加载中…
个人资料
木鱼儿老人
木鱼儿老人
  • 博客等级:
  • 博客积分:0
  • 博客访问:160,168
  • 关注人气:171
  • 获赠金笔:0支
  • 赠出金笔:0支
  • 荣誉徽章:
相关博文
推荐博文
谁看过这篇博文
加载中…
正文 字体大小:

[转载]谦斋病因十四纲辨证浅解--当代名医秦伯未辨证论

(2010-11-06 22:01:13)
标签:

转载

分类: 漫谈中医药
3 暑
3.1 伤暑
[原文节选]
主证:身热、自汗、烦渴、面垢、倦怠少气、头昏头胀、恶心呕吐、脉象虚数或虚大而数。
辨:暑伤气,伤暑之脉多呈虚弱,与伤寒脉紧,热病脉大不同。其证亦倦怠无神。
治法:① 清解暑热法;② 生津益气法。
[歌诀] 伤暑热汗烦渴倦,昏胀呕恶虚数散;清解暑热津益气,玉露散暑生脉散。
[歌诀解释] 前两句意思是伤暑证见身热、自汗、烦渴、倦怠、头昏头胀、恶心呕吐、脉象虚数而散等。最后一句,玉露为玉露散,生脉为生脉散。
[谦斋医学汇录] 伤暑的特点,在于外感多实证,独伤暑多兼虚象。原因是夏季炎热,使人多汗,体内气阴不足,从而脉证上常显示出虚弱现象。暑证的脉象,或虚、或微弱、或浮大而散。感受暑热,多见身热、口渴、心烦、自汗等热证,由于暑热伤气,影响心脏,又常兼见喘喝,脉洪而虚。暑证往往夹有湿气,这是由于天热地湿郁蒸的结果,故伤暑常兼胸闷、呕恶等证。
[按语] 暑为阳邪,其热证不见浮大滑数的阳脉,反见虚弱而散的阴脉,可以体会到暑邪极易伤气伤津,不能与一般外感实证并论。暑热之气,影响心脏,轻则胸闷气短,重则喘喝,与肺脏之喘促必兼咳痰有别。
3.2 中暑
[原文节选]
主证:猝然仆倒、昏闷不省人事、汗大泄、面赤、身热、妄言谵语、溺赤。
辨:须与中风猝倒作鉴别,中风四季皆有,并有半身不遂等后遗证,中暑得于夏天烈日下,醒后无手足偏废现象。阴虚之人,不耐高热,亦易在夏令晕仆,移时即苏,一如常人。
治法:① 辛香宣窍法;② 甘寒清热法。
[歌诀] 中暑猝倒面赤汗,身热尿赤谵狂言;辛香宣窍甘寒清,紫雪丹救白虎选。
[歌诀解释] 前两句归纳了中暑的主证,证见猝然仆倒、面赤、汗大泄、身热、溺赤、妄言谵语等后一句,紫雪为紫雪丹,白虎为白虎汤。
[谦斋医学汇录] 中暑:夏日远行,忽然头痛壮热,汗出大渴,无气以动,昏晕闷倒。暑热犯脑,猝然昏倒,可与兴奋剂以急救之。用紫雪丹开窍,醒后用甘寒清热,方如白虎汤。此证最忌香蔫等暑令常用药去发散[4]。
[按语] 中暑为暑邪直中于里。由于身热、汗大泄、大渴、猝倒,呈现气津两伤之势。故忌用香薷等辛温解表药发汗,而以微辛甘寒的白虎汤,一方面保持津液,一方面使热邪从肌表缓缓透泄。
3.3 伏暑
[原文节选]
主证:恶寒发热、或寒热往来、胸膈烦闷、有汗或无汗、面垢、倦怠、小便短赤、舌苔腻、脉濡滑数。
辨:暑邪内伏而发,多夹湿浊,和湿温有类似地方,参考纲六“火”之湿温条文。
治法:清化上中法。
[歌诀] 伏暑往来胸膈烦,苔腻短赤汗可倦;清化上中宣透泄,不汗不滋甘露丹。
[歌诀解释] 前两句,指伏暑证见寒热往来、胸膈烦闷、苔腻、小便短赤、有汗或无汗、倦怠等。后一句,意思是治伏暑宜透泄而不宜大汗,宜清化而不宜滋润,甘露为甘露消毒丹。
