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[转载]火不归元“引火汤”

(2013-07-27 09:38:59)
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分类: 漫谈中医药
原文地址:火不归元“引火汤”作者:清流

   

(作者:孙其新)

 

     引火归原是用温药医治龙火上燔的一种办法,属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出:“病之大甚者,犹龙火也,得湿而焰,遇水而燔。不知其性,以水湿折之,适足以光焰诣天,物穷方止矣。识其性者,失常其理,以火逐之,则燔灼自消,焰光扑灭”。明清温补医家依据上述实际,将引火归原普遍用于临床。但由于离原之火实际上的不确定,形成了诸多看法上的混乱,不少医家陷于互相矛盾之中。如既称阴虚之火,又称阳虚之火;既指有根之火,又指无根之火;既包括格阳,又涵盖戴阳。李可对引火归原医治,喜用傅青主之引火汤,原方组成为熟地90g,巴戟、天麦冬各30g,茯苓15g,五味子6g,主治阴虚乳蛾。

 

 1、 水浅不养龙 龙火离位上奔
    李可以为,肾为后天之本,内寄命门之火,为水火之脏。肾中水火,共处一宅。水火相抱,阴平阳密。水足则火藏于下,和煦脏腑,统领一身气化,是为安康无病。若因外感外伤,致水亏于下,则火失其制,古人喻为水浅不养龙,于是离位上奔。
按 龙雷之火,望文生义,是描述它发生于须臾之间、忽然而来。西医以为,肝肾同源,肾水既亏,肝失滋荣,势必随肾中龙火上燔,而成燎原之势。证见日出便热流上攻,面赤如醉,日落痛止。

 2、 水寒不藏龙 无根之火上扰
   李可以为,肾水寒于下,逼真火浮游于上,亦可致成火不归原之证。

 

3、 阴盛格阳 浮阳上越
    所谓格阳证,是指阴寒内盛而格阳于外;戴阳证,是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证,便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证,与龙雷之火有相近之处,故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。

4 、八脉失养 冲脉上攻
    李可以为,奇经八脉病有两大特点,一是久治不愈的“频发痼疾”;二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是医治奔豚症(冲脉病变)的特效疗法。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点,与龙火上奔有相近之处。
5 火不归原证的特点李可以为,龙雷之火是脏腑内生虚火,与六淫外感实火大不相反。龙火上奔,多见种种上热见证,如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘,耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等。现依据其医案,归结以下内容:

 

5.1 、火不归原发病特点 
    龙火上燔有两大特点:①交节病作、遇阳则动:李可指出,龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演化,如冬至阳生则病,春令阳升转重,夏至阴生渐缓;日出病作,日中病甚,日落病缓,入夜自愈。如“鼻衄奇案”,病发冬至时节,清晨4时忽然鼻衄出血。②来势暴急、须臾渐变:李可说,龙火上燔往往来势暴急跋扈,如迅雷闪电,须臾渐变。如“白塞氏综合症案”,其口腔、外阴溃疡,每逢冬至当日立即发病,一两分钟即令人不能忍受。


5.2、 火不归原证候特点 
    火不归原证候,可以这样概括:头面五官赤痛衄,上热下寒热上攻,尿多不渴膝独冷,l李红无苔脉大洪。上面辨别阐述:①头面五官赤痛衄:证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、舌衄、口舌生疮,齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等。②上热下寒热上攻:热势轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻头面,按火不归原治速效。外感无此景象,误用苦寒直折则危。③尿多不渴膝独冷:下寒罕见膝冷、尿多不渴,还见腰困、足膝脆弱等肾虚之证。火不归原分型论治:


6.1 、火不归原根本型 

    李可把火不归原分为两个根本证型:水浅不养龙,阴虚于下,则火失其制而离位上奔;水寒不藏龙,逼真火浮游于上,致成火不归原之证。病机既明,当用“甚者从之”之法。水亏者,以引火汤壮水敛火,导龙归海;水寒者,以引火汤加油桂饭丸先吞,温脏敛阳、引火归原。笔者了解,水寒不藏龙是在水浅不养龙根底上开展的,其次要指证是双,它不是实寒、阴证,而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”,李氏明白指出是下焦肾气虚寒已露,用七味地黄益肾,骨碎补、油桂引火归原;“虚寒性糖尿病案”,阴虚于下,水浅不养龙雷,故目赤轰热;阴损及阳,命火衰微而津液不能上达,故饮多;肾失统束而膀胱践约,故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者,用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂,其缘由何在?笔者剖析:①引火汤乃滋阴大剂,熟地用至90克,力气专注,取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾阴,而见头面升火之火不归原证,引火汤两剂必退。②引火归原用巴戟30克,五味子6克,油桂3克,寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞,取于乌梅丸之法,公用于下焦痼疾,最宜深究。


