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浅解清肺排毒汤

(2020-02-25 15:06:11)


 文/岐仲书院

202026日,国家中医药管理局发布消息称,中医药有效方剂筛选研究取得阶段性进展,4个试点省份运用清肺排毒汤救治确诊病例214例,临床观察显示:清肺排毒汤治疗总有效率可达90%以上。为此,国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室于当日颁发了《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函〔202022号)。219日,国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》(以下简称“第六版”),其中特别强调在临床治疗期中清肺排毒汤的使用。第六版将中医治疗分为医学观察期和临床治疗期(确诊病例),将临床治疗期分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期。医学观察期推荐使用中成药。临床治疗期推荐了通用方剂“清肺排毒汤”,认为其适用于轻型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。并分别对轻型、普通型、重型、危重型和恢复期从临床表现、推荐处方及剂量、服用方法三个方面予以说明。目前,该方已在全国更多省市推广使用开来,并在武汉市定点救治医院、方舱医院、社区隔离点全面推开,大大增强了群众信心,避免了恐慌情绪进一步蔓延。下面,我们就来了解一下清肺排毒汤。

一、清肺排毒汤的组成及用法

1、基础方剂:

麻黄9克,炙甘草6克,杏仁9克,生石膏1530g(先煎),桂枝9克,泽泻9克,猪苓9克,白术9克,茯苓15克,柴胡16克,黄芩6克,姜半夏9克,生姜9克,紫菀9克、款冬花9克,射干9克,细辛6克,山药12克,枳实6克,陈皮6克,藿香9克。

2、用法:传统中药饮片,水煎服。每天一付,早晚两次(饭后四十分钟),温服,三付一个疗程。如有条件,每次服完药可加服大米汤半碗,舌干津液亏虚者可多服至一碗。(注:如患者不发热则生石膏的用量要小,发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程,若患者有特殊情况或其他基础病,第二疗程可以根据实际情况修改处方,症状消失则停药。

3、适用范围:结合多地医生临床观察,此方适用于轻型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

 

二、清肺排毒汤的来源

清肺排毒汤是由中医经典方剂中的麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散为主组合而成。四方皆出自大家熟知的《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》是东汉名医张仲景所著。张仲景在《伤寒论·序》中写道:“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”《肘后备急方》称:“伤寒、时气、温疫三名同一种耳,而源本小异……又贵圣雅言总名伤寒。”结合张仲景描述,我们可以知道,其所谓的“伤寒”与后世所称的“瘟疫”是一回事。张仲景“勤求古训,博采众方”著成《伤寒杂病论》,其动机来自于其家族200多人中,多死于伤寒病。张仲景的《伤寒杂病论》在他逝后散失,后人整理成为《伤寒论》《金匮要略》两本。经过两千多年的重复实践,无不证明其正确性。后世相继有700多种围绕该书的著作问世,《伤寒杂病论》也被誉为中医的核心经典,其地位,可与《内经》相媲美。书中记载的方子被尊为“经方”,作者张仲景被尊为“医圣”。所以仲景之方,灵活化裁,用法得当,当是可治伤寒(瘟疫)的良方。

1、麻杏石甘汤

麻杏石甘汤是麻黄杏仁甘草石膏汤的简称,由麻黄、杏仁、石膏和甘草组成。《伤寒论》中有两处记载:一为“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”;一为“下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

清代吴鞠通在所著《温病条辨》指出该方体现了“辛凉甘淡”之法,组方“以麻黄中空而达外,杏仁中实而降里,石膏辛淡性寒,质重而气清轻,合麻杏而宣气分之郁热,甘草之甘以缓急,补土以生金也”。

