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[转载]谦斋辨证论治三位一体观---当代名医秦伯未辨证

(2010-11-06 21:50:12)
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编者按  孙其新副主任医师,初学中医时曾对脏腑辨证严重重叠的现象感到困惑,为此而潜心学习与研究谦斋医学著作。最初在谦斋《中医入门》的夹缝中发现辨证的基本观点,接着在〈谦斋医学讲稿>行文的括号里搠取新思维,最后在〈中医临证备要>中整理出辨证论治的三个步骤七项内容,将谦斋在不同时期形成的辨证论治的意义、法则和方法.上升为辨证论治精华。这对于谦斋学术经验的挖掘与继承,是一次有益地探索。作者能够深入浅出,提炼出一些规律性东西,同时又能游刃有余,自成体系。这是一部辨证论治的专著,该理论简明而不笼统,细致而不琐碎,易学而不飘浮,是指导中医治疗的精锐武器。全文分20期连载,是学中医、走捷径的一把钥匙。
        谦斋辨证论治三位一体观
       -----------------当代名医秦伯未辨证论治精华(1)
          孙其新   (辽宁中医学院附属医院,辽宁沈阳110032)
摘要:谦斋辨证论治三位一体观,即辨证论治的意义、法则和方法。辨证论治的意义,指辨证论治的字面含义;辨证论治的法则,由十四纲辨证、脏腑辨证和五行生克辨证组成;辨证论治的方法,由辨证格式、辨证论治三步七项和处方公式构成。
    秦伯未先生(19Ol一1970年),中医学家、中医教育家,名之济,号谦斋,出生于上海陈行镇的世医之家。早年就读于上海中医专门学校。以该校第2届第1名毕业,为江南名医丁甘仁先生高足。解放前,人称秦伯未、程门雪、章次公为上海医界三杰,而秦老精于内经,有秦内经之美誉。历任卫生部中医顾问、中华医学会副会长等。秦老生平著作等身,论著多达60余种,是20 世纪中医著作最多的名家。其中<秦氏内经学〉、<内经类证)、<内经知要浅解)、<金匮要略简释)、<清代名医医案精华)、<中医入门〉、〈中医临证备要》、《谦斋医学讲稿》等8部名著,具有广泛的影响。秦伯未是20世纪中医界的一代宗师。
    何谓辨证论治,如何进行辨证论治,在临床上的认识很不一致,作法极不统一。这已经影响到中医的疗效和发展。在60年代初,秦伯未就提出辨证论治三位一体观,即辨证论治的意义、法则和方法。该理论简明而不笼统,细致而不琐碎、易学而不飘浮,是指导中医治疗的精锐武器.也是近百年来中医基础理论的一件大事。
1 辨证论治的意义
1.1 证与症应统一
     首先在辨证方面,为了搞清中医常用而又经常乱用的“言登”、“症”、“证”几个词义的本末,谦斋查阅了《列子》、《说文》、《康熙字典》、《词源》等书籍,经过分析,弄清了:“症”是“证”的俗字,“证”是“言登”的简体。实质上“言登”、“证”、“症”是一个字,不能把“症”和“证”看作两个字,也不要把“症”解释为“症状”,“证”解释为中医特有的病理名词,应当尊重字义出处,人为强加分别,反而使问题混淆不清,而且在探讨文献时会发生错觉。如西医的败血症、尿毒症,可以写“症”,而中医的阴虚证、瘀血证为什么就不能写作“阴虚症”、“瘀血症”呢? “症”和“证”是一个字。根据文字的本源和中医的特点,应统一为“证”字。不论是症状、症候、虚证、实证,一律都用“证”字。上面这段话是他的内部讲稿。由于谦斋当时名望极高,不便公开发表。对于这场旷日持久的“证”与“症”的讨论.他已批评得够尖锐的。一位科学家说过:“上帝是不喜欢繁琐的”。目前,中医界倾向于把“证”和“症”明显区别开来,这将带来一系列的问题:① 中医理论中存在的一词多义现象本来就够多的了,这样做无疑是又添了一笔;② 把“证”和“症”区别开来,在探讨文献时会发生错觉;③ 西医的“症”,既可以用于症状,又可以用于症候,而中医硬把“症”解释为症状,“证”规定为证候,这将使中西医结合面临十分尴尬的局面;④ 还给国际间交流带来不必要的麻烦。因为“证”和“症”二字,外文没有相应的词,只有与症状、症候相应的词。这样看来,当前中医界关于“证”和“症”的倾向,是与中医的最终目标— — 中西医结合、走向世界相背离的。