6.2 、火不归原变通型 
    关于火不归原兼脾虚泄泻者,用引火汤易添加腹泻,故李氏改用四小人合七味地黄汤变通。详见上面案例:
复发性口腔溃疡 燕某,女,29岁。口舌生疮6年,1月数发,时愈时作。近1月来,因流产后恣食瓜果生冷,复因暑热,夜睡不关电扇,门窗大开,又遭风寒外袭,遂致身痛呕逆,食少便稀。外感愈后,口舌于今晨突发白色丘疹一圈,灼痛不可忍。按脉细弱,舌淡欠华,面色萎黄,腰困膝软,此属肾虚脾寒、虚火上僭。《证治准绳》治此类口疮,用四君七味(六味加肉桂)合方加玄参、细辛,极效。但本例病人,脾胃气弱殊甚,寒凉滋腻不可沾唇,变通如下:红参(另炖)10g,焦白术、茯苓各30g,炙草、姜炭、细辛各10g,油桂1.5g(饭丸先吞),肾四味各15g,3剂。二诊:诸证均愈。予补中益气汤加肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾)、胎盘粉5克(冲),10剂,培元固本,以杜再发。
按 此方为四君理中汤培土敛火,肾四味、肉桂引火归原,加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人,即投上述变通方,皆效。

7 、引火归原有狭广二义
    自明清以来,温补派医家在临床上频繁使用引火归原法,用于阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等,其办法有内服、内服、噙含等,使得该实际有些泛化,形成诸多看法上的混乱。笔者以为,讨论引火归原的外延与内涵,应认清以下有关成绩:


7.1 、上热下寒之真假 
    为了说理方便,可把与引火归原有关的上热下寒证,分为真暑假热和真寒真热。上热下寒之真暑假热证,次要指格阳与戴阳,《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证,便是明证。上热下寒之真寒真热证,次要指龙雷之火,上热与下寒俱真,皆为离位之火上移所致。


7.2 、上热下寒之从治 
    引火归原,是依据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以,认清上热下寒之从治有哪几种状况,也是必要的。水浅不养龙,用壮水敛火法,属于“寒之而热者取之阴”,为从治;水寒不藏龙,用温脏敛阳法,属于“热因热用”,为从治;格阳、戴阳证,用四逆辈破阴回阳,属于“热因热用”,为从治;格阳、戴阳证,用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐,为反治之妙也。

7.3、 火不归原证 
   火不归原为病因病机,亦为证候;而引火归原是治法。李可以为,水浅不养龙,阴虚于下,则火失其制而离位在奔;水寒不藏龙,逼真火浮游于上,致成火不归原之证。他在这里明白提出“火不归原”证候概念,即指水浅不养龙和水寒不藏龙。


    7.4 、引火归原法 
    笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现:他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”,但有3种状况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”,如“阴盛格阳案”用白通汤加人尿猪胆胆;“咽痛寒证案”四逆汤热;“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克等,便是明证。格阳、戴阳证,由于里寒太盛,热药常被格拒不纳,所以要在热药中参加人尿猪胆汁苦寒反佐,或热药冷服,使同气相求,引阳药直入阴中,故称之为引火归原。至于四逆汤少佐肉桂的成绩,还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出,温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成,是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量,李可经历:君药附子,轻证温养用10克,大病阳衰15~30克,危殆重证、破阴救阳100~200克;肉桂平剂温阳10克,火不归原用小量3克米丸先吞等。他在这里,只提肉桂为引火归原,而不提附子,这是为什么?由于格阳、戴阳证已见浮阳上越的景象,遇火(热药)即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去,欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂经过上热的关口,就是一个顺手的技巧成绩。附子偏于阳气,而肉桂独入血分,故引火归原只用肉桂,而不提附子。以肉桂为响导,3克米丸先吞,取其同气相求,引浮游之假热归于下焦,然后再服四逆辈治标,就不存在格拒成绩了。笔者还留意到:李可对由外伤而来的戴阳(即素阴虚,而病患戴阳),多用四逆辈少佐肉桂,或附子剂少佐肉桂,如 “肺结核兼并肺心病戴阳案”,“肺心病奇症案” ,“急性盆腔炎寒证案”等。