[谦斋医学汇录] 暑邪内伏而发,多夹湿浊,湿热痰浊郁于中焦,出现寒热如疟、汗出不清、胸闷呕恶、口干少饮、小溲黄赤、大便或秘或溏而臭,用达原饮治之。凡寒热往来,舌苔垢腻,用之均效,并可酌加柴胡开表,大黄攻里,分解寒热湿浊胶结之邪。
[按语] 伏暑夹湿,证状复杂,表现在矛盾的两方面,既有身热、心烦、尿短赤等热的一面,又有胸闷、苔腻、面垢等湿的一面。所以治疗原则,法不离清化,即一边清热、一边化湿,应侧重湿邪,使湿邪先去,收效比较迅捷。
4 湿
4.1 伤湿
[原文节选]
主证:鼻塞、头胀如裹、胸闷、全身沉重倦怠、四肢关节烦疼、或有低热、脉象浮濡、舌苔薄白或腻。
辨:伤湿亦属外感,与伤风感冒不同之点,在于发热不高或仅下午微热,头重觉胀,很少剧烈疼痛,缺乏咳嗽等肺脏见证,多见肠胃方面的口粘、口淡、苔腻、食呆、胸膈痞满等证状。
治法:① 苦温辛散法;② 疏风胜湿法。
[歌诀] 伤湿寒胀关节疼,苔腻微热闷沉重;苦温辛散风胜湿,神术散表羌活胜。
[歌诀解释] 前两句,概括了伤湿的主证,证见鼻塞、头胀如裹、四肢关节烦疼、苔腻、或有低热、胸闷、全身沉重等。后一句。神术为神术散,羌活为羌活胜湿汤。
[谦斋医学汇录] 伤湿:外湿伤于上者,即感受雾露之邪,晓行雾中,往往头胀鼻塞,内服辛夷消风散甚效。治表湿当微汗,忌大发汗,否则湿不尽而阳气反伤,药取苦温辛散,方如神术散。湿恋经络,四肢关节烦疼,可用风药祛除,方如羌活胜湿汤。
[按语] 伤湿轻者,仅见头胀鼻塞,稍重头痛、四肢关节烦疼、低热等,缺少咳嗽等肺脏见证,多见肠胃方面的口淡、苔腻、食呆等证状,这是伤湿的特点。
4.2 停湿
[原文节选]
主证:胸闷、脘痞、食欲不振、口内粘淡、恶心呕吐、嗳气、腹满、大便濡泻、小溲短少、足肿、肢体困倦、口渴、渴亦不能多饮、且喜热饮、脉象濡缓、舌苔白滑浮腻。
辨:过食生冷瓜果膏粱厚味,损伤脾阳,最易引起内湿。故多见肠胃机能迟钝及气机郁滞现象。临床证状以舌苔腻、口不作干、胸闷泛恶、小便不利等最为多见,因为湿属阴邪,很少热证,倘见热证须留意是否湿热同病。
治法:① 芳香化湿法;② 苦温燥湿法;③ 淡渗利湿法。
[歌诀] 停湿闷腻恶不利,不渴足肿泻暧气;芳化苦燥淡渗湿,不换平胃渗湿利。
[歌诀解释] 前两句,归纳了停湿的主证,证见胸脘痞闷、苔腻、恶心呕吐、小便不利、口不渴、足肿、大便濡泻、嗳气等。后一句,不换为不换金正气散,平胃为平胃散,渗湿为渗湿汤。
[谦斋医学汇录] 停湿:多指过啖生冷肥甘以及睥不运化所引起的内生之湿。但内湿多自饮食不节得来,与胃有直接关系,并且湿证初起,往往先见胃证状,因而治疗上脾胃并重。湿阻轻证,多见胸闷、饮食呆减、口淡、泛漾欲呕、舌苔白腻等。轻浅的湿邪停滞于胃,既不需燥,又不能利,比如桌上微尘,只要拂而去之。但微湿不去,能影响气机和消化机能,所以芳香是化湿的第一步。如果湿邪较重,出现食呆、消化迟钝、嗳噫吞酸、中脘痞闷、大便不实、舌苔白滑粘腻等,宜进一步苦温燥湿。芳香化湿用于湿浊停胃,苦温燥湿则偏在于脾。胃湿多由湿浊暂时郁遏,芳化宣通,郁滞即解;脾湿多由中阳虚弱,不能健运,必须温化。湿停于下焦,小便短少不利,大便泄泻等,可用通利小便法。内湿,轻在上者宜化,蔻壳、陈皮之属;阻在中者宜燥,半夏、厚朴之属;停在下者宜利,泽泻、车前之属。又:湿为浊邪,宜佐芳香,藿香、佛手之属;湿易凝滞,宜佐理气,枳壳、木香之属;湿性阴寒,宜佐温药,桂枝、生姜之属。后世治湿的方剂众多,错综变化,大要不外乎此。
