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l 低心排出量综合征的诊断和治疗
1969年Dietgman首次应用“低心排量综合征（Low cardiac output sysdrome，
LCOS）”来描述心脏术后病人出现“低血压、脉压减小、少尿、四肢厥冷、青紫”等临床表现。目前公认的LCOS定义是术后心脏指数（CI）低于2.0~2.5L/min/m2继而出现的外周脏器有效灌注不足，是一种心排出量降低持续一段时间并达到一定程度而引起的一系列病理生理过程。“低心排出量”状态分为三种形式：①CI<2.0/min/m2、LVDEP>18mmHg，sAP>100mmHg；②CI<2.0/min/m2、LVDEP>18mmHg，sAP<90mmHg；③CI<2.0/min/m2、RAP或RVDEP>10mmHg，sAP<100mmHg；但诊断LCOS则还必须确认同时存在肌体的有效灌注不足或氧供与氧耗的不平衡。LCOS与“心力衰竭”、“低血压”之间有区别也有联系：心力衰竭是指各种原因导致的心脏收缩和/或舒张功能不全；而保证组织的良好灌注不仅依靠足够的灌注压还要考虑适当的灌注量。LCOS是心脏术后早期主要死亡原因之一，虽然随着近年来心脏重症监护水平不断提高LCOS的死亡率有所降低，但LCOS仍是心脏术后监护中的最重要的任务，直接影响到患者的预后。
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低心排量综合征的常见病因
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心肌损伤/钝抑
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1、术前存在的严重低氧导致心肌纤维化或局部瘢痕形成、严重心肌肥厚；2、术中心肌保护措施不良、升主动脉阻断时间过长等。
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有效循环血量不足
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1、术中失血过多；2、术后创面出血过多；3、术中血液稀释，术后大剂量利尿；4、术后出现低阻力综合征或使用扩血管药物失当导致血容量相对不足；5、毛细血管渗漏综合征。
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心脏压塞
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1、急性心脏压塞多数出现在术后24小时内，包括：心肌水肿或机械正压通气不当导致的自限性心脏压塞、手术创面出血过多和/或引流不畅导致心包填塞；2、慢性心脏压塞多数在术后5～7天开始出现，主要为低蛋白、贫血等原因引起的慢性心包积液/心包填塞，往往与慢性心脏功能不全并存。
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心律失常
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1、缓慢型心律失常（如严重的Ⅱ度或Ⅲ度AVB、严重窦缓等）导致舒张期过长，心室过度充盈，收缩功能下降，在婴幼儿中表现尤为明显；2、快速型心律失常（如：室上速、室速等）导致舒张期过短，心室充盈不足，同时心肌氧耗量明显增加；3、房室收缩不协调（如：房颤、心室起搏心律）在Fontan类手术、Senning或Mastard等心房内隧道修复手术后，房室顺序收缩功能的丧失将显著降低心排血量。
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心力衰竭
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1、心室切口过长（部分VSD、TOF等术后；Rastelli等术式）；2、右室调节束结构或功能丧失（TOF、DCRV等术后）；3、术中心肌组织损失过多（Nikaidoh、Ross、DRT等术式）
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外科手术相关因素
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1、手术矫正不满意：残余漏、瓣周漏、残余梗阻、吻合口狭窄、残余瓣膜严重返流等；2、术中或术后影响冠脉血供（AOS、Nikaidoh、DRT、Ross、DKS等术式）；3、手术方案设计不当：体肺分流量过大/过小、流出道补片过宽导致矛盾运动、心内隧道过长导致无效腔增加、补片过大影响室间隔运动、重要合并畸形漏诊（CoA、IAA等）、心房/心室分隔不当导致一侧心房/心室容积不匹配或影响房室瓣功能等；4、术中损伤心内正常结构。
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血管舒张功能失常
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1、术后血管麻痹综合征（低阻力综合征）；2、术后反应性肺动脉高压或肺动脉高压危相。
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内环境紊乱
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1、酸碱失衡：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒；2、电解质紊乱：高钾血症、低钙血症；3、贫血或血液过度稀释；4、使用陈旧库血。
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神经内分泌功能紊乱
