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[转载]谦斋病因十四纲辨证浅解--当代名医秦伯未辨证论

(2010-11-06 22:00:42)
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分类: 漫谈中医药
 谦斋病因十四纲辨证浅解
          -------------当代名医秦伯未辨证论治精华(2)
 
谦斋〈十四纲要辨证〉一文,分为“证、辨、治、论”4个环节进行论述,把“证必须辨,治必须论”发展为一种模式,实属首创。这对辨证论治的规范,迈出了坚实的一步。为了加强对十四纲的理解,笔者曾在学习过程中作过读书笔记。读书笔记的内容分为原文节选、歌诀、歌诀解释、谦斋医学汇录、按语等5项。十四纲原文中的“证、辨、治、论”4个环节都很重要,应当全文录出。以满足读者的需要。但这样做涉及到著作版权问题,笔者在这里只好忍痛割爱,节选了“证、辨、治”3个环节。为了弥补“论”缺之不足,笔者把“论”中涉及的方剂,编到歌诀中,并设有“歌诀解释”一项,以便查找。至于十四纲中的辨证用药,将在最后一节以表格的形式出现。经过这样的变通。十四纲的原貌基本呈现在读者面前。考虑到十四纲的主证比较多,如“停湿”的主证就有16个,这么多的证状是不太好理解和掌握的,为此,笔者曾编辑成歌诀。由于当时是纯个人读书笔记,为了简便、好记,笔者把主证限定在两句歌诀之内。这样就常有用一个字代替一个证状的时候,有时难免词不达意。为了弥补这一不足。另设“歌诀解释”一项,专门解释有关主证的内容。“谦斋医学汇录”和“按语”两项内容,反映了笔者的读书心得。“谦斋医学汇录”,是将谦斋在其他著作中有关论述进行摘录,并把它们汇集在一起,加深对十四纲条文的理解,其中不乏闪光的东西。为了增强“谦斋医学汇录”整体的连贯性和可读性,笔者在汇录这些文献时,对个别词语做了技术处理。欠妥之处,在所难免,但这也是一种新的尝试。“按语”,主要是针对初学者的学习困境,尽量实话实说,有的放矢,总之是不够成熟的。病因十四纲辨证浅解,详于辨证,略于论治。关于论治,后面有关章节另有专论。
1 风
1.1 伤风
 [原文节选]
主证:恶风、发热、自汗、头痛头胀、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽、喉痒、声嗄、舌苦薄白、脉象浮缓(发热未出汗时脉多滑数)。
辨:风从外来,首先犯表,病在卫分,多见上焦呼吸系统状,是为风邪发病最轻浅者。伤风与感冒寒邪在初期极难分清,主要是伤风见恶风、自汗;伤寒则恶寒、无汗;风邪与温病初起的区别,在于口渴与否,即不渴者为风邪,口渴者温病。
治法:① 宣肺辛散法;② 固表祛邪法;③ 调和营卫法。
[歌诀] 伤风寒胀流涕咳,身热头痛汗无可;宣肺调和固表祛,葱豉桂枝玉屏和。
[歌诀解释] 歌诀前两句,根据谦斋在〈中医入门〉中将伤风分轻重两型而编写的。伤风轻者,证见鼻塞声重、头胀流涕、咳嗽;稍重身热头痛、自汗或无汗。为了压仄,以“汗无可”(可有汗、也可无汗)代替“自汗或无汗”。歌诀最后一句,葱豉为葱豉汤,桂枝为桂枝汤,玉屏为玉屏风散。