[按语] 停湿的主证比较多,看起来有些杂乱无章,不太好理解和掌握。我们不妨按照谦斋分析内湿的思路来理解.一方面辨湿停的部位,是滞胃、阻脾、还是停于下焦;另一方面,由于湿浊内阻,能影响气机和消化机能,所以除了湿浊的本证外,还可以出现气滞和消化不良的证候。只要心中有了这两条思路作为分析内湿的依据,主证再多也是杂而不乱,层次井然。现举一例“周期性顽固性呕吐”案,以示湿浊发病的机理。张某,男,50岁,每月必发生剧烈性呕吐。呕吐前一二日,先有疲倦、食欲不振、睡眠不好等前期自觉证状,接着就出现呕吐,呕吐极为剧烈,先将食物吐尽,然后就是吐涎沫,最后吐出苦水。弯腰屈背,声振四邻。呕吐能持续半日,苦不堪言,但呕吐之后,饮食睡眠反而非常舒服,象未病一样。从第1次呕吐起,已发作6 次,呕吐严重时住院,间隔期多为1个月。素体肥胖,自觉腹部有发胀感,舌苔薄腻,脉象濡缓。根据呕吐诞沫,初步考虑寒浊上逆,投吴茱萸汤原方8剂,服后仍呕吐。因知前方无效,细查舌苔白薄似粉状,是湿浊已结,方以遇仙丹与吴茱萸汤合用,用三棱、莪术宽胀除积,黑丑搜剔顽固之湿浊,少用大黄,有利于降逆泄浊。处方:黑丑、大黄、三棱、莪术各6g、党参、吴茱萸各9g,生姜3片。服5剂后,呕吐一直未发。综合分析:脉象濡缓,是有湿的象征,舌上粉状苔,说明消化道有湿浊结聚,正是这湿浊结于上消化道,起到象探吐一样的异物刺激作用,才使呕吐发生。由于湿浊已结,其性粘着,排出不易,故弯腰屈背,声振四邻。以往每次呕吐停止后,由于病灶未除,湿浊又会积渐而生,而要达到再次引起呕吐的程度,是需要一段时间的,这就是周期性发作的道理 。生理性的体液,在病理条件下转变成湿浊,随着气血运行无处不到,内至脏腑、骨骼、脑髓,外及皮肤、肌肉、筋脉、四肢百骸,其发病范围之广、种类之多,是可想而知的。现代许多疾病的发生是与空气中的湿度有关的,这也间接证明了中医学关于湿浊理论的正确性和科学性。
4.3 积水
[原文节选]
主证:面目浮肿、身肿、四肢肿、或腹部独大、气喘、心悸、两胁疼痛、小便不利、脉象浮迟或弦紧或沉细。
辨:肿与胀类似,肿属于水,胀则属气,肿多先起于头面、或先起于足胫,然后全身皆肿,胀则以腹部为主。水肿按之如糟囊、下陷不起,气胀叩之擎攀然。水肿皮薄明亮,气胀皮色不变。
冶法:① 发汗消肿法;② 分消行水法;③ 利气逐水法;④ 温运逐化法。
[歌诀] 积水面身肢腹肿,喘悸不利两胁痛;发汗分消利气温,麻苡小分舟真用。
[歌诀解释] 前两句,涵概了积水的主证,证见面目浮肿、身肿、四肢肿、腹部独大、气喘、心悸、小便不利、两胁疼痛等。后一句,麻苡为麻杏苡甘汤,小分为小分清饮,舟为舟车丸,真为真武汤。
