方为藿香正气散。
2、湿热泄泻：
症状：湿热泄泻多发生在暑天和秋天，我们习惯称为长夏季节。暑天本来就有暑热，又夹有湿邪，即暑热夹湿。秋天为什么也发病呢？因为暑热未断。当今地球变暖，直到现在我们还穿短袖衣。暑热夹湿泄泻也叫湿热泄泻的特点是：以热为主，“泻下急迫如水”，“暴注下迫，皆属于热”，注者，射也。夏天有时在厕所的墙上看到大便的痕迹就是人家“暴注下迫”时留下的。还有特点为肛门灼热，泻下黄稠有臭味，口渴，舌苔黄，滑数。
治疗：宜解表清里怯湿。主方为张仲景的葛根芩连汤，出自《伤寒论》。《伤寒论》有原文曰：“太阳病，利遂不止，脉促者，葛根芩连汤主之。”
3、食积泄泻：
症状：食积泄泻小儿很多，大人也不少。特点是：泄泻腐臭，伴嗳腐吞酸，脘腹疼痛，泻下后痛减，嗳气，泻后痛减。舌苔腐腻苔，厚腻苔，滑腻苔，脉滑数有力。
治疗：宜消食化滞，主方为保和丸。重症表现为脘腹疼痛甚，大便泻下不畅，这时用保和丸慢了，要用枳实导滞丸通下积滞。这种方法在《内经》中称为通因通用之法，运用时辨证一定要准，不然起反作用。舌脉一定要准才敢用，初学者不要造次乱用。若搞错了，这个人本来在地上拉肚子的就会要拉到床上去。
4、肝郁泄泻：
症状：肝郁泄泻也称肝气乘脾泄泻，肝属木，脾属土，肝脾不和往往是木气侮土、肝气侮脾。肝气侮脾可出现很多病证，如郁证，胃痛，泄泻等。肝郁泄泻特点是第一胸肋胀痛；第二痛则欲泻，痛后泄泻不减轻；第三最重要的是遇情志刺激加重。同时有胸闷，心烦，情志不畅等表现。舌苔薄白，脉弦。
治疗：宜抑肝补脾，主方为痛泻要方。方中几位药简单而奇妙。
5、脾虚泄泻：
症状：脾虚泄泻的特点是久泻，时泻时止，大便时溏，疲乏无力，食少，面色淡黄，舌苔薄黄，脉细或脉虚、脉缓。
治疗：宜健脾益气。主方为参苓白术散。如果伴随明显怕冷，吃冷则泻，口不渴，此为脾虚夹寒。治疗可用参苓白术散加干姜，主方为理中汤。
6、肾虚泄泻：
症状：肾虚泄泻的一个明显的特点为五更时定时发作，泄泻，肠鸣，腰膝酸软无力，畏冷。但并不是说所有的五更泻都为肾虚，也有别的原因引起的。
治疗：宜温阳补肾止泻，主方为：四神丸。其中的一味药肉豆寇一定要炮制，才能达到止泻的效果。不制的话还帮倒忙，拉得更厉害。如果四肢厥冷，畏寒较甚加附子。临床常脾肾两虚共见，伴畏寒肢冷，常用附子理中汤。
以上讲了泄泻的六种证型。我们在辨证时要抓住寒湿泄泻、湿热泄泻、食积泄泻、肝郁泄泻、脾虚泄泻、肾虚泄泻这六种病证的主证。掌握好了这六种病证就可以直接治疗泄泻了，就是一个呱呱叫的医生了。我们有的医生不动脑筋，病人拉肚子就吃点黄连素，没搞好怎么办？就吃氧氟沙星，没搞好呢？又搞点香连片吃吃，还没好就没招了。这样当医生是不行的。即使呆在西医院，西医治不好的病人跑到你中医这里来了，你不辨证怎么行？人家开氧氟沙星两片，你就开四片，人家一次吃两片，你就一次吃四片，这不行的。所以我们必须要掌握好中医的辨证论治。三、个人经验