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1、甲状腺功能不足；2、肾上腺皮质功能不足；3、高乳酸血症等代谢病。
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LCOS的诊断要求同时具备心排量降低和外周灌注不良或氧供/氧耗失衡。目前ICU临床常用的监测手段是Swan-Ganz漂浮导管、PiCCO（pulse-indicated
continuous cardiac
output）技术和NICOR技术（见下表）。这三种方法各有特点，但由于先天性心脏病心内结构复杂（各水平都可能存在体－肺分流）并且许多矫治手术的心内结构重建设计复杂，因此在婴幼儿复杂先天性心脏病术后评估循环状态似乎PiCCO监测更为方便可靠，但对于心脏收缩和舒张功能的判断仍是超声心动图最为直观。需要注意的是无论M型超声还是二维Simpson法测量EF值的计算公式都是基于“左心室排空率”，但对于心室水平存在分流或者流出道重建、体肺分流等手术后的患者“左心室排空率”并不代表实际的体循环心排出量。在这种情况下通过经M型超声或经食道超声（TEE）测量升主动脉窦管交界（或降主动脉）附近截面积以及收缩期平均动脉前向流速（1/2曲线下面积流速）也可以准确的获得心排血量的数据。全血乳酸水平（Lac）可以迅速、准确的反映组织氧供、代谢以及组织灌注情况，Lac水平降低提示组织灌注得到改善。若体外循环过程中Lac峰值大于4mmol/L则术后患者死亡率明显增高；若术后Lac水平持续升高>0.75mmol/L/h则提示预后极差。此外，混合静脉氧饱和度（SvO2）降低以及动静脉氧饱和度差（Sa-vO2＝SaO2－SvO2）升高也是体循环血流量减少和氧供不足的敏感指标：若SvO2<30%或Sa-vO2>40%则提示心输出量明显降低或组织氧供不足。婴幼儿脑氧耗量占全身氧耗量的比例可达50％以上，因此婴幼儿也可以用上腔静脉氧饱和度来近似估计混合静脉氧饱和度。
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Swan-Ganze导管、PiCCO和NICO的比较
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Swan-Ganz漂浮导管
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PiCCO
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NICOR
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测量方法
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右心热稀释法
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经肺温度稀释法＋脉搏轮廓下面积分析法
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CO2部分重复吸入法
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临床技术操作
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1、
经颈静脉－右房－右室－肺动脉径路置入特制Swan-Ganz漂浮导管，放置桡动脉或股动脉压力监测管；
2、
手动“弹丸式”定量注入0℃或室温液体，监护仪自动测算CO；
3、
手动测量PAWP；
4、
监护仪自动计算血流动力学参数；
5、
分别取动脉血和肺动脉血做血气分析，监护仪计算DO2/VO2。
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1、
经颈静脉置入中心静脉导管，放置特制PiCCO股动脉压力监测管；
2、
“弹丸式”定量注入0℃或室温液体，PiCCO仪或监护仪测算CO，自动计算血流动力学参数；
3、
PiCCO仪或监护仪自动对动脉波形矫正，连续监测CO（PCCO）并计算血流动力学参数。
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1、
气管插管，在呼吸回路中连接特制NICOR回路；
2、
NICOR自动监测呼吸力学、CO2体积和ETCO2，自动计算CO。
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CO测量的
基本原理
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冰水注入后血液温度变化与时间呈函数关系，并与温度稀释曲线下面积相当。
CO＝[V1(TB－Ti)×K1×K2] /
[ΔTB(t)×dt]
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1、先通过温度稀释法测定“标准值”；
2、CO＝脉搏曲线下面积×心率×标准值
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CO＝VO2/(CaO2－CvO2)
＝VCO2/(CvCO2－CaCO2)
＝ΔVCO2/(S×ETCO2)
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获得参数
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HR、AP、CO、CVP、PAP、PAWP、SVR、PVR、DO2/VO2