【谦斋医学汇录] 积水:亦称水肿,中医治疗水肿有六个基本法则,即发汗、利尿、燥湿、温化、逐水、理气。发汗:用于水在表,肿在腰以上,头面特别明显,及有外感证状的;利尿:用于水在里,肿在腰以下,下肢特别明显的;燥湿:用于水在里,腹满舌腻,及有消化不良证状的;温化:用于水肿在里,小便不利由于膀胱气化不及,或脾不制水而肾阳亦虚的;逐水:用于水在里,二便癃秘,以致水势泛滥,腹大如鼓的;理气:用于水在里,脘腹胀满的。区别水肿,还应注意头面重还是四肢重,下肢重还是腰腹重。其次,水肿证小便短少,须注意其黄赤还是不黄赤,并须注意大便秘结还是溏薄。同时,肿的程度至关重要,如见掌中无纹,腰平脐突,阴囊阴茎俱肿,膝部如斗,都属严重,予后不良。根据原因、证状和病变的脏腑进行治疗,有发汗、利尿、燥湿、温化、逐水、理气等方法。这些方法又须适当地配合使用。上肿日风,下肿日水,故腰以上肿宜发汗,方如麻杏苡甘汤;腰以下肿宜利小便,如小分清饮。上下皆肿则发汗和利小便同用,后人也叫上下分消。腹内积水,实证当予逐化,方如舟车丸;阳虚者当温运,如真武汤。
[按语] 《内经》里有不少水肿的记载,在临床上具有重要指导意义,但大多散见于各个篇章,谦斋对此进行全面地分析归纳,去芜存精,并结合个人临床经验。总结出治疗水肿的六个基本法则,在医界具有广泛的影响。
5 燥
5.1 秋燥
[原文节选]
主证:咳呛无痰、咽喉干燥、口唇皮肤不滋润、或脱皮及皲裂,脉象右手数大。
辨:秋燥亦为外感之一。病在上焦,以干咳、唇燥等为主证;也有兼微寒微热或头胀等,不同于感冒风寒的恶寒高热、骨节酸痛等的严重。
治法:辛凉清润法。
[歌诀] 秋燥干咳咽唇燥,鼻干微热头胀扰;清润之中佐辛凉,右手数大桑杏疗。
[歌诀解释] 前两句,意思是秋燥主证多见于咳、咽喉干燥、唇燥皲裂、鼻干、微热、头胀等。后一句,右手数大指秋燥的脉象,桑杏为桑杏汤。
[谦斋医学汇录] 秋燥:多发于秋初燥气流行季节,干咳无痰或痰如粘胶难出,伴见鼻干、咽干、唇燥、咳甚胸痛。秋燥为病,系秋季所患之风温病,虽名为燥.实为外感温病。证见寒热、头痛、咳呛、口干、唇燥、咯痰不畅。治以风温剂中加入一二味甘寒滋润轻药,如芦根、沙参、麦冬、梨皮、西瓜翠衣之属即可。
[按语] 谦斋认为秋燥与外感温病有相近之处,治以风温剂桑菊饮中加入一二味甘寒滋润药即可, 这不失为一个简捷而灵活的思路。
5,2 津液枯燥
【原文节选]
主证:干咳、或吐粘沫、或带血点、消渴、食难下咽、皮肤皲裂、筋急爪枯、下肢痿弱、大便燥结、脉象细微涩小、或虚弱浮乱。
辨:内伤燥证须分三焦,在上属肺,多干咳口干;在中属胃;多消渴、噎膈;在下属肠,多大便艰难,也有因脾不能运行津液而大便难者,称为“脾约”。燥证多形体消瘦,肌肤少泽。如果筋急爪枯,两足痿弱,为燥伤血脉,与肝血肾阴有关,不能单顾津液一面。
治法:① 清燥润肺法;② 清胃生津法;③ 润肠通幽法;④ 滋燥养营法。
[歌诀]津燥干咳粘口干,消渴噎膈大便难;消瘦皮皲筋拘急,爪枯足痿伤血辨;清燥润肺胃生津,润肠通幽滋燥营,沙参麦冬消渴方,五仁脾麻滋燥营。
[歌诀解释]前四句,根据十四纲原文中内燥在肺、胃、肠及燥伤肝血肾阴的顺序编串而成的。证见于咳、吐粘沫、口干、消渴、噎膈、大便艰难、形体消瘦、皮肤皲裂、筋急爪枯、两足痿弱等。后两句,沙参麦冬为沙参麦冬汤,消渴为消渴方,五仁为五仁丸,脾麻为脾约麻仁丸,滋燥营为滋燥养营汤。