方中麻黄为主药,既能发汗亦能宣肺:重用石膏为辅,则专清泻肺热。麻、膏相伍,虽一辛温,一辛寒,而辛寒大于辛温,不失为辛凉之重剂;杏仁宣利肺气为佐,助麻黄以止咳平喘;甘草调和诸药为使。本方主要是治疗太阳病汗、下后,邪气内传于肺,肺热气滞,气逆而喘。从民国至今,临床用于治疗各种类型肺炎屡见不鲜,有许多的成功病例。现代研究表明麻杏甘石汤具有镇咳平喘、抗炎、抗病毒、调节免疫功能、抗急性肺损伤、改善放射性肺炎等多种现代药理作用,临床上已广泛用于上呼吸道感染、急慢性气管炎、肺炎、鼻窦炎、疑似甲型H1 N1流感、心血管疾病、肛肠疾病、皮肤病等多种疾病治疗。

小结:麻杏石甘汤是张仲景的名方。本方从中医病理学理论而言,为辛凉宣肺、清热平喘之良药:既有较好的治疗呼吸道疾病的作用,又有抗流感病毒、抗炎、止咳和调节免疫功能。能调动机体抗病恢复健康能力,发挥中医药多靶点、多途径整体治疗的优势。

2、射干麻黄汤

射干麻黄汤出自《金匮要略》,原文为:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。” 意思是咳嗽气喘的患者,喉中象有水鸡叫样的痰鸣声。用射干麻黄汤为主。全方组成为:射干9g,麻黄9g,款冬花6g,细辛3g,紫菀6g,五味子3g,半夏9g,生姜9g,大枣3枚。射干麻黄汤具有宣肺祛痰,下气止咳之功,主治痰饮郁结、肺气上逆,“咳而上气,喉中水鸡声”的寒痰阻肺证。咳嗽气逆喘促,喉中痰鸣有声是本方证的临床证候特征,可根据不同的兼证而加减。目前射干麻黄汤临床主要用于支气管哮喘、急慢性支气管炎、肺炎、上呼吸道感染、肺癌等肺系疾病,其治疗机理主要有抗炎、抑制上皮细胞分泌、免疫调节等作用。

清代陈葆善《燥气总论》指出:“若始终在上焦气分者,痰嗽喘逆,胸结气壅,或水潴而不行,小青龙加石膏汤、瓜蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤辈皆可采取。惟不可纯用伤寒辛温之药,亦不可纯如温病辛凉之剂,必须辛、寒、温三义俱备,方为合法也。”特意强调,如果痰湿在上焦气分,胸结气壅之时,不可一味用辛温或辛凉之药,当辛、寒、温三法齐用,此种治疗思路正适合此次疫情大多数病人伴有湿邪的情形。《神农本草经》云:射干主“咳逆,上气”,紫菀主“胸满,咳逆”,款冬花主“胸满,咳逆,上气”,干姜(生者,尤良)主“胸满,咳逆,上气”,细辛主“咳逆”,半夏“胸胀,咳逆”,五味子主“咳逆,上气”。但五味子性酸有收敛之性,故而专家在清肺排毒汤中将其去掉,以防“闭门留寇”。