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HR、AP、CVP、CO、SV（每搏量）、GEDV（全心舒张末期容积）、ITBV（胸腔内血容量）、EVLW（血管外肺水）、SVR；
PCCO（连续CO监测）、SVV（每搏量变异）
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CO、CO2体积测定（死腔量和肺泡通气量）、ETCO2和CO2监测、呼吸力学参数；
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留置时间
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不宜超过5天
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可达7～10天
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气管插管期间
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特点
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1、
直接获得CO、PAWP、PAP等血流动力学参数，准确方便，重复性好。
2、
可经肺动脉采血获得混合静脉血血气分析，准确计算DO2/VO2。
3、
对容量负荷的评估是压力单位。
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1、
经肺热稀释法所测CO是真正意义上的“全心排血量”，可重复性强；且测量过程不受呼吸周期影响。
2、
经单次经肺热稀释法矫正后根据动脉波形分析，可提供连续CO监测。
3、
根据波形分析，可提示心内分流的存在。
4、
对容量负荷的评估为容量单位，“胸腔内血容量”是目前指示前负荷（循环容量负荷）最敏感的指标。
5、
可用于小婴儿、心脏大血管结构异常者。
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1、
相对无创伤可获得CO监测。
2、
可获得肺泡通气量、死腔量。
3、
获得完整呼吸力学监测。
4、
可用于所有气管插管患者。
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局限性
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1、
SwanGanz导管放置要求技术较高，导管位置对参数测量值有影响；可能诱发室性心律失常。
2、
温度稀释法CO及PAWP的测定过程呼吸周期影响。
3、
对存在房室瓣或半月瓣明显狭窄或关闭不全、心内分流患者，所测CO数值有偏差。
4、
对合并慢性肺疾病、肺不张、肺动脉或肺静脉狭窄患者，所测PAWP数值不宜用于估测左房压。
5、
不适用于小婴儿、心脏大血管结构异常者。
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1、
经肺热稀释法CO测定受患者体温的扰明显。
2、
监测PCCO过程中，由单次经肺热稀释CO得出的矫正因子随循环状态而改变，需随时重新测定。
3、
不能直接获得PAP及体/肺循环阻力。
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1、
仅适用于气管插管患者。
2、
仅能反应有通气的肺泡毛细血管容量，在有通气/血流比例失调的患者中所测CO有偏差。
3、
不直接提供循环容量监测。
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遗憾的是以上这些监测手段和监测指标在临床上多数单位没有条件实施或获得。因此临床工作中LCOS的诊断仍主要是ICU医师根据“中心静脉压增高、动脉压下降、外周灌注不足、少尿”等临床表现得出的经验性诊断，目前还没有一个统一标准，难以进行横向比较和经验交流。
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石艳芬等.
《中华胸心血管外科杂志》，1998；（2）:
96-97
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具备以下两项或两项以上事件时诊断术后LCOS。
0级：无事件发生；1级：发生1件；2级：发生2件；3级：发生3件；4级：发生4件；5级：发生5件
①
收缩压下降超过术基础血压20%，持续2小时或以上；
②
尿量每小时0.5ml/kg，持续2小时或以上；
③
中心静脉压>13mmHg，持续2小时或以上；
④
中心体温与表体温之差>5℃，持续2小时或以上，四肢发凉；
⑤
CI<2.5 L/min/m2（婴幼儿<2.0
L/min/m2）。
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LCOS的处理基本原则和流程为：①寻找非心脏性可矫治的原因（呼吸状态、酸碱平衡、电解质紊乱等）→②诊断、治疗心肌缺血或冠脉痉挛→③控制心律失常→④优化前负荷→⑤优化心率→⑥评估心脏功能和心排量，必要时开始强心治疗（包括药物和机械辅助）→⑦评估外周阻力，使用静脉/动脉扩张剂，或使用血管收缩药物→⑧若HCT<26%则输入红细胞维持HCT>30%。
需要注意的是先天性心脏病围手术期循环状态差异极大，甚至不同类型的心脏畸形、不同类型的手术后的“理想循环状态”标准也各不相同，对LCOS的判断和处理也不尽相同。因此在术后危重症处理上要以深入理解手术前后呼吸循环状态变化为基础，坚持个体化处理的原则。
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