[谦斋医学汇录] 伤风:轻者证见鼻塞声重、时流清涕、咳嗽;稍重则身热头痛、自汗或无汗。恶风与恶寒相似,文献上虽有区分,所谓伤寒证恶寒,伤风证恶风。但一般恶寒的多恶风,恶风的也多恶寒,在临床上极难划分,须结合其他证状而定,不可拘泥。关于伤风自汗与无汗问题,伤风稍重则身热头痛,可自汗亦可无汗,自汗时脉多浮缓,无汗时脉多滑数。治疗体虚伤风,常用玉屏风散和桂枝汤。玉屏风散用于卫气虚弱而感受风邪,或邪恋不解,目的在于益气以祛邪。一般认为,黄芪和防风相畏相使,黄芪得防风,不虑其固邪,防风得黄芪,不虑其散表,实际上散中寓补,补中寓疏,不等于扶正固表。正因为此,如果本无表邪,常服防风疏散,反而给予外邪侵袭的机会。治疗体虚经常感冒,我用桂枝汤加黄芪,服后自觉体力增强,感冒随之减少。此证同样用黄芪而收效不同,理由很简单。桂枝汤调和营卫,加黄芪固表,是加强正气以御邪,还治体弱者不耐风冷侵袭,常发生关节酸痛,用桂枝汤加黄芪,效果良好。对偏于阳气虚弱,平时畏冷,疲劳后微有低热的患者。依据“劳者温之”的治则,用桂枝汤加黄芪,收到良好的效果。
[按语] 关于外感自汗与无汗,文献上虽有区分,伤风证自汗,伤寒证无汗。但伤风亦可无汗,谦斋已明确指出伤风无汗时的脉象,发热未出汗时脉多滑数,这也是与伤寒无汗脉浮紧的鉴别要点,应当留意之。对于气虚而感邪者用玉屏风散尚可;对于体虚而易感者常服玉屏风散,就有商讨之处。谦斋曾治一老年患者,经常感冒.往往一、二月连续不断,证状仅见鼻塞、咳痰、头面多汗,稍感疲劳。曾服玉屏风散,半个月来也无效果。谦斋用桂枝汤加黄芪,服后患者自觉体力增强,感冒随之减少。患者平时常服玉屏风散,这不但不能予防感冒,由于防风疏散,反而给予外邪侵袭的机会,容易感冒。所以谦斋认为,体虚有邪者用玉屏风散,体虚无邪而易感者用桂枝汤加黄芪。玉屏风散目的在于益气祛邪,而桂枝汤加黄芪是扶正御邪。关键在于是有邪还是无邪、是祛邪还是御邪,“有、无、祛、御”,虽仅一字之差,却大相径庭,这是一般医书所不逮的。谦斋在<谦斋医学讲稿〉一书中,4字提到桂枝汤加黄芪的临床应用,是决非偶然的。这使笔者联想起另一件趣闻。那是1963年,上海名医贾福华到嘉定县人民医院带学生实习,见到当地一位姓叶的老中医用桂枝黄芪汤(即桂枝加黄芪汤)治疗感冒发热,不论风寒风热,疗效都可靠。于是贾福华在临床上一再使用,效果很好,因而感触颇深,并为此做了病例报道,其中一例就是他自己。而贾福华所患的是风热感冒,发热两天,体温39.1℃ ,用桂枝黄芪汤两剂,诸证悉退。用桂枝黄芪汤对风热的辨证论治可以说是不合理的,但服药后病情很快好转。谦斋和贾福华应用桂枝汤加黄芪的临床经验,应当引起我们的重视。真是中医到处都是宝,关键看你会不会找。
1.2 中风
[原文节选]
主证:轻者肌肤麻木、口眼歪斜;重者猝然仆倒、语言窖涩、身热、痰涎曳锯、左瘫右痪、半身不遂;更重者仆倒后身热、口噤、神昏志乱、四肢俱废、良久不醒。脉见浮弦或浮大、舌苔厚腻。
辨:中风分真中和类中。真中属于外风,浅者在络、较重在经、深者在腑、再深在脏。中络多见肌肤不仁;中经则体重不胜;中腑则不识人、肢节废;中脏则舌难言、口吐涎沫。类中由于内因,分气中、火中、痰中等,发病之急有如中风,但无六经形证。
治法:① 搜风涤邪法;② 疏表攻里法;③ 逐风除痰法。
[歌诀] 中风麻歪体重着,昏仆肢废蹇涎热;搜风双解逐风除,续命防通三生解。
[歌诀解释] 歌诀前两句,根据原文中的轻重顺序编串而成的。中络则肌肤麻木、口眼歪斜;中经则身体重着,半身不遂;中腑则神昏仆倒、肢节废;中脏则舌难言,语言窖涩、口吐涎沫、身热。歌诀最后一句,续命为小续命汤,防通为防风通圣散。三生为三生饮。