小柴胡汤

在中医临床实践中,医圣张仲景的方子被后世广为研究和应用,而且效如桴鼓、屡试不爽。在张仲景的一众方药中,应用极其灵活的经方甚多,被列为“中医十大名方”的就有四个,而这四个方子之中,应用最为广泛、最为灵活的,莫过于小柴胡汤。小柴胡汤药仅七味,柴胡8两、半夏半升、人参、甘草、黄芩 、生姜3两、大枣12枚,却有“少阳百病此为宗”的功力,方中柴胡苦平,入肝胆经,透泄少阳之邪,并能疏泄气机之郁滞,为君药。黄芩苦寒,清泄少阳之热,为臣药。柴胡、黄芩相配伍一散一清,共解少阳之邪,为治疗邪入少阳的基本配伍。胆气犯胃,胃失和降,佐以半夏、生姜和胃降逆止呕;邪从太阳传入少阳,缘于正气本虚,故又佐以人参、大枣益气健脾,一者扶正以祛邪,再者益气以御邪内传。生姜、大枣合用,又可调和脾胃,兼顾里。炙甘草助人参、大枣扶正,且能调和诸药,为使药。诸药合用,以和解少阳为主,兼脾胃。使邪气得解,枢机得利,胃气调和,则诸证自除。原方“去滓再煎”,使药性更为醇和。本方为和剂,一般服药后不经汗出而病解,但亦有药后得汗而愈者,此为正复邪却之象。正如《伤寒论》所说:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”若少阳病证经误治损伤正气,或患者素体正气不足,服用本方,可见到先寒战后发热而汗出的“战汗”现象,亦属正胜邪却之征。举凡表里失和,营卫不谐,脾胃不和,肝胆不利,肺气失宣,胸阳不畅,阴阳失衡,气血不调等病机,所出现各脏腑的疾病,皆可用小柴胡汤宣畅三焦,运转气机。所以说,如能横看表里,竖看三焦,外连肌表,内合脏腑,全面整体地认识小柴胡汤方的原理,将其运用于临床治疗杂病,确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所在。所以,后世医家还有“用好小柴胡,不用找大夫”的说法,更有中医一生研究一方,一方包治百病之说。可见其功效之强大,受欢迎之广泛。现代药理研究发现小柴胡汤有抗炎、抗肝损害、预防肝癌、增强人体免疫系统、对肾上腺的作用和免疫反应具有双向调节性及对胃肠道的保护作用,临床广泛用于感冒、流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、中耳炎、急性乳腺炎、胆汁返流性胃、胃溃疡等属少阳证者。以往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,苔薄白,脉弦为辨证要点。《伤寒论》云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具。”因柴胡升散,黄芩、半夏性燥,故阴虚血少者禁用。若胸中烦而不呕,为热聚于胸,去半夏、人参,加瓜蒌清热理气宽胸;渴者,是热伤津液,去半夏,加天花粉止渴生津;腹中痛,是肝气乘脾,宜去黄芩,加芍药柔肝缓急止痛;胁下痞硬,是气滞痰郁,去大枣,加牡蛎软坚散结;心下悸,小便不利,是水气凌心,宜去黄芩,加茯苓利水宁心;不渴,外有微热,是表邪仍在,宜去人参,加桂枝解表;咳者,是素有肺寒留饮,宜去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜温肺止咳。

小柴胡汤很早就在治疗瘟疫中应用。《宋史·五行志》:“(绍兴二十六年)夏,行都又疫,高宗出柴胡制药,活者甚众。”《宋会要辑稿》对宋高宗亲自颁布药方的记载更为详细:“(绍兴)二十六年六月二十一日,三省言:初伏,差医官给散夏药。上宣谕曰:比闻民间春夏中多是热疾,如服热药及消风散之类,往往害人,唯小柴胡汤为宜。令医官揭榜通衢,令人预知。颇闻服此得效,所活者甚众。沈该等曰:陛下留神医药,其恤民疾苦可谓至矣!”明代《济阴纲目》还记载了治疗瘟疫的对应方证:“小柴胡汤治瘟疫,内虚发热,胸胁痞闷,及在半表半里,非汗非下之证。”清肺排毒汤纳入小柴胡汤,正是基于其对瘟疫的良好治疗作用,清肺排毒汤将小柴胡汤中人参一味去除,主要是针对当下疫情的现状,因怕补益影响祛邪,可谓灵活加减。