[谦斋医学汇录]津液枯燥:燥为火之余气,热病之后往往发生干燥现象。燥与津血又有密切关系,津血内亏,燥证易起。内伤燥证范围较广,在外则皮肤干糙、口唇燥裂、目涩、鼻孔觉热;在内则渴饮、善饥、咽干、噎膈、便闭、尿黄短涩等。燥之治分上中下三焦,润上清燥法:适应于心肺受燥、干咳烦渴等证;润中清燥法:适应于脾胃受燥、消渴易饥等证:润下清燥法:适应于肝肾大肠受燥、足痿便结等证。
[按语] 津液枯燥,谦斋有两条辨证思路。一方面,内燥当辨三焦,在上属肺,在中属胃,在下属肠;另一方面,内燥严重时,可以累及肝血和肾阴,出现筋急爪枯、两足痿弱。现附“风秘”验案,以示燥伤血脉之机理。某女,年约5旬,患一身上下丘疹密布,由于瘙痒,抓得一片黑痂。自述发病已2年,西医诊断为皮炎,但治疗无效果。每至夜问,必发一阵寒热,寒热过后,即发出一片丘疹。因此,旧疹未愈,新疹又生,缠绵不愈,烦躁失眠,极为痛苦。脉沉稍数,舌红苔少。大便干燥,排便费力。综合分析:大便燥结,已经是津枯血燥。人体的阳气,白天活动的时候,大都集中在体表,夜闻睡眠的时候,大都集中于体内。所以在白天卫气行阳的时候,病人还不觉得怎样,而在夜间卫气行阴的时候,已虚的津血,配不过不虚的阳气,就寒热发作。发作寒热,实际就是血热外出发疹的反应。所以本证的主诉是瘙痒、寒热,而病的本质却是便秘,也就是由秘生风。风秘还能出现皮肤皱裂、筋急爪枯等。这是由于人体各处的津液,是互相周转输布的,肠道既然干燥,全身的皮肤、肌肉、筋膜,自然也就缺乏津液濡养,使得皮肤起皱、筋脉伸展不力,爪甲也呈现枯槁的现象。因此用滋燥养营汤。生熟地各30g.当归、白芍各15g,黄芩、秦艽、防风各9g,甘草6g。患者服了3剂,大便通畅,寒热停止,身痒大减,丘疹渐消。属其继服几剂,直至丘疹结痂脱落后停药。从这一病例可以看出,内燥辨证是有其一定的客观指标的。人体各处的津液,是互相周转输布的,如果肠道干燥,可能会波及其它,产生复杂的证候。
参考文献:
[1] 秦伯未.金匮要略简释[M]、北京:人民卫生出版社,1963.6。7。5。
[2] 秦伯未.关于暑证[J],江西中医,1955,(8):50,
[3]秦伯未,中医入门[M],北京:人民卫生出版社。1963.33.34,
[4] 秦伯未.秦伯未医文集[M],长沙:湖南科学技术出版社,1983.206,208,210,480.
[5] 秦伯未.中医临证备要[M].北京:人民卫生出版社.1979.7,21.
[6]秦伯未.谦斋医学讲稿[M].上海:上海科学技术出版社.1978.44,143.
[7] 史宇广,单书健.奇证专辑[M].北京:中医古籍出版社,1992.84.
[8] 王凤歧,吴大真,吴伯平.秦伯未治疗格律研究[J] 中国医药学报,1988,3(6):49.
[9] 姜建国,李树沛.中医临床家李克绍[M] 北京:中国中医药出版社。2001.41.

0

  • 评论加载中,请稍候...
发评论

    发评论

    以上网友发言只代表其个人观点,不代表新浪网的观点或立场。

      

    新浪BLOG意见反馈留言板 电话:4000520066 提示音后按1键(按当地市话标准计费) 欢迎批评指正

    新浪简介 | About Sina | 广告服务 | 联系我们 | 招聘信息 | 网站律师 | SINA English | 会员注册 | 产品答疑

    新浪公司 版权所有