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经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖
陈春林 教授
南方医科大学南方医院妇产科
经阴道广泛性子宫切除术 发展史

广泛性阴式子宫切除术过程
环切阴道壁，分离膀胱阴道间隙、阴道直肠间隙、膀胱侧间隙、直肠侧间隙，切除阴道旁组织

逆行打开输尿管隧道――分层解剖膀胱宫颈韧带并切除，暴露输尿管膝部，游离部分输尿管

进一步分离膀胱侧间隙、直肠侧间隙、打开腹膜、切除骶子宫韧带和主韧带

仔细检查输尿管、膀胱有无损伤，缝合阴道残端

手术相关参数
RVH手术时间为    40 min (30-65)
  LARVH 手术时间   270 min

平均住院时间为   7天 -10天

平均失血量为         400 ml

输血率           8. 5%
并发症
总并发症发生率为7.5％

膀胱穿孔

输尿管峡窄 2%

输尿管阴道瘘 2%

术后发热

肠梗阻
结局
Savino et al 报道 (RVH)
                                                  例数        5年生存率
                      宫颈癌IB 期       356例    81%

                      宫颈癌IIA 期   76例     68%

  Massi G et al (RVH)

           宫颈癌IB 期    283例    83%

结局
Akashi E 590 例宫颈癌患者行RVH
          加腹膜外淋巴结清扫术

                     5年生存率   10年生存率
     I 期    90.4%             86.1％
          II期        76.5%             69.9 ％
          III 期   72.2%             44.4%

手术适应症
 Schauta‘s 手术治疗宫颈癌IB 或IIA期有较高的治愈率。

认为对于肥胖者或有手术风险的患者Schauta’s 手术可以替代Meigs 治疗宫颈癌。

手术适应症
联合经腹/腹膜外/腹腔镜辅助下盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结清扫术
主要适用于:
Ⅱ期子宫内膜癌
经腹腔镜腹膜后淋巴结切除或活检病理检查证实无肿瘤转移的临床Ⅰa2～Ⅱa 期子宫颈癌,要求宫颈癌病灶最大直径不超过4cm。

宫颈癌
  
 作者    术式     例数  手术时间   失血量  住院时间  5年生存率
             例   （min）  （ml)   (天）

Savino LRVH+LP  356  40(RVH) uk    10  81% (IB)/68% (Ⅱa)
         AVH+LP 288   uk     uk    uk   75% (IB)/64% (Ⅱa)
                                    
Roy M RVH ＋LPL25     270          400           7               uk
      AVH+LPL   27   280     450      7       uk

                                              Uk=unknow

腹腔镜广泛性子宫切除术 （Total laparosocopic radical hysterectomy ，TLRH）
李光仪等回顾1999 年8 月--2003 年12 月 51 例子宫颈癌,34 例子宫内膜癌TLRH

盆腔淋巴结切除术成功率     100 %    
广泛全子宫切除术成功率     98.82 %
手术时间            (286.43 ±75.67) min
术中出血量          (331.08 ±294.32) mL
李光仪等回顾1999 年8 月--2003 年12 月 51 例子宫颈癌,34 例子宫内膜癌TLRH
淋巴结切除               (22.73 ±5.79) 个

术中重要脏器损伤发生率     8.24 %

术后并发症发生率           30.59 %

子宫颈癌术后发率           7.80 %

子宫内膜癌术后复发率       2.94 %。

腔镜辅助下广泛性子宫切除术（laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy LAVRH）
LAVRH与ARH的比较
作者    术式      例数  手术时间   失血量  住院时间   生存率
             例   （min）  （ml)   (天）
Sharma LAVRH 27    160      479     5        uk
       ARH   28    132      715     9.3      uk

Steed  LAVRH 71    210      300     1       4/71(复发）
       ARH   205   150      500     5       13/205(复发）

Jackson LAVRH 50   180      350     5        94%
        ARH   50   120      875     8        96%(P>0.05)
Uk=unknow

女性盆腔局部解剖
盆腔脏器
膀胱(urinary bladder)
输尿管(ureter)

膀胱(urinary bladder)位于盆腔的前下部，耻骨联合的后方，膀胱底借丰富的静脉丛、结缔组织与子宫颈和阴道前壁相接。
 盆腔脏器二
输尿管(ureter)盆部位于盆腔侧壁的腹膜下，行经髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方，向后下走行，继而经脐动脉起始段和闭孔血管、神经的内侧，在坐骨棘平面转向前内穿入膀胱底的外上角，当经过卵巢的后下方（即经子宫阔韧带基底部至子宫颈外侧越２cm）时，有子宫动脉从前上方跨过，恰似“桥下流水”。