[谦斋医学汇录] 中风:风中于里,在经络为口眼歪斜、手臂麻木、肌肉不仁、身体重着;在脏腑为口流痰涎、舌强语蹇、昏不知人。治风当辨部位,伤风为风在肌表,疏风解表之;中风为风中营卫,部位略深,肌腠经络受病,调营卫疏经邪;风中脏腑,多见于肾亏之人,治当兼少阳、少阴。古人认为中风病由于体虚而感觉风邪,可以由经络深入脏腑。近人认为,中风即脑出血,脑出血病灶有大小及出血的部位之不同,于是专用脑出血来解释<金匮>中风,遂有一无是处之感。正因为此,对于(千金方>的小续命汤愈加怀疑了。其实感受暴风严寒的刺激,也能招致喁僻不遂证,不一定由于脑出血。必须明确中医论中风病有内因,后人分析外因为真中风,内因为类中风,形似外风,实与外风无关。类中又分为火中、虚中、湿中等等。可见前人对中风主要是辨证论治。我们千万不要片面看问题,使古今验方受到损失。
[按语] 十四纲中的中风、中寒、中暑等证,均为外邪直中。谦斋在这里讲的中风.是指外风引起的真中。至于他在“辨”之环节中提及类中,只是为了真中与类中的鉴别。中风是风中于里,所谓的里是相对于伤风而言。伤风是风在肌表,中风是风中营卫,肌肤经络受病,部位有别,用药各异。中风脉象,十四纲中指出脉浮弦或浮大,这可能与“风入脏腑,多见肾亏之人,治当兼少阳、少阴”有关。
1.3 内风
[原文节选]
主证:头晕、目眩、肢麻、筋惕、肉瞤、手足震颤抽搐、足痿无力、脉象细弦或虚数。
辨:内风多起于血虚,除内风的特征外,当辨认血虚本证,如心悸、失眠、面色苍白等,以及深一层的肾阴亏乏,水不涵木,腰膝酸软、潮热、盗汗、两尺脉弱等证。
治法:① 养血熄风法;② 滋阴潜阳法;③ 温养肝肾法。
[歌诀] 内风仆麻抽震颤,肝肾亏虚足痿见;养熄滋潜温肝肾,加复大定地黄验。
[歌诀解释] 歌诀前两句概括了内风的特征:眩晕欲仆、肢麻、抽搐、震颤;以及由于肝肾精血亏虚所致的足痿无力,如风痱证。歌诀最后一句,加复为加减复脉汤,大定为大定风珠,地黄为地黄饮子。
[谦斋医学汇录] 内风:亦称肝风,证见眩晕欲仆,轻者肢体麻木、手足濡动;重则头舌颤抖、全身抽搐、甚至角弓反张。肝风是一种虚象,不仅肝血虚,而且肾阴亦虚,由于阴血极虚而不能濡养空窍和肢体,故出现震动不定现象。但有火不归水、虚风上扰,如风痱证。肾为水脏,中寄命门之火,命火不足则产生虚风,出现动摇不定现象。理由是肝主血主筋,肾主精主骨,肝肾精血亏损,筋骨失其濡养,使运动受到影响,步态不稳,摇晃欲倒等。
[按语] 内风与肝血虚、肾阴虚,均有眩晕。但肝血虚为目眩,肾阴虚为头晕,内风为眩晕欲仆,眩晕的程度依次加重,这是谦斋的临床经验。内风多起于肝血虚和肾阴虚,肝血虚和肾阴虚是内风的基础证。当辨认血虚和阴虚的本证,如目眩、筋惕肉瞤属于肝血虚的证状,笔者没有把它们编入歌诀,而在歌诀“内风仆麻抽震颤”中,仅用一个“仆”字点明了内风的眩晕特点,其用意是明显的。肝肾阴虚可以引动肝风是人所共知的,肾阳虚也会产生虚风,这是有些人所不知的,其虚风产生的理机,谦斋已经点明。由于命火不足,不能化生气、精(肾气、肾精);命火不足还可以累及肝阳,肝阳虚则不能化生气、血(肝气、肝血),这就导致了肝肾精血亏损。而肝主血主筋,肾主精主骨,由于肝肾精血亏虚,筋骨失其濡养,足痿而无力,出现步态不稳、摇晃不定的现象。现附“书写痉挛症”验案,以示肾阳虚亦可化风的机理。在<医林掇英>中记载,费某.男,为大学讲师,患有书写痉挛症。两只手,别的活都能干,一拿到笔,手就不停地发抖,因病辍教已经3年了。开始服用安担,小剂量不起作用,加大剂量,手不抖了,可是精神萎糜,总想睡觉,全身无力,连书都不能看了。只好停药。经过一段中医治疗,从平肝熄风论治,没有效果。