（一）诊断泄泻要注意三审。一审虚实，二审泻下之物，三审腹痛。第一审虚实主要观察病情和病势。暴泻，来势汹涌，肯定是实证；久泻，来势缓，一定是虚证。如果问一个人拉肚子多久，拉得凶不凶？他说才拉了半天，不凶，这可能是虚实夹杂。如果说很凶，一定是实证。如果说拉了三年了，一天要么拉两三次，要么拉五六次，一定是虚证。第二审泻下物。拉的是什么东西很重要。下利红白冻子为痢疾；下利热臭为湿热泄泻；下利清稀为寒湿泄泻；下利腐臭如败卵样为食积泄泻，就是臭鸡蛋的那种味道；下利溏而不爽为脾虚泄泻。审泻下物主要是为了辨别泄泻的性质，或者属于寒，或者属于热，或者属于湿，或者属于食积，或者属于肝郁，或者属于脾虚，或者属于肾虚。第三审腹痛时腹痛与不痛，怎样痛很重要。腹痛泄泻，泻后不减，往往为肝气乘脾；腹痛泄泻，泻后减轻为食积泄泻；腹中热痛，泻下如注射为湿热泄泻；腹中冷痛，泻下清稀为寒湿泄泻或虚寒泄泻；腹中不痛而泻为脾虚泄泻。
以上说了三审，是中医诊断方面的内容。有的中医为什么看病看得那么快？就是因为抓住了主证，诊断正确。我们一定要对我们所学的专业熟，因为孰才能生巧，这和我们学外语是一样的。干什么事都是这个道理。我们立法方药要熟，而且要链条式思维。
（二）诊断泄泻要注意两点。一为久泻必多虚证，但多虚中夹实，临床上多见这种情况。《素问·评热病论》中云:“邪之所凑,其气必虚。”后世医家释曰：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之。”邪，即邪气，包括了六淫病邪，以及食积、虫积、水饮、痰浊、瘀血和情志内伤等引起脏腑、经络、气血功能失调的有害因素。治疗时不能纯开补药，那样易闭门留寇。二为治疗急性泄泻，不能猝然固涩。去其邪才能止其泻，不去其邪则不能止其泻。不去其邪即固涩也犯了闭门留寇的错误。
（三）小儿泄泻在临床上多见，小儿病多为外感和饮食积滞，情志病很少，没有大人病那么复杂。小儿泄泻要么为外感风寒要么为饮食积滞，所以在治疗时要慎用寒凉药，因为苦凉则伤脾胃，小儿很少有火热泄泻。这就是我在临床上总结出来的几条经验。
四、病案分析
例一、张某，男，24岁，农民。患者泄泻半年，当地疑为肠癌，送省级医院检查未果。诊见患者体质虚弱，行立需人扶持，形体消瘦，声低气弱。询其泄泻状况，答曰：半年的初春猝患泄泻，日下10次左右，泻下清稀，久之泻下多为水谷夹杂。治疗半年以来，泻下终未减轻，伴大腹疼痛，胀满，肠鸣不断，时作矢气，并见畏寒肢冷，头晕，心悸，气短。食少，口渴喜热饮，小便短少，面浮足肿等症。望其面色黑，舌质色淡而舌上罩有白滑苔，脉象沉细。
辨证分析：患者泄泻半年可知为虚证。形体消瘦，声低气弱，畏寒肢冷，头晕，心悸，气短，食少，可知患者为虚寒体质，主要为脾阳虚。“泄泻”、“面浮”、“足肿”、“白滑苔”都是因为湿邪所致，湿加重脾阳虚，脾阳虚又生湿，发展为虚实夹杂。
治疗：治当化湿散寒止泻。初诊用五苓散加吴茱萸、干姜、附子治疗，十剂即好。再诊用理中汤收功，以治病之本，巩固治疗效果。
例二、周某，男，37，某银行职员。1999年9月就诊，患者自诉泄泻10余年，不论春夏秋冬，从未间断。少则日泻3-4次，多则日泻7-8次泻出稀溏便。若遇饮食不适，或稍事劳作，其泻必大作，甚则肠鸣腹痛，肛部及大腹部有坠胀感，所泻粪便中常夹有不消化食物残渣。由于长期泄泻，体质逐渐衰弱，不仅精神疲乏，面色无华，形体消瘦，食纳减少，而且1998年秋冬以来，头发逐渐脱落，不到一年时间头发几乎已经脱光，眉毛全部脱完。时方壮年，却呈未老先衰之状。舌淡苔薄白，脉细而虚。
辨证分析：患者泄泻10余年可知为虚证。精神疲乏，面色无华，形体消瘦，食纳减少，可知此为脾虚泄泻。“清气在下，则生飧泻。”脾虚不能升清则泻，久病脾病及肾导致脱发。