1. 2 辨证论治的意义
    辨证论治的意义,即辨证论治的字面含义,不同于通常所说的辨证论冶的概念、涵义。谦斋解释:辨证论治的意义,辨,就是分析、鉴别;证,就是证状、现象;论,就是讨论、考虑;治是治法、就是治疗方针。证和活是现实的,辨和论是灵活的。要通过分析和思考的。
2 辨证论治的法则
2.1 辨证沦治的基本法则
    目前的情况是:同一疾病在中医辨证往往存在着较大的分歧。仅以〈中医诊断学〉为例。常用的辨证法则就有7种之多,依照这些法则去分析同一疾病.就必然会有不同的结论。所以诸多的辨证法则是产生辨证分歧的根源。谦斋在辨证法则的规范方面作了大量工作,有些工作是开创性的,笔者把谦斋归纳的辨证法则分为两类。一类是基本法则,如病因辨证、脏腑辨证,是诊断疾病最常用的,也是最重要的辨证法则。另一类是复杂法则。由于疾病发生的病因病位往往不是一个,必须多方考虑,这就需要运用复杂的辨证法则。
2.1.1 病因十四纲辨证
   早在1932年,谦斋在(治疗新律>一书中,把内因、外因和不内外因加以合并,并作了补充,提出了十三个纲要,即:风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、气、血、虚。纲下统律,律下统法。如“痰之治疗律”包括宣散化痰、清热化痰、肃气化痰、燥湿化痰、温化痰饮、清降痰热、攻逐痰积、消磨痰核等8种辨证治法,基本上概括了痰证的各种治法。谦斋以此书曾一度教授他的从游弟子,再试教于中国医学院、中医专门学校.颇收事半功倍之效,初学者常把它比做临床经典。1961年,谦斋又删掉虚纲,增补精、神两纲,系统提出十四纲要辨证.即:风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血。仅以寒纲为例,只列证候和治法。寒纲分伤寒、中寒、虚寒3个证候。伤寒治法:① 辛温发汗法;②生津解肌法。中寒治法:① 辛热祛寒法;② 逐寒通阳法;③ 蠲阴敛阳法。虚寒治法:① 温中扶脾法;② 温暖肾命法。为什么要删掉虚纲?笔者分析在各纲辨证时,不可避免地要用到虚的辨证方法,如在寒纲中就有虚寒证候及治法。再单列虚纲,难免有叠床架屋之嫌。十四纲辨证,以病因为横向排列,八纲为纵向联系,把八纲、六淫、三焦、卫气营血、气血津液辨证兼收并蓄,融为一体。执简驭繁,深入浅出。由于该文最初发表在〈北京中医学院学报>上,见到此刊的人不多。加上体例合而未能收入(谦斋医学讲稿>一书中,因而流传不广,这实在是个遗憾。十四纲辨证是一套比较完整的病因诊疗体系,也是中医病因学发展史上的一个里程碑。
2.1.2 脏腑辨证法则
    脏腑辨证中严重重叠,是中医教科书和参考书普遍存在的问题。仅以〈实用中医内科学>为例,书中关于脏腑辨证一节。笔者对肝病进行了初步分析归纳。该书将肝病分为肝阴虚、肝血虚、肝气郁结、肝火上炎、风阳妄动、寒滞肝脉等证候。统计的结果是6个证候、总共81个让状,其中不重复的证状48个,重复的证状33个,重复率为4O%。假如这种统计的方法是合理的,其结果是惊人的。就这样一个似是而非的辨证法则,曾一度使笔者对辨证论治的可信性发生怀疑。但后来在<谦斋医学讲稿·脏腑发病及用药法则提要>一文的括号里,看到这样一段话:形瘦、舌质淡、面色不华常见于一般血虚证,确诊为肝血虚时,必须结合目眩、筋惕肉嘲等肝证状的特征。“特征”一词,引起了笔者的注意。谦斋这本书里多处提到特征,于是笔者就推断:提出特征概念,是谦斋辨证的新思维。这在很大程度上能避免脏腑辨证的重叠现象,应当深入挖掘。