五苓散

五苓散为仲景经方中太阳病表里双解法代表方之一, 五苓散用药精妙,组方严谨.其原方为:“猪苓十八铢(去皮),泽泻一两六株,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两(去皮).上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。”方中共五味药,重用泽泻为君药(即主药),以甘淡渗湿利水;以猪苓、茯苓为臣药(即辅助药),协助和加强利水渗湿之功;以白术、桂枝为佐药(即佐助药),一以健脾而运化水湿之邪,一以温阳化气而利水,外散风寒以解表。《素问·灵兰秘典论》谓:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾,故佐入桂枝温阳化气以助利水。使内停水湿从小便而去。《伤寒论》中教导后人服药后当饮暖水,使表邪从汗而解,良苦用心,可见一斑。诸药综合作用,既可健脾运水湿,又可化气利水湿,全方以利水湿为主,为利水渗湿之代表方,尤宜于水湿内停,膀胱气化不利者,故水湿内停,膀胱气化不宣之证,均可辨证运用五苓散。功效健脾利水,温阳化气,历代被视为经典名方,至今传承并使用了两千余年而不衰,被誉为“千古利水第一方”,临床上多用其治疗与水湿有关的疾病,近现代医家根据五苓散确切的利尿效果灵活化裁,不但将其用于水湿病症,此方涉及内、妇、儿、皮肤等多种病证,均有良效。现代药理研究发现五苓散有对尿液的双相调节作用、对肾小球滤过屏障的作用、对血压的调节作用、对血脂的调节作用、对细胞毒性脑水肿的作用、对动脉管壁的作用和对肝脏的保护作用。现代临床广泛应用于治疗肾炎、尿潴留、肾功能不全、膀胱癌以及流行性腹泻、肝硬化腹水、胸腔积液、心衰、慢性充血性心力衰竭、眩晕、颅内压增高、特发性水肿等属水湿内停证者。还用于治疗妇科羊水过多症、妊娠高血压症与婴儿腹泻、小儿鞘膜积液、小儿神经性尿频及关节腔积液、淋病合并睾丸炎、中心性视网膜炎、青光眼等多种病证,均获得了较满意的治疗效果。

五苓散作为主治“太阳经腑同病之蓄水证”的经方,历经数代而不衰,充分说明其疗效的肯定,然而,五苓散的作用非利小便一端,而是几乎参与了水液代谢的全过程,故其适用于多种与水液代谢障碍有关的疾病,五味药协同作用于脾、心、肺、肾、膀胱五大脏腑,系统地调节了水液代谢的各个阶段,从而使水有所主,并按正常的轨道输布,确保体内水液分布均衡,故虽然许多疾病各有其特殊性,但如果同时都有水液代谢失常,饮留为患的共性,均可以施用五苓散,这也符合祖国医学“异病同治”的原则。五苓散证实际上是太阳病失治误治之下出现脾胃中焦功能障碍,水饮失布,同时又有邪热伤津的有表有里、有停水又有伤津的两相矛盾的局面。五苓散即是针对这样的病情确立的解表清热导饮、健脾行津滋燥的有效方剂,决不是单纯意义上的利水剂。故五苓散也被应用于瘟疫的治疗。陈无择《三因极一病证方论》记载:“己未年,京师大疫,汗之死;下之死,服五苓散遂愈,此无它,湿疫也。”民国时期陆渊雷《伤寒论今释》中引《博闻类纂》云:“春夏之交或夏秋之交,霖雨乍歇,地气蒸郁,令人骤病,头疼壮热呕逆,有举家皆病者,谓之风湿气,不知服药,渐成温疫,宜用五苓散半帖,入姜钱三片,大枣一枚,同煎,服一碗,立效。”可见,五苓散在古代常治疗疫病,尤其是伴有脾胃运化失司的患者更为适宜。

三、清肺排毒汤方义分析

清肺排毒汤是在《伤寒杂病论》麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤和五苓散四个名方的基础上减掉了人参、五味子两味,再加上山药、枳实、陈皮、藿香四味中药组合而成。属于仲景相关经方融合创新运用。