治疗：当升阳健脾止泻。一诊用升阳益胃汤减黄连加干姜。十五剂泻止，再十五剂完全不泻。再诊用参苓白术散加鹿茸做成丸吃三个月，头发长起。
例三、盛某，男，27岁，农民。1970年季夏某日，该青年农民冒烈日在稻田里抢收早稻，中午之时，口渴之极在稻田旁的水沟里喝了两碗生水，当日下午突然上吐下泻，腹中疼痛，旋而昏倒在田间，入暮病，吐泻频繁，上则吐水，下则泻水，并见畏冷自汗，四肢厥逆，口张气短，精神疲惫，诊见患者双眼球内陷，面部肌肉明显消瘦，脘腹部凹陷。舌淡苔白而干燥，脉微细欲绝。
辨证分析：患者“突然上吐下泻，腹中疼痛，旋而昏倒在田间，入暮病，吐泻频繁，上则吐水，下则泻水”，可知为实邪所致呕吐泄泻。“畏冷自汗，四肢厥逆，舌淡苔白而干燥”，可知为寒邪所致呕吐泄泻。“口张气短，精神疲惫，诊见患者双眼球内陷，面部肌肉明显消瘦，脘腹部凹陷。脉微细欲绝。”可知疾病传变之快，患者此时为生命垂危之人。
治疗：寒呕，酸辛并用方，用乌梅30g、干姜15g浓煎频服，一个多小时止住呕。再用参附汤回阳救逆。患者终获救。
五、答学生提问
1、请问补中益气汤能治疗发热吗？
答：李东垣的补中益气汤是甘温除热的方剂，是可以用来治疗发热的。治疗气虚所致发低热，遇劳则甚。虚证发热如气虚发热、阴虚发热、血虚发热等一般都为低热，只有妇女产后血脱可表现为高热，口大渴，自汗。当急投当归补血汤加人参补血固脱。
2、请问小便清长，大便溏泻应怎么治？
答：小便清长，大便溏泻为虚寒所致，即脾肾阳虚所致。治疗当温阳止泻。可用附子理中汤。
3、请问虚实夹杂的泄泻要怎么治？
答：虚实夹杂的泄泻可先去其实邪，在补虚。若是湿邪与脾虚夹杂的泄泻通常先用五苓散化湿止泻，再用参苓白术散健脾怯湿，固其生湿之源。附方：
藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）藿香紫苏 白芷 半夏曲 陈皮 白术 茯苓 厚朴 大腹皮 桔梗 生姜 大枣 甘草
葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）葛根黄芩 黄连 甘草
保和丸（《丹溪心法》）山楂神曲 茯苓 法夏 山药 陈皮 炒莱菔子 连翘
枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）大黄枳实 神曲 黄连 黄芩 泽泻 茯苓 白术
五苓散（《伤寒论》）泽泻茯苓 猪苓 白术 桂枝
参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）人参白术 茯苓 山药 莲子肉 白扁豆 薏苡仁 砂仁 桔梗 甘草 大枣
理中汤（《伤寒论》）干姜人参 白术 炙甘草
痛泻要方（《景岳全书》）白术白芍 陈皮 防风
四神丸（《内科摘要》）补骨脂肉豆蔻 五味子 吴茱萸 生姜 大枣
补中益气汤（《脾胃论》）人参黄芪 白术 陈皮 炙甘草 柴胡 升麻 当归
升阳益胃汤（《内外伤辨惑论》）黄芪 人参 白术茯苓 炙甘草 半夏
橘皮 独活 羌活 防风 白芍药 柴胡 泽泻 黄连
参附汤（《重定严氏济生方》）人参熟附子
今天我们要讲的分四大块：
一、泄泻的主证