    7.5 、引火归原有狭广二义 
火不归原证与引火归原法,格阳、戴阳证与引火归原法,既有联络,又有区别。为了理清它们之间的关系,笔者依据李可之上述实际,提出引火归原有狭广二义:①广义引火归原:指火不归原证,即水浅不养龙(阴不抱阳)与水寒不藏龙(阴损及阳);②狭义引火归原:除了火不归原证,还涵盖格阳、戴阳之热药冷服,或热药反佐苦寒,或热药少佐肉桂等。前者(阴不抱阳、阴损及阳)之引火归原属于治法,然后者(热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂)之引火归原归于技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服,古人称之为“偷渡上焦”,李可称之为披上“冷”的假装,“骗”过咽喉一关,入胃则热性慢慢发扬,引浮游之假热归于下焦病愈。所谓“偷”、“骗”、“假装”等都是一个意思,即 “巧诈法”。所当前者之引火归原,可称为巧诈法。③格阳、戴阳证与引火归原法:引火归原是格阳、戴阳治法中的一局部,只要上述3种状况可称为引火归原法,其它如格阳、戴阳之“足心发热案”、“重症呃逆案、“阳虚型高血压案”等,李氏均不称其为引火归原法,其旨义当细心揣摩。

  8 、火不归原的类证鉴别
    火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有类似之处,鉴别起来有一定的难度。笔者依据李可之火不归原案20例,格阳、戴阳案16例,奇经八脉案5例,整理出以下鉴别要点:


  8.1、 火不归原与格阳、戴阳 
火不归原与格阳、戴阳鉴别要点:①寒热真假:火不归原之上热下寒俱真,格阳、戴阳为真暑假热证。②交节发病:二者均为交节发病,但火不归原为遇阳则动,遇阴则静;而格阳、戴阳为遇阴则动,遇阳则静。如“足心发热案”,日轻夜重。③暴急渐变:火不归原证,来热暴急,须臾渐变;而格阳、戴阳证,虽屡误治,却无急变,详见“咽痛寒症案”。④面色特征:火不归原之面赤如醉,即色红艳丽。如“倒经衄血案”;格阳、戴阳之面赤如妆(亦称艳如桃李、艳若涂丹),即面色嫩红,如“抱儿痨案”。其中“妆”字最耐寻味,已含有假象之义。⑤附子用量:火不归原之阴损及阳型,其附子为小剂,如“舌衄案”引火汤加附子10克;而格阳、戴阳之附子,多为大剂(30克以上),如“重症呃逆案”之附子为30克。


 8.2、 火不归原与奇经八脉 
火不归原与奇经八脉鉴别要点:①定时发作:奇经八脉痼疾,多为八脉皆虚,阴损及阳,肝肾阴寒夹冲脉上攻,故遇阴则动,遇阳则静,如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病。而火不归准绳正好相反,遇阳则动,遇阴则静。②病势上攻:火不归原为热势上攻,每自脚底、脐下而起;奇经八脉证为冷气上冲咽喉,多从双脚外侧、脐下而起。③附子用量:火不归原之阴损及阳型,其附子为小剂;而奇经八脉之附子,多为大剂,如“奇经频发痼疾案”3个病例中,附子均为30~50克。


    下面看一则火不归原鉴别案:
咽痛寒症 王某,男,50岁。患咽干痛、口舌生疮,用清心火、滋肾阴正治诸法,服药60余剂,六神丸、梅花点舌丹各1瓶,皆有效,渐渐食少、便稀、神倦,缠绵3月不愈。邀李可诊治,询知其症日轻夜重,不渴尿多,双膝冷痛,脉沉细,舌淡润。来势缓,虽屡屡误治,却无急变。知非火不归原证型。四末不温,非极烫之水不喝,直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙,挟舌本。若肾宫寒极,逼其火浮游于上,则成上假热、下真寒格式。宜与温少阴、逐里寒:炙草60g,干姜30g,附子30g,桔梗、益智仁各10g,水煎冷服2剂。二诊:药后诸证已减七八,原方续进2剂,康复。
    按: 本案从火不归原与戴阳证之寒热真假、交节发病、暴急渐变、附子用量等方面停止鉴别,层次井然,细致入微,不能不令人折服。


    李可研讨火不归原的思绪,现扼要归结如下:火不归原证的概念;火不归原证的特点;火不归原分型论治;火不归原类证鉴别;引火归原有狭广二义。


 

  

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