证见阳萎、腰酸、齿浮、尿频、便溏、思维迟钝等,舌嫩红、苔薄,脉略带弦象,重按不足。综合分析:病人一无阳亢、二无阴虚、三无热盛。那么,风从何来? 患者有明显的肾精亏损见证,还有肾阳不足的表现。由于肾阳虚可以累及到肝,肝阳虚而不能养筋,筋失所养就会出现震动不定现象。根据刘河间地黄饮子的原意,用于火不归元、虚风上扰的风病。治以益肾填精、温补肾阳,方以地黄饮子与右归丸合用。处方如下:熟地12g,山萸肉、巴戟各lOg,熟附块8g,党参24g,炙甘草、石菖蒲各lOg,炙远志6g,补骨脂、益智仁各lOg,鹿角胶9g,杜仲lOg,川断12g,骨碎补15g,金樱子、复盆子各12g.煅龙骨18g.麻黄根12g。3个月后,手抖轻微,全身情况大有好转。半年之后,重上讲台。从这一病例可以看出,中医是从整体出发,内脏相互问是反复影响的,其病因病机并不始终固定在某一点上,而是考虑到肝风的联锁反应关系,亦可从肾阳虚入手。
2 寒
2.1 伤寒
[原文节选]
主证:恶寒、发热、头项强痛、体痛、无汗、脉象浮紧而数、舌苔薄白或白腻。
辨:伤寒初起,主要是形寒,身热逐渐上升,但得汗以后可以降低,所谓体若燔炭、汗出而散。如果汗出不解,热势反增,则为传变开始,不可拘于寒邪。
治法:① 辛温发汗法;② 生津解肌法。
[歌诀] 伤寒寒热无汗痛,项强几几为刚痉;辛温发汗生解肌,麻黄汤选葛根用。
[歌诀解释] 歌诀前两句,指伤寒多见恶寒发热、无汗、头痛体痛,以及由于筋脉失养而引起的头项强痛,即刚痉。歌诀最后一句,麻黄为麻黄汤.葛根为葛根汤。
[谦斋医学汇录] 伤寒:外感证的恶寒有一特征,就是见风后怕冷更剧。即使在暖屋内没有寒气侵袭,总是全身觉冷,也有已经发热仍然不欲除去衣被。但由于外感的证候较为复杂,恶寒又是一个早期证状,初期很难确诊为某种疾病,大多观察数日后才能作出决定。同时,应与其他证状结合而定。风寒头痛,初起感觉形寒头胀.逐渐作痛,牵及后项板滞,遇寒胀痛更剧,并伴浑身关节不舒。太阳经受寒多引起背痛,痛时背部均感板滞不舒,常牵及后项、肩胛板滞,兼有形寒。因表证与肺脏有密切关系,故不论风寒或风温之邪,均有喉痒、咳嗽和鼻塞流涕等呼吸道感染证状,但风温不似风寒的严重。
[按语] 伤寒与温病,初起均有恶寒发热,但伤寒多无汗、头项体痛等。尤其是头痛牵及后项板滞,或背痛牵及肩胛板滞,均为伤寒的特异性诊断。伤寒的主证未列喉痒、咳嗽等肺气不宣的证状,这是由于肺气不宣不是伤寒的特征.但不等于说伤寒就没有这一证状。谦斋已经指出,风寒与风温均有呼吸道感染证状,而且风寒比风温表现得严重。这可能与伤寒无汗而肺气不得宣发有关。
2.2 中寒
[原文节选]
主证;恶寒、遍体疼痛、口有冷涎、手足不温、腹痛喜按、肠鸣泄泻;重者猝然口噤失音、昏不知人、四肢强直,或拘急厥冷、脉伏、舌卷、囊缩。
辨:寒中于里,表现了一派寒象,身不发热,脉象不浮。猝然昏厥的证候,与中风相似,但中风脉浮弦或大,中寒脉微细若无,中风有口眼歪斜,半身不遂等证。中寒则否。
治法:① 辛热祛寒法;② 逐寒通阳法;③ 蠲阴敛阳法。
[歌诀] 中寒寒痛末不温,冷涎腹痛泄肠鸣,重昏口噤拘厥冷,舌卷囊缩脉伏证;祛寒逐寒蠲阴敛,四逆白通益元灵。
[歌诀解释] 歌诀前两句,概括了中寒的主证。证见恶寒、遍体疼痛、手足不温、口有冷涎、腹痛、泄泻、肠鸣等。歌诀后两句“重昏口噤拘厥冷,舌卷囊缩脉伏证”,收录了中寒的重证,证见昏不知人、口噤失音、拘急厥冷、舌卷、囊缩、脉伏等危象。歌诀最后一句,四逆为四逆汤,白通为白通汤,益元为益元汤。