什么是泄泻？泄泻西医称腹泻，是大便次数增多，粪质清稀，甚至所下大便如水样的病证。其中水谷夹杂者，称为飧泄。飧，左边是“夕”字，右边是“食”字。什么是“飧”？唐代以前的字典关于飧字的解释很简单：“飧，汤浇饭也”，即汤泡饭。汤是什么呢？开水。就是开水泡饭。现在大家都生活好了，没有人去吃开水泡饭了，吃的是肉，香肠，鸡丁，海鲜，白菜什么的。这个开水泡饭泡过三天三晚你再去看是什么样子，水是水，饭是饭，既有水，又有饭，这不就是水谷夹杂吗？有病人吃了饭拉出来的有未消化的饭，吃了菜拉出来的夹有菜叶子，吃什么拉出来就夹有什么，这就是水谷夹杂，又称为完谷不化的泄泻。这就是第一种“飧泄”。第二种“大便稀溏而垢浊，称为溏泄”。第三种“大便中夹有水液，称为濡泄。”第四种“泄泻不止，久泻失禁，称为洞泄，或称为漏泄。”第五种在《内经》和《伤寒杂病论》里没有的“大便澄彻清冷，称为鹜泄。”《内经》有原文曰：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”所以鹜泄是因寒而泄，都是寒证，发生鹜泄时人的口水是清稀的，鼻涕是清稀的，小便是清长的。还有一种泻来势凶猛，称为暴泄。这就是最常见的几种泄泻。
泄泻有一个与它最相似的病证我们必须加以鉴别，那就是痢疾。痢疾也是大便不正常的病证，也是大便拉稀，但两者有严格的区别，在临床上遇到病人大便拉稀，一定要搞清楚是泄泻还是痢疾。泄泻的主证是大便次数增多，粪质清稀。痢疾也是如此。但痢疾有三大主证。第一个特点是下利赤白或下利脓血。第二个特点是腹痛，一痛就要拉，拉完还是痛。第三个特点是里急后重，里面急，想拉出来，下面又拉不出。这样一描述我们便不难掌握痢疾和泄泻之间的区别。这是必须搞清楚的，否则就不能给病人一个正确的诊断。以上为泄泻的主证。
二、泄泻的辨治要领
（一）首先要搞清病变部位：我下面举几个例子大家看泄泻的病变部位在哪里。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泻”，我们知道脾主升清，胃主降浊。这是中医的基本理论。清气不在上面，反而在下面，这个时候就生飧泻，这个“清气”是指脾的清气，这里指的病变部位为脾。《素问·脉要精微论》里讲“胃脉实则胀，虚则泄”，很明显指的病变部位为胃。《素问·宣民五气篇》里讲“大肠、小肠为泄”。大肠、小肠是指哪儿呢？《伤寒论》里有句原文，在阳明之间。阳明病的提纲：“阳明之为病，胃家实是也。”胃家指胃、大肠、小肠。《内经》有原文曰：“大肠、小肠皆属胃也。” 张仲景在《伤寒论》里讲：“自利不渴者属太阴”。太阴在哪？太阴脾也。我们可从上得知：泄泻病主要与脾胃有关。张景岳在《景岳全书》中得出结论为：“泄泻之本，无不由于脾胃”。我们要掌握泄泻病的主要病变部位在脾胃。
（二）泄泻的病证性质：外感六淫可伤脾胃导致泄泻，，饮食积滞也可伤脾胃导致泄泻，但重点是湿邪。为什么是湿邪呢？湿邪最可伤脾，脾虚还可生湿。所以湿邪是导致泄泻的主要病因。陈修园《三字经》讲过：“湿气胜，五泻成”。
（三）泄泻的临床辩证：泄泻可分为1、寒湿泄泻，2、湿热泄泻，3、食积泄泻，4、肝气乘脾泄泻，5、脾虚泄泻，6、肾虚泄泻。各自有其不同的特点。其中寒湿泄泻、湿热泄泻、食积泄泻为实证，肝气乘脾泄泻为虚实夹杂，脾虚泄泻、肾虚泄泻为虚证。
1、寒湿泄泻：