子宫的韧带
子宫圆韧带(uterine round ligaments)

子宫阔韧带(uterine broad ligaments)

子宫的韧带
子宫主韧带(cardinal ligaments)又称子宫颈横韧带(transverse cervical ligaments)，位于子宫峡部下方的宫颈两侧和骨盆侧壁之间，
为一对比较坚韧的平滑肌与纤维结缔组织束。
是膀胱旁间隙的后界。
可分为上半部的血管部和下半部的索状部。
其中血管部内含有较粗的子宫深静脉和较细的子宫浅静脉及膀胱下动脉等。

子宫的韧带
 骶子宫韧带(sacraluterine ligaments)又称子宫骶韧带(utersacral ligaments)，由平滑肌和结缔组织构成，由子宫颈后侧方（相当于子宫颈内口开始），向后绕过直肠两侧，呈扇形展开止于第２、３骶椎前面的筋膜，下方延续为直肠阴道韧带。

也有学者认为该韧带有三个主要来源：分别来自子宫颈部、阴道壁和两者的结合部。该韧带的厚度和强度呈多样性

骶子宫韧带
有学者从组织学将其分为三段:
前三分之一主要由平滑肌，其次为弹力纤维组织、血管、交感神经、副交感神经及淋巴管等构成，对宫颈起着较强的支持作用。
中三分之一由较丰富的致密结缔组织、粗大结缔组织、血管、神经和神经节构成，附有散在的平滑肌。
后三分之一呈扇形，附着于骶椎前筋膜，主要由粗大结缔组织构成。表面被覆腹膜，称为子宫骶皱襞，构成直肠子宫陷凹的两侧界。骶子宫韧带的内侧为直肠，外侧为输尿管，是重要的手术标志。

膀胱宫颈韧带命名
关于膀胱宫颈韧带的存在没有异议,但是对此韧带的命名则存在着较大的分歧。
该韧带为一对结缔组织平滑肌束，连接于子宫颈前外侧壁、阴道前壁和膀胱后壁之间，内有隧道通行输尿管。
膀胱宫颈韧带命名
铁林迪等称之为膀胱子宫韧带(vesicouterine ligaments)。
《NOVAK妇科学》命名之为膀胱肉柱。
日本的明石胜英认为膀胱阴道间隙的上方为膀胱和阴道的融合部是阴道上中隔，也即膀胱宫颈韧带。
苏应宽等主张膀胱底部筋膜鞘同阴道、子宫颈前壁筋膜鞘反折处，两侧的结缔组织增厚，形成左右成对的膀胱柱或膀胱阴道韧带。
膀胱宫颈韧带（我们的研究）
我们通过尸体解剖和手术中的实践认为，该韧带称为膀胱宫颈韧带是合适的，并且根据该韧带的附着部位不同，进一步把该韧带分为膀胱宫颈韧带子宫部和膀胱宫颈韧带阴道部，通过比较，发现右侧膀胱宫颈韧带阴道部的附着点稍低于左侧附着点，两侧的膀胱宫颈韧带距离正中线约0.9cm，膀胱宫颈韧带下端距离输尿管膝部约为1.8-2.0cm。

子宫的韧带
直肠柱(rectal column)又称直肠侧韧带,在子宫颈平面，主韧带和骶子宫韧带的一些纤维混合后，在阴道的后方向下延伸，连接于直肠侧壁后到达骶骨，称为直肠柱。为直肠侧间隙的内侧界。

筋膜间隙

膀胱与阴道和子宫颈之间的间隙

膀胱侧间隙
(paravesical space)位于膀胱旁窝的腹膜下方，顶为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，底为盆膈上筋膜，内侧为膀胱宫颈韧带，外界为闭孔内肌筋膜及髂内血管、神经、淋巴和输尿管
直肠侧间隙
直肠侧间隙(pararectal space)位于直肠两侧与盆侧壁之间，顶为直肠旁窝的腹膜，底为盆膈，前为子宫主韧带，内侧界为直肠柱

直肠阴道间隙
直肠阴道间隙(rectovaginal space)是一潜在性较易分离的间隙，起自会阴体顶端，向上延伸至道格拉斯腔，两侧为直肠柱。间隙内为疏松结缔组织，因此，用手指也很易暴露。