谦斋在<谦斋医学讲稿·论肝病>一文里,紧紧围绕着肝病的持征,指明了脏腑辨证模式的思路和方法,广为医界流传。但其它脏腑辨证的内容多散见于谦斋的诸多论著里。如能从这些著作里把脏腑辨证的特征都归纳出来,那一定是件非常实用而有临床指导意义的事情。为此,笔者曾到北京中医学院图书馆、中医药研究院图书馆和北京图书馆查阅,收集到他的许多资料,经过筛选、摘要、分析、考证,终于整理出〈谦斋论脏腑辨证>一文约两万多字。例如关于肝气与肝郁、肝阳与肝风,是中医理论的难解之题;阴虚与血虚、脾虚与中气虚看一般医书也不易分清,经他指点,十分明了。十四纲辨证是侧重病因,而联系脏腑;脏腑辨证是侧重脏腑,联系病因,二者相辅相成,成为病因病位辨证的基本法则。
2.3 辨证论治的复杂注则
   在临床过程中,病因往往不是一个,病位也可能涉及若干,如能从一团乱麻中理出一个头绪,这是辨证论治的关键。
2.3.1 五行生克辨证法则
  事物是对立统一的,矛盾可以得到统一,统一以后又能发生矛盾,那么在这二者之间必然有一个复杂的过程,这个过程的内容就是运动、联系、抗拒、变化、发展等。古人从自然界观察到这种复杂的演变,认为阴阳仅说明一切事物的矛盾和统一,却不能说明它们之间复杂的演变。于是便以五行来说明一切事物运动发展的过程。中医临床上运用五行生克规律,是根据人体内脏的变化活动和相互关系,并结合长期医疗中所积累的经验知识,因而有效地指导了中医临床。阴阳学说.形成了相应的八纲辨证,成为中医重要的辨证纲领。而五行学说,产生了相应的五行生克规律,却没有列入辨证纲领的范畴。这是为什么?笔者猜测:五行学说与五行生克规律,其内容繁杂、体系庞大,由于时代的、科学的限制和后人的牵强附会,掺入了一些主观的东西。也就是说,五行生克规律,内容繁杂、体系庞大、认识模糊,没有形成象八纲那样条理性的东西,纳入不了辨证纲领的行列。谦斋在(谦斋医学讲稿.五行学说在临床上的具体应用>一文中,对五行生克规律进行发掘与整理、吸收与扬弃,详细论述了两种病因,两个脏腑发病的病因病机。归纳出内容简练、条理清晰的十六个证候,起到了辨证的准绳作用,是比较成热的复杂辨证模式,应称其为“五行生克辨证法则”,充实到辨证纲领中去。这个问题没人谈过,这对整理研究工作和提高疗效都很重要。
3 辨证论治的方法
    辨证论治的方法,即辨证论治的程序,也就是辨证论治的步骤。临床时如何进行分析证状,又如何把分散的证状综合起来,运用辨证法则进行判断推理,从而拟出治疗方针,给以适当的治疗? 对于这佯一个重要的问题,却让医生们自己去体会摸索,至今也没有一个统一的中医临床逻辑思维方法,这是产生辨证分歧的主要原因。
3.1 辨证格式
    谦斋在〈中医临证备要.辨证论治浅说>一文中,比较详细论述了辨证论治的方法。为了临床上便于运用辨证论治的方法,谦斋拟成一个辨证图表(见附图)。笔者根据文中“有了这样一个格式”一句话,将辨证图表称为“辨证格式”,是辨证论治方法的组成部分。有了它,遇到复杂疑难的病证,可以作为分析研究的依据和提纲。
3.2 辨证论治三步七项
    谦斋在这篇文章,将辨证程序分为三个步骤五项内容,即第一步是理,先辨主证,后辨兼证;第二步是法,根据诊断定出治疗方针;第三步是方药,从论治的结果先选方、后议药。笔者又在谦斋其他著作中挖掘出两项内容充实进去。为了引起初学者的注意,就明确提出辨证论治三步七项。
3.2.1 第一步是理
   辨证论治是根据全面证状通过四诊八纲的分析综合,运用中医的理论来探求疾病发生的病因病机,作出总的诊断。所以中医用一个“理”字来概括辨证过程。
3.2.1.1 辨主证
    抓住主证仔细询问.问主证出现的日期、现象、经过、进行全面研究、作出初步印象。比如发热是个常见的证状,外感有发热,内伤也有发热。这就需要仔细辨证,加以区分了。先从发热本身来辨,怕冷不怕冷,汗出不汗出,汗出后热退不退,是否整天发热,上下午有没有差别,或者一天有好几次规则的发热,是高热还是低热等。首先围绕着与主证有关的情况辨清楚,可以得到一个初步印象。