症状：寒湿泄泻的特点是泻下清稀，或泻下如水，伴矢气、肠鸣，兼以畏寒。舌苔薄白或白滑或白腻，脉缓或细缓。寒湿泄泻中还有一种情况是外受寒邪之证。外受寒邪，内有湿邪，也可说外感寒湿之邪，与上面所说寒湿泄泻有点区别，那就是有外感的症状：有形寒畏冷或恶寒发热，甚至有头痛，有胸脘痞闷的症状。
治疗：治疗寒湿泄泻宜利湿，利小便。张仲景在《金匮要略》中讲了条很重要的原文：“下利气者，当利其小便。”下利气指下利与矢气并现，这是因为湿郁气滞，必须要利其小便。后世对张仲景这条原文作了绝妙的解释“急开支河”，指的是利小便所以实大便也。凡是大便夹水的病人小便特别短少，就是这个道理，利小便使水从小便出，大便就不泄了。而且后世还有一个认识：除湿必须利小便。湿者，水也，不利小便非其治也。治疗主方为张仲景的五苓散，就是伤寒里用来治蓄水证的五苓散。治疗外感寒湿的泄泻当散寒怯湿，主方为藿香正气散。
2、湿热泄泻：
症状：湿热泄泻多发生在暑天和秋天，我们习惯称为长夏季节。暑天本来就有暑热，又夹有湿邪，即暑热夹湿。秋天为什么也发病呢？因为暑热未断。当今地球变暖，直到现在我们还穿短袖衣。暑热夹湿泄泻也叫湿热泄泻的特点是：以热为主，“泻下急迫如水”，“暴注下迫，皆属于热”，注者，射也。夏天有时在厕所的墙上看到大便的痕迹就是人家“暴注下迫”时留下的。还有特点为肛门灼热，泻下黄稠有臭味，口渴，舌苔黄，滑数。
治疗：宜解表清里怯湿。主方为张仲景的葛根芩连汤，出自《伤寒论》。《伤寒论》有原文曰：“太阳病，利遂不止，脉促者，葛根芩连汤主之。”
3、食积泄泻：
症状：食积泄泻小儿很多，大人也不少。特点是：泄泻腐臭，伴嗳腐吞酸，脘腹疼痛，泻下后痛减，嗳气，泻后痛减。舌苔腐腻苔，厚腻苔，滑腻苔，脉滑数有力。
治疗：宜消食化滞，主方为保和丸。重症表现为脘腹疼痛甚，大便泻下不畅，这时用保和丸慢了，要用枳实导滞丸通下积滞。这种方法在《内经》中称为通因通用之法，运用时辨证一定要准，不然起反作用。舌脉一定要准才敢用，初学者不要造次乱用。若搞错了，这个人本来在地上拉肚子的就会要拉到床上去。
4、肝郁泄泻：
症状：肝郁泄泻也称肝气乘脾泄泻，肝属木，脾属土，肝脾不和往往是木气侮土、肝气侮脾。肝气侮脾可出现很多病证，如郁证，胃痛，泄泻等。肝郁泄泻特点是第一胸肋胀痛；第二痛则欲泻，痛后泄泻不减轻；第三最重要的是遇情志刺激加重。同时有胸闷，心烦，情志不畅等表现。舌苔薄白，脉弦。
治疗：宜抑肝补脾，主方为痛泻要方。方中几位药简单而奇妙。
5、脾虚泄泻：
症状：脾虚泄泻的特点是久泻，时泻时止，大便时溏，疲乏无力，食少，面色淡黄，舌苔薄黄，脉细或脉虚、脉缓。
治疗：宜健脾益气。主方为参苓白术散。如果伴随明显怕冷，吃冷则泻，口不渴，此为脾虚夹寒。治疗可用参苓白术散加干姜，主方为理中汤。
6、肾虚泄泻：
症状：肾虚泄泻的一个明显的特点为五更时定时发作，泄泻，肠鸣，腰膝酸软无力，畏冷。但并不是说所有的五更泻都为肾虚，也有别的原因引起的。
治疗：宜温阳补肾止泻，主方为：四神丸。其中的一味药肉豆寇一定要炮制，才能达到止泻的效果。不制的话还帮倒忙，拉得更厉害。如果四肢厥冷，畏寒较甚加附子。临床常脾肾两虚共见，伴畏寒肢冷，常用附子理中汤。