第六版阐明了当下新冠疫情的流行病学特点、临床表现等要点,并指出了中医学认为其病因是感受疫戾之气,病机特点是“湿、热、毒、瘀”,病位在肺。属于温病范畴的湿毒疫。基本明确了此疫之大敌所在。“温邪上受,首先犯肺”,故病邪主侵于肺,常见症状为发热、咳嗽、眼痛、肌痛、乏力,重症病例常伴有呼吸困难,同时因肺与大肠相表里,故病邪可波及肠胃,出现纳差、腹泻等。根据相关文件公布的主要特点为:多伴有发热。虽然患者以发热为主要症状,但大多身热不扬、不伴有恶寒,无壮热或烦热,也有部分病例不发热;干咳,痰少,咽喉不利;乏力、倦怠、慵懒之态明显;多伴有肠胃症状,纳差,甚至出现恶心、大便溏泻等;口干,口苦,不欲饮;舌质多暗或边尖稍红,80%的舌苔表现为厚腻。可以将其特点扼要总结为三:一是“多样快速”,二是“多脏受损”,三是“辨治度难”。“多样快速”,是指疫情潜伏期长、症状多样,来势猛、传播快;“多脏受损”,是指先后可波及肺、脾、肾、心、肝多个脏器,病情病程病势不一;“辨治度难”,是指临床辨治难度较大,如卫气营血、表证里证等的辨证和分消走泄等的论治,其难度较大。

清肺排毒汤即是针对此病机而设,21味药中有16味药可作用在肺上,其它味药作用在脾、胃、肾上。不光是治病,不是直接杀病毒,而是通过调整人的免疫力,然后把问题彻底解决,就是我们讲的叫治本。

毒邪入里化热,壅遏于肺,肺失宣降而致发热、咳嗽,故君以麻杏石甘汤。麻黄辛温,开宣肺气以平喘,开腠解表以散邪;石膏辛甘大寒,清泄肺热以生津,辛散解肌以透邪。二药一辛温,一辛寒;一以宣肺为主,一以清肺为主,且俱能透邪于外之力。遵经方之量,石膏应倍于麻黄,使本方不失为辛凉之剂。据病人发热情况,灵活调整石膏用量,正如第六版“备注”所提醒:如患者不发热则生石膏的用量要小,发热或壮热可加大生石膏用量。因为麻黄得石膏,宣肺平喘而不助热;石膏得麻黄,清解肺热而不凉遏。杏仁味苦,降利肺气而平喘咳,与麻黄相配则宣降相因,与石膏相伍则清肃协同。炙甘草既能益气和中,又与石膏相合而生津止渴,更能调和于寒温宣降之间。纵观历代医家在治疗瘟疫时多选用麻杏石甘汤,近贤蒲辅周、邓铁涛先生亦喜用之。

湿邪入里,加之肺失宣降,水经不布,水湿内盛,以致出现脘痞、纳差、呕恶、便溏等胃肠道症状及常见舌苔厚腻。寒湿之邪,郁而化热入里,邪热充斥内外而发热,故臣以五苓散利水渗湿,温阳化气,小柴胡汤和解清热。方中重用泽泻,以其甘淡,直达肾与膀胱,利水渗湿。用茯苓、猪苓之淡渗以增强其利水渗湿之力,用白术和茯苓健脾以运化水湿,用桂枝温阳化气以助利水,解散其表邪。《伤寒论》示人服后当饮暖水,以助发汗,使表邪从汗而解,故第六版强调:“如有条件,每次服完药可加服大米汤半碗,舌干津液亏虚者可多服至一碗”。方中小柴胡汤去人参、大枣、甘草,是取其柴胡苦平,轻清升散,疏邪透表,黄芩苦寒,善清少阳相火,黄芩配合柴胡,一散一清,热邪得解。用半夏、生姜和胃降逆止呕,加用枳实、陈皮以理气健脾祛湿,加用藿香以芳香化浊。

寒湿入肺,痰饮郁结,而气逆喘咳,佐以射干麻黄汤下气平喘。射干苦寒,清热解毒,消痰利咽。麻黄发汗散寒以解表邪,宣发肺气而平喘咳,细辛温肺化饮,助麻黄解表祛邪,半夏燥湿化痰,和胃降逆。款冬花辛微苦温,润肺下气,止咳化痰。方中去五味子、大枣,因此疫病均多以干咳为主,而五味子有收敛之弊、大枣能够助湿生热,故均去除。

