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剖宫产术后深静脉血栓形成的临床研究
董典宁  孙平  吴学君  金星  张十一   种振岳   张精勇  孙岩

现代妇产科进展，2006（10）

【摘要】目的探讨剖宫产术后深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的诊治及预防。方法回顾性分析山东省立医院血管外科2002.8～2005.12期间收治的47例剖宫产术后并发下肢DVT的患者，分析其临床特点及诊断和治疗的方法，并结合文献复习讨论预防措施。结果既往有血栓病史、经产妇、肥胖是剖宫产术后DVT的危险因素，主要临床症状为患肢粗肿、疼痛，部分病人有呼吸系统的非特异性症状，DVT的辅助诊断方法以血浆D－二聚体检测结合静脉彩色多普勒超声显像为首选。治疗采用全身或者局部抗凝、溶栓等药物治疗或手术取栓治疗，部分病人放置可回收性下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）预防致死性肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PE），均取得较好的近期疗效。结论对于存在DVT危险因素的孕产妇，剖宫产手术前后应采取积极预防措施。低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是常用的和安全的抗凝药物，能有效预防和治疗DVT。

【关键词】剖宫产 深静脉血栓形成 肺栓塞下腔静脉滤器 预防

Clinical Investigation of Postoperative Deep Venous Thrombosis After Caesarean Section

DONG Dianning , SUN Ping , WU Xuejun , et al . Department of Vascular Surgery, Shandong Provincial Hospital，Jinan 250021，China．

【Abstract】　Objective  To describe the clinical data of deep venous thrombosis (DVT) after Caesarean section and to study how to choose the methods of diagnosis , treatment and prophylaxis of DVT. Methods  The clinical characteristics ,the methods of diagnosis and treatment of 47 cases with DVT were analyzed retrospectively. To review the previous literature and recommend the prophylactic steps. Results  The history of venous thromboembolism, fatness and multipara were the high risk factors for postoperative DVT. Combination of Plasma D-dimer and Doppler ultrasonography was the best choice to diagnose DVT definitely. Heparin or low molecule weight heparin (LMWH) anticoagulation was effective treatment in postoperative DVT. IVCFs were applied for the suspected patients to prevent fatal PE. Conclusions　The history of venous thromboembolism, fatness and multipara should be considered as highrisk factors for postoperative DVT. Preoperative or postoperative prophylatic treatment of DVT should be considered in high risk population. LMWH is used commonly and safe for DVT.IVCF can prevent fatal PE and Systemic therapy is essential for patients with DVT.

【Key words】　caesarean section  deep venous thrombosis    pulmonary thromboembolism  inferior vena cava filter   prophylaxis

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）性疾病在妊娠期的发生率是平时的2～4倍，而在产后尤其是剖宫产术后其发病率更高[1]。下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是最常见的VTE，它所引发的急性肺动脉栓塞是临床猝死的常见原因之一，而且其远期并发症（如静脉曲张、色素沉着、皮炎、湿疹、脂质硬化、静脉性溃疡或坏疽等）对患者的劳动能力及生活质量有很大的影响，因此产后DVT的早期预防、及时诊断和系统治疗十分重要。我科近3年共收治47例剖宫产术后并发下肢DVT的患者，现报道如下。

临床资料

1．一般资料：山东省立医院血管外科2002.8～2005.12期间共收治剖宫产术后并发下肢DVT的患者47例，共49条肢体，其中左下肢42条，右下肢7条。年龄25～41岁，平均29岁，其中大于30岁的27例。初产妇25例，经产妇22例（其中第2胎18例，第3胎4例,年龄均大于30岁）。体重62～81Kg，平均70Kg；身高1.52～1.75m，平均1.63m；体重指数（BMI）24～31Kg/m2，平均27.5Kg/m2（BMI = 体重（Kg）/身高（m）的平方）。既往有妊娠高血压疾病病史1例，VTE病史3例。住院时间14～40天，平均18天。47例患者在剖宫产手术前后均未采取预防血栓形成的措施，术后卧床时间多在3天以上，出院后下床活动较少。

2. 临床特点：发病时间在剖宫产术后1～21天，平均10天。常见临床表现为一侧或者双侧下肢突发肿胀、疼痛、增粗，皮肤潮红，皮温升高，可伴有术后持续发热，血象偏高，患肢周径较健侧增粗3cm以上，股三角区压痛，Homan征阳性。本组中6例有不同程度的咳嗽、咯痰、胸闷、胸痛、喘憋等非特异性呼吸系统症状，听诊局部肺野呼吸音减弱，可闻及干湿啰音。单纯小腿部疼痛、肿胀7例；小腿部疼痛、肿胀蔓延至整个下肢6例；股部疼痛、肿胀延及整个下肢34例；并发股青肿1例；合并下腔静脉血栓形成1例，累及膈肌平面的下腔静脉及肝静脉，病人有大量腹水、呼吸困难及肝肾功能不全。