以上讲了泄泻的六种证型。我们在辨证时要抓住寒湿泄泻、湿热泄泻、食积泄泻、肝郁泄泻、脾虚泄泻、肾虚泄泻这六种病证的主证。掌握好了这六种病证就可以直接治疗泄泻了，就是一个呱呱叫的医生了。我们有的医生不动脑筋，病人拉肚子就吃点黄连素，没搞好怎么办？就吃氧氟沙星，没搞好呢？又搞点香连片吃吃，还没好就没招了。这样当医生是不行的。即使呆在西医院，西医治不好的病人跑到你中医这里来了，你不辨证怎么行？人家开氧氟沙星两片，你就开四片，人家一次吃两片，你就一次吃四片，这不行的。所以我们必须要掌握好中医的辨证论治。三、个人经验
（一）诊断泄泻要注意三审。一审虚实，二审泻下之物，三审腹痛。第一审虚实主要观察病情和病势。暴泻，来势汹涌，肯定是实证；久泻，来势缓，一定是虚证。如果问一个人拉肚子多久，拉得凶不凶？他说才拉了半天，不凶，这可能是虚实夹杂。如果说很凶，一定是实证。如果说拉了三年了，一天要么拉两三次，要么拉五六次，一定是虚证。第二审泻下物。拉的是什么东西很重要。下利红白冻子为痢疾；下利热臭为湿热泄泻；下利清稀为寒湿泄泻；下利腐臭如败卵样为食积泄泻，就是臭鸡蛋的那种味道；下利溏而不爽为脾虚泄泻。审泻下物主要是为了辨别泄泻的性质，或者属于寒，或者属于热，或者属于湿，或者属于食积，或者属于肝郁，或者属于脾虚，或者属于肾虚。第三审腹痛时腹痛与不痛，怎样痛很重要。腹痛泄泻，泻后不减，往往为肝气乘脾；腹痛泄泻，泻后减轻为食积泄泻；腹中热痛，泻下如注射为湿热泄泻；腹中冷痛，泻下清稀为寒湿泄泻或虚寒泄泻；腹中不痛而泻为脾虚泄泻。
以上说了三审，是中医诊断方面的内容。有的中医为什么看病看得那么快？就是因为抓住了主证，诊断正确。我们一定要对我们所学的专业熟，因为孰才能生巧，这和我们学外语是一样的。干什么事都是这个道理。我们立法方药要熟，而且要链条式思维。
（三）小儿泄泻在临床上多见，小儿病多为外感和饮食积滞，情志病很少，没有大人病那么复杂。小儿泄泻要么为外感风寒要么为饮食积滞，所以在治疗时要慎用寒凉药，因为苦凉则伤脾胃，小儿很少有火热泄泻。这就是我在临床上总结出来的几条经验。
四、病案分析
例一、张某，男，24岁，农民。患者泄泻半年，当地疑为肠癌，送省级医院检查未果。诊见患者体质虚弱，行立需人扶持，形体消瘦，声低气弱。询其泄泻状况，答曰：半年的初春猝患泄泻，日下10次左右，泻下清稀，久之泻下多为水谷夹杂。治疗半年以来，泻下终未减轻，伴大腹疼痛，胀满，肠鸣不断，时作矢气，并见畏寒肢冷，头晕，心悸，气短。食少，口渴喜热饮，小便短少，面浮足肿等症。望其面色黑，舌质色淡而舌上罩有白滑苔，脉象沉细。
辨证分析：患者泄泻半年可知为虚证。形体消瘦，声低气弱，畏寒肢冷，头晕，心悸，气短，食少，可知患者为虚寒体质，主要为脾阳虚。“泄泻”、“面浮”、“足肿”、“白滑苔”都是因为湿邪所致，湿加重脾阳虚，脾阳虚又生湿，发展为虚实夹杂。
治疗：治当化湿散寒止泻。初诊用五苓散加吴茱萸、干姜、附子治疗，十剂即好。再诊用理中汤收功，以治病之本，巩固治疗效果。
例二、周某，男，37，某银行职员。1999年9月就诊，患者自诉泄泻10余年，不论春夏秋冬，从未间断。少则日泻3-4次，多则日泻7-8次泻出稀溏便。若遇饮食不适，或稍事劳作，其泻必大作，甚则肠鸣腹痛，肛部及大腹部有坠胀感，所泻粪便中常夹有不消化食物残渣。由于长期泄泻，体质逐渐衰弱，不仅精神疲乏，面色无华，形体消瘦，食纳减少，而且1998年秋冬以来，头发逐渐脱落，不到一年时间头发几乎已经脱光，眉毛全部脱完。时方壮年，却呈未老先衰之状。舌淡苔薄白，脉细而虚。