[谦斋医学汇录] 中寒:多见呕吐清水、腹痛、肠鸣、泄泻,并有严重的肢冷、脉伏。一般四肢冷,多为寒证,轻者为厥冷,重者称厥逆,伴有形寒、面青、倦卧、大便泄泻等。在临床上首先应理解阳气与寒邪的关系。寒邪最易伤阳,是一种;阳气不足的寒邪易盛,是一种;阳虚本身也能呈现寒象,又是一种。这些都能导致阴寒偏盛,阳微欲绝。但是病因病机不同,使用回阳法的时候就有很大的差别。一般因寒邪突然乘袭伤阳的,偏重在逐寒;因阳气不足受寒后更受困的,多回阳和逐寒并重;由于本身阳虚生寒渐使阳气欲绝的,以维护阳气为主。所以,伤寒有三阴直中证又有三阴虚寒证,都用回阳法,分别发病的原因和机制,处方用药有根本的差异。然而寒邪属于外在的致病因素,当它乘袭后引起阳气衰微欲绝,是与内因分不开的,只有在一定的内因条件下,外因才起主要作用而造成严重现象。换一句话说,寒邪伤阳到须用回阳法的严重阶段,往往内外因相互引起,应从两方面考虑。前人有很多方荆都在扶元的基础上逐寒回阳,这是治疗上十分重要的一环。寒邪内犯,治宜辛热,方如四逆汤,倘寒邪充斥,阳气欲绝,则逐寒兼通阳,方如白通汤。或沉寒在内,格阳于外,面赤身热,不烦而躁,水饮不思,称做真寒假热,宜益元汤抑阴以敛阳、慎防虚脱,这是内脏受寒的一般治法。
[按语] 中寒是指寒中内脏而引起的厥冷或厥逆等严重证,其主要特征是肢冷、脉伏(或脉微细若无),肢冷的表现,轻者手足冷,稍重四肢厥冷,甚则四肢厥逆、昏不知人。至于四肢拘急、强直、舌卷、囊缩,均为寒主收引所致的危象。谦斋还论证了寒邪与阳虚的三种关系及相应的治则,并进一步指出寒邪属于外在的致病因素,当它乘袭后引起的厥冷严重证,是与内因分不开的,应双方考虑,这是治疗上十分重要的一环,也是一般医书所不逮的。
2.3 虚寒
[原文节选]
主证:最恶隙风、四肢不温、神疲、食少、自利、不渴、脉象沉微。
辨:此为本身阳气衰弱所引起的寒证,与中寒不同。中寒虽亦能出现阳虚现象,应以寒邪为主,且严重时有格阳于外的假热,阳虚进展多为虚脱证状。
治法:① 温中扶脾法;② 温暖肾命法。
[歌诀] 虚寒隙风不温利,神疲食少不渴知;温中扶脾暖命门,不冷理中温附子。
[歌诀解释] 歌诀前两句,涵盖了虚寒的主证,证见最恶隙风、四肢不温、自利、神疲、食少、不渴等。歌诀的最后一句“不冷理中温附子”,意思是四肢不冷用理中汤,四肢不温用附子汤。
[谦斋医学汇录] 虚寒:恶风最怕门窗隙风,得暖即消失,不象外感的厚衣拥炉仍然凛寒,甚至虽在夏天也不愿打开窗户,常见于脾肾两虚的久泻和痰饮咳喘等患者。五脏均有阳虚证,脾肾为先后二天,特别值得重视。轻者手足不冷,治脾;重者手足不温,治肾。虚证腹泻者,脾阳虚则泻下稀薄,肾阳虚则泻下稀水、或黎明时肠鸣作泄。
[按语] 脾肾为先后二天,故虚寒多以脾肾阳虚为主。脾阳虚多起于脾气虚,当辨认脾气虚本证。如食少、便溏,进一步精神疲倦、懒言音低、四肢无力等。这样看来,虚寒证可以出现食少、神疲等脾虚,但这些脾虚证不是虚寒的特征。其特征应以恶风(或恶寒)、肢冷、泄泻为主。虚寒当辨部位,手足不冷,病在脾;手足不温,病在肾;泻下稀薄,病在脾;泻下稀水,病在肾。虚寒恶风,不象外感证的厚衣拥炉仍然凛寒。其“恶风最怕门窗隙风,得暖即消失,甚至虽在夏天也不愿打开窗户”,真是描写如绘。谦斋把中医常用而又比较模糊的恶风,能如此客观地予以表达,实在让人有种耳目一新的感觉。
参考文献:
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