3. 诊断：本组患者均采用静脉彩超检查明确DVT诊断，彩超检查范围均包括下腔静脉、髂静脉及双下肢静脉。47例中周围型DVT（腘静脉以远的深静脉血栓形成）7例，中央型DVT（腘静脉及其近心端深静脉血栓形成）6例，混合型DVT（腘静脉以远和以近的深静脉血栓形成）34例；6例伴有非特异性呼吸系统症状的患者均行心脏彩超及肺部强化CT检查，其中1例病人加行肺动脉造影术明确PE的诊断。

4. 治疗：

本组47例DVT患者均卧床休息14天，抬高患肢至高于心脏平面20cm左右，膝关节微屈，禁忌挤压患肢。40例肢体水肿严重的患者，给予肿消散外敷。肿消散是我科配制的以芒硝、冰片为主要成分，外加三黄散按一定比例配成的一种外治剂，利用芒硝的脱水作用、冰片增加皮肤通透性的作用以及三黄散的消炎利湿、活血化瘀作用，达到肢体消肿的目的。

47例患者均给予常规药物治疗，包括抗凝、溶栓、降纤等治疗，其中抗凝是首要的和最基本的治疗手段。常用的抗凝药物是低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH），如速避凝0.4ml（4100U）s.c.每天2次或者齐征5000IU s.c.每天2次。一般情况下LMWH使用 5～7天，同时加用口服抗凝药华法林，待华法林起效后（一般为3天）停用LMWH，将凝血酶原标准化率（PT-INR）控制在2～3之间。口服抗凝药物治疗持续6～12个月。本组40例给予尿激酶（Urokinase，UK）溶栓治疗，一般用10～20万U静脉滴注，每天1次，持续应用14天，总量不超过300万U。6例合并PE的患者给予大剂量尿激酶50～100万U静脉滴注，每天1次，总量不超过500万U。15例Fib高于5gl/l的患者，给予东菱迪芙10Bu或5Bu 静脉滴注，次日复查凝血四项后根据结果决定是否继续用药。正规抗凝治疗14天后打弹力绷带或穿弹力袜下床活动，出院时建议病人终生穿弹力袜治疗以预防DVT后遗症的发生。

本组19例症状、体征较重的中央型或者混合型DVT使用腘静脉穿刺置管局部用药治疗。在超声引导下行患肢腘静脉穿刺，置溶栓导管（Cook）入血栓中，经导管用微量泵交替泵入抗凝、溶栓药物。溶栓导管保留10d 左右，利用超声或静脉造影观察血栓变化，及时调整溶栓导管位置，使溶栓导管的侧孔始终位于血栓内以提高血栓内药物浓度。本组1例股青肿患者肢体濒临坏死，采用临时性IVCF置入（Cordis公司 Optease）＋股静脉切开、Fogarty球囊取栓导管取栓术＋置管溶栓术治疗，术后病人患肢症状体征迅速缓解，疗效满意。

本组12例DVT患者行临时性IVCF置入术以预防致死性PE，其中6例为DVT合并PE患者。IVCF置入后1个月内、PE症状缓解或消失、DVT症状好转或稳定、超声和静脉造影未发现滤器粘附大块血栓者，可再次介入手术取出IVCF。本组1例病人因超声检查发现IVCF粘附大块血栓而未取出IVCF，其余11例病人均在1月内取出IVCF，未发生相关的手术并发症。

5. 结果：本组47例患者临床症状明显改善，疼痛基本消失，肢体肿胀不同程度减轻，患肢周径较健侧差异均在2cm之内，未发现新血栓形成及PE发生，出院时复查静脉彩超提示患者下肢深静脉有不同程度的再通。6例PE患者呼吸系统症状均消失，肺动脉压力基本恢复正常。所有病人均经门诊或电话随访，随访时间1～30个月，平均随访12个月。患者下床活动后患肢均有不同程度的粗肿症状，部分患肢局部有色素沉着、浅静脉曲张、皮炎及溃疡等表现，其中1例患者在出院2年后因患肢局部色素沉着及溃疡形成再入院，行穿通静脉结扎手术，手术后症状好转出院。但随时间推移上述症状、体征均有不同程度的减轻甚至消失。

讨  论

1856年Rudolf Virchow提出了著名的Virchow理论，即静脉壁损伤、静脉血流异常和血液高凝状态是DVT的病理生理基础，其中血液高凝状态是最重要的因素。目前，分子水平的研究认为静脉血栓是在多因素作用下形成的，任何增强凝血功能、抑制抗凝－纤溶作用的因素都将促使血栓形成。国外报道，DVT是造成女性死亡和致残的最常见原因之一，在产后尤其是剖宫产术后其发生率较高[2]。依据临床表现诊断妊娠期DVT的发病率为0.1-0.7%[3]，由辅助检查所确诊的产褥期DVT的发病率约为2.3-6.1‰[4]，尽管产褥期DVT患者绝对数量不大，但是在急性期可以并发严重的PE而威胁病人生命，远期可能并发患肢的色素沉着、皮炎、湿疹、脂质硬化、静脉性溃疡或坏疽等病症，对患者的劳动能力及生活质量有很大的影响，而且临床上治疗DVT后遗症浪费了大量的医疗资源，加重了家庭和社会的负担，因此产褥期DVT的预防和诊治十分重要。