辨证分析：患者泄泻10余年可知为虚证。精神疲乏，面色无华，形体消瘦，食纳减少，可知此为脾虚泄泻。“清气在下，则生飧泻。”脾虚不能升清则泻，久病脾病及肾导致脱发。
治疗：当升阳健脾止泻。一诊用升阳益胃汤减黄连加干姜。十五剂泻止，再十五剂完全不泻。再诊用参苓白术散加鹿茸做成丸吃三个月，头发长起。
例三、盛某，男，27岁，农民。1970年季夏某日，该青年农民冒烈日在稻田里抢收早稻，中午之时，口渴之极在稻田旁的水沟里喝了两碗生水，当日下午突然上吐下泻，腹中疼痛，旋而昏倒在田间，入暮病，吐泻频繁，上则吐水，下则泻水，并见畏冷自汗，四肢厥逆，口张气短，精神疲惫，诊见患者双眼球内陷，面部肌肉明显消瘦，脘腹部凹陷。舌淡苔白而干燥，脉微细欲绝。
辨证分析：患者“突然上吐下泻，腹中疼痛，旋而昏倒在田间，入暮病，吐泻频繁，上则吐水，下则泻水”，可知为实邪所致呕吐泄泻。“畏冷自汗，四肢厥逆，舌淡苔白而干燥”，可知为寒邪所致呕吐泄泻。“口张气短，精神疲惫，诊见患者双眼球内陷，面部肌肉明显消瘦，脘腹部凹陷。脉微细欲绝。”可知疾病传变之快，患者此时为生命垂危之人。
治疗：寒呕，酸辛并用方，用乌梅30g、干姜15g浓煎频服，一个多小时止住呕。再用参附汤回阳救逆。患者终获救。
五、答学生提问
1、请问补中益气汤能治疗发热吗？
答：李东垣的补中益气汤是甘温除热的方剂，是可以用来治疗发热的。治疗气虚所致发低热，遇劳则甚。虚证发热如气虚发热、阴虚发热、血虚发热等一般都为低热，只有妇女产后血脱可表现为高热，口大渴，自汗。当急投当归补血汤加人参补血固脱。
2、请问小便清长，大便溏泻应怎么治？
答：小便清长，大便溏泻为虚寒所致，即脾肾阳虚所致。治疗当温阳止泻。可用附子理中汤。
3、请问虚实夹杂的泄泻要怎么治？
答：虚实夹杂的泄泻可先去其实邪，在补虚。若是湿邪与脾虚夹杂的泄泻通常先用五苓散化湿止泻，再用参苓白术散健脾怯湿，固其生湿之源。附方：
藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）藿香紫苏 白芷 半夏曲 陈皮 白术 茯苓 厚朴 大腹皮 桔梗 生姜 大枣 甘草
葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）葛根黄芩 黄连 甘草
保和丸（《丹溪心法》）山楂神曲 茯苓 法夏 山药 陈皮 炒莱菔子 连翘
枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）大黄枳实 神曲 黄连 黄芩 泽泻 茯苓 白术
五苓散（《伤寒论》）泽泻茯苓 猪苓 白术 桂枝
参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）人参白术 茯苓 山药 莲子肉 白扁豆 薏苡仁 砂仁 桔梗 甘草 大枣
理中汤（《伤寒论》）干姜人参 白术 炙甘草
痛泻要方（《景岳全书》）白术白芍 陈皮 防风
四神丸（《内科摘要》）补骨脂肉豆蔻 五味子 吴茱萸 生姜 大枣
补中益气汤（《脾胃论》）人参黄芪 白术 陈皮 炙甘草 柴胡 升麻 当归
升阳益胃汤（《内外伤辨惑论》）黄芪 人参 白术茯苓 炙甘草 半夏
橘皮 独活 羌活 防风 白芍药 柴胡 泽泻
参附汤（《重定严氏济生方》）人参熟附子
未完待续
加载中，请稍候......