其中,麻黄汤、五苓散巧妙相合,既祛寒闭又利小便祛湿,麻黄可增五苓散祛湿,五苓散控制麻桂发汗之峻,桂枝甘草辛甘化阳扶正,苓桂术甘又有健脾化饮之用,因新冠肺炎胸憋气短,虽无明显喘,其实肺闭不宣,比有喘咳更为严重,又合用射干麻黄汤及橘枳姜汤,小柴胡汤为少阳病,半表半里,又可通利三焦,既防疫邪入里,又调肝和胃,顾护消化功能,加藿香为芳香化湿,用石膏防郁而化热。方中加入山药、枳实、陈皮、藿香,俱为围绕中州脾胃所设,山药虽能益气,但非大补之药,既无助邪之虞,又合顾护胃气之旨,同时防范祛邪药辛散苦寒伤正;枳实宽中下气,暗合吴又可达原饮之溃邪下达之意;陈皮、藿香共奏理气、醒脾、化痰之效。

可见,全方是四个经方组合而成的全新复方,辛温又辛凉,甘淡又芳香,多法齐下,共同针对寒、热、湿、毒、虚诸邪,共奏宣肺止咳、清热化湿、解毒祛邪之功效。全方重点在疏不在堵!凸显给邪气以出路,而不是旨在围堵、对抗、棒杀毒邪,能够使得毒热之邪从肺卫宣泄而去,湿毒之邪从小便化解而去。故名之曰:清肺排毒汤。结合90%有效率的临床疗效的数据支撑,清肺排毒汤的普适性与显效性已毋庸置疑。可以说,清肺排毒汤是现代中医在学习古人理论与经验的基础上,融合新的认识而创新产生的代表方剂。

四、古方新用

回顾中医温病发展史,我们知道,早在先秦时期,祖国医学在与温病的斗争中,就产生了温病学的萌芽。从现存医著《内经》、《难经》分析,从战国到秦汉时代,可以作为温病学说的萌芽时期。在此时期中,虽然还没有堪称温病学专著的医籍出现,但是人们对温病怎样进行防治的认识已经开始萌芽,有不少科学设想和具体经验散见在有关医书中,为后世温病学说的发展奠定了初步基础。到汉末张仲景时代,对温病病因、证候、治疗的认识已非常成熟,至今仍为临床所用。、晋唐,虽在医理上无重大突破,但对方药的整理成就巨大,对温病病因的探索和防治方剂的创制贡献颇多,宋金元时期,中医学对温病与疫病的认识已较唐代以前有了长足的发展,特别是刘完素大倡寒凉清热治疗热病的学术观点的推广,为温病学派的形成奠定了基础。至明清之时,涌现出了一批温病学专家,留下了许多温病学著作。如吴又可《瘟疫论》开温病学著作先河;叶天士《温热论》创卫气营血辨证;杨栗山《伤寒瘟疫条辨》记录了治疗热疫名方升降散;余师愚《疫疹一得》创制清瘟败毒饮;吴鞠通《温病条辨》里含有大量前人方剂,并创制新方,既自成体系,也可“羽翼伤寒”;王孟英《温热经纬》师古而不泥古。此外,还有如《随息居重订霍乱论》《鼠疫汇编》等论述某一种瘟疫疾病的专书,也可称为佳作。可见,每一位中医大家,都是站在古代先贤的肩膀上,结合自身经验,根据实际情况灵活化裁后,取得良好的疗效。本次国家卫生健康委与国家中医药管理局联合推荐的清肺排毒汤,一如整个中医学的发展轨迹一样,也是,在抗击新冠肺炎疫情的过程中发挥了巨大的作用,造福人类健康。

按:胡春福教授新编并书清肺排毒汤歌诀

浅解清肺排毒汤


 

参考文献:

刘剑锋 田博《从历史和文献角度看清肺排毒汤》,《中国中医药报》32020-02-14

孙光荣《从中医药向新冠肺炎亮剑看“清肺排毒汤”的意义与作用》中国中医药报官方号

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