国外的资料[5-7]表明产褥期VTE的主要危险因素为：高龄尤其是大于35岁、经阴分娩时行会阴侧切、剖宫产尤其是急症剖宫产、BMI过高、既往静脉血栓病史（尤其是原发性的或与血栓形成倾向相关的）、家族性血栓病史、血栓形成倾向。本组47例患者体态均较肥胖，BMI均处于超重和肥胖范围，既往有深静脉血栓病史3例，年龄大于30岁者27例，与国外文献报道基本一致。国外有学者认为妊娠早期或妊娠前就应该评价DVT的危险因素是否存在，对于具备高危因素的孕产妇应该采取积极的预防措施[8]，如妊娠期适当活动、休息时适当抬高肢体、穿弹力袜；鼓励产妇在术后早期床上活动（四肢活动、翻身、腹式呼吸）及早期下床活动；术后留置导尿管时间不宜过长，以促使患者尽早下床活动；监测红细胞压积和凝血指标，如果出现高凝状态应及时处理。临床上最常用和最有效的抗凝药物是LMWH，国外大量的文献均建议使用LMWH预防和治疗妊娠期及剖宫产术后的DVT，而且其应用范围逐渐扩大，它的应用可以有效预防和治疗深静脉血栓的形成，从而降低剖宫产术后的死亡率[8]。本组47例均给予华法林（3mg/片）口服抗凝6～12个月，并不影响产妇哺乳，但在妊娠期禁忌使用，而LMWH对胎儿和婴儿均无不良作用[4]。国外研究表明DVT合并肺栓塞的发生率为20～50%，未经治疗的病死率为20～30%，IVCF的应用可以使DVT并发的PE降低到5.6%左右[9]。本组中DVT并发PE的患者7例（20%），均给予IVCF以预防PE再次发生，同时行大剂量溶栓、抗凝治疗，患者呼吸系统症状逐渐缓解和消失，治疗效果满意。在剖宫产术后1周内，全身溶栓治疗属于相对禁忌。对于具备指征的患者可以考虑行临时性IVCF置入术以预防致死性PE的发生。

单纯依据临床表现（下肢粗肿、疼痛，股三角区压痛，Homan征阳性等）诊断DVT是不可靠的[10]。血浆D－二聚体升高并没有特异性，在恶性肿瘤、妊娠和手术后均可升高，但是其假阴性低，可以作为筛选检查[11]。明确诊断首选静脉超声或者静脉造影，本组47例均经静脉彩超明确DVT的诊断。CT和MR可以用于DVT的诊断，而且MR用于诊断DVT优于其它所有检查方法，但是因其价格昂贵而无法推广[12]。有研究表明静脉超声诊断近心端血栓的诊断符合率97%以上，诊断小腿部静脉血栓的诊断符合率在75%左右[13]。我们认为结合临床表现、血浆D－二聚体及静脉彩超检查足以诊断DVT。如果DVT合并呼吸系统的非特异性症状，应该首选放射性核素肺灌注扫描检查筛选PE[8]。

DVT的治疗是一个系统的长期治疗过程，早期应该综合应用手术或药物治疗以提高静脉再通率，远期积极预防并发症发生。本组47例剖宫产术后DVT患者经积极治疗出院，仍然存在不同程度的活动后患肢粗肿症状，部分患肢局部有的色素沉着、浅静脉曲张、皮炎及溃疡等表现，说明DVT的远期治疗效果仍然不理想。因此，产科医师在临床工作中应该清醒认识到DVT发生的危险因素和可能造成的严重后果，对具备DVT危险因素的孕产妇采取积极的预防措施，而且应该熟悉DVT、PE的主要临床特点及诊断方法以便早期诊断和及时治疗，从而防止致命性PE的发生，降低血栓后遗症的发生率。

参考文献：

1.             Ginsberg JS and Bates SM. Management of venous thromboembolism during pregnancy. J Thromb Haemost, 2003, 1(7): 1435-42.

2.             Corosu R, Vizzaccaro F, and Moretti S. [Incidence of thromboembolic complications in cesarean sections and heparin prophylaxis]. Minerva Ginecol, 1999, 51(5): 173-6.

3.             Macklon NS and Greer IA. Venous thromboembolic disease in obstetrics and gynaecology: the Scottish experience. Scott Med J, 1996, 41(3): 83-6.

4.             Brickner LA, Scannell KA, and Ackerson L. Pregnancy-related thromboembolism. Ann Intern Med, 1997, 127(2): 164.

5.             Greer IA. The special case of venous thromboembolism in pregnancy. Haemostasis, 1998, 28 Suppl 3: 22-34.

6.             Greer IA. Prevention of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol, 2003, 16(2): 261-78.

7.             Greer IA. Prevention of venous thromboembolism in pregnancy. Eur J Med Res, 2004, 9(3): 135-45.

8.             Drife J. Thromboembolism. Br Med Bull, 2003, 67: 177-90.

9.