3.2.1、2 辨兼证
    将病人的兼证包括舌脉、气色等进行辨别,然后综合起来,作出一个初步印象。再把两方面的初步印象结合起来,作出总的诊断,即是证候。这两方面的初步印象、有时是统一的,那就证明主证的初步印象是正确的;有时是矛盾的,也会否定主证的初步印象,需要重新考虑;有时是不能统一的,说明病因病位不是一个,要分清主次。
3.2.1.3 鉴别诊断
    简单的辨证,经过辨主证和辨兼证,一般就可确诊。谦斋指出:通过八纲、六经、三焦以至病机的学习后,还应该学一学中医对证候的比类。古代称作的“比类”法,即现代所说的鉴别诊断。为了加强辨证第一步的逻辑性,笔者又进一步研究谦斋的晚年医案,试图寻找其深层的辨证思路。谦斋在一例“全身疼痛”医案里,将辨证第一步分为三项内容:① 辨主证;② 辨兼证;③ 鉴别诊断。其中鉴别诊断包括对外感、内伤疼痛总共12个证候的比类。笔者认为谦斋在60年代就提出鉴别诊断的思路,在辨证上有着重要意义,并把它充实到辨证第一步之中。
3.2,2 第二步是法
    谦斋在原文中对辨证第二步,只有“根据诊断定出治疗方针,就是治法”这句话,语言太简略。“法”讲得不透彻。笔者就继续查阅有关论述,发现在<中医入门>中有这样一段话:如经过辨证确认病因是血虚,它的病证是头晕、心悸、惊惕不安,病的部位是心肝两经,那么论治就以滋补心营肝血为主,结合潜阳、安神等镇静方法。笔者将这段话进行了分析:针对病因病位是由于心肝血虚,决定了滋补心肝营血的治疗原则,结合头晕、惊悸的证状,采取了潜阳(针对头晕)、安神(针对惊悸)等具体治法。并把这一分析的结果上升为规律性认识:“针对病因病位决定治疗原则,结合证状确定具体治法”,充实到辨证第二步的内容中去。一般对“治疗原则”是针对病因病位的,认识比较清楚;但对于“具体治法”是针对主证的,就不那么明白了。这一点恰恰是我们在立法过程中的薄弱环节。
3.2,3 第三步是方药
     从论治的结果先选方、后议药。还须视病的轻重、禁忌和患者体质及服药经过,加以考虑.进行适当加减。
3,3 处方公式
    对于辨证论治的第三步.决不是选一个成方,进行一番加减就可以了。因为临床上治疗比较复杂,还要掌握一下处方的原则。处方是怎样组成的? 谦斋在<谦斋医学讲稿·漫淡处方用药>一文中,提出处方公式,即:(病因+病位)+证状。处方的目的为了治病,就必须从疾病的病因病机证状下药,因而处方的组成包括这三个方面。谦斋用一个简捷的数学公式来表达,指明了处方的方向和范围。笔者觉得这很有新意,并把它充实到辨证论治的方法之中。无论自己处方,还是分析他人组方,都可作为分析研究的依据。例如患者恶寒、喉痒、咳嗽、痰多稀白、脉象弦滑,舌苔白腻,诊断为风寒咳嗽,肺气宜化失职。纳入公式便是:(疏散风寒+宣肺)+化痰止咳。常用的杏苏散就是这样组的,也就是;(紫苏、前胡+杏仁、桔梗、枳壳、甘草)+半夏、陈皮、茯苓,再根据适应证进行加减,使之更加亲切。如胸不满闷可减枳壳,鼻塞流涕加苍耳子、辛夷等。
谦斋辨证论治三位一体观的形成及其特点
4.l 谦斋辨证论治三位一体观的形成
    笔者最初在<中医入门>的夹缝里看到这样一段话:以上所说的是辨证论治的意义和方法。至于辨证论治的法则,有依据六经来辨证的,有的依据三焦来辨证的,最重要的是根据八纲。其中“辨证论治的意义、法则和方法”等字眼引起了笔者的关注。谦斋在这部书里对辨证论治的意义、法则和方法,只作了粗浅地解释。这一方面是由于<中医入门>是一部浅近的中医参考书,在这里只能作简单地讲解;另一方面,谦斋关于辨证论治法则和方法的许多内容,是在此书的若干年后形成的。两年以后,谦斋在<北京中医学院学报>上发表了十四纲辨证;3年后,在<中医临证备要>中提出辨证论治三步;4年后.在<谦斋医学讲稿>中发表了五行生克规律、肝病辨证和处方公式等内容文章。其中辨证论治的意义、十四纲辨证和辨证论治三步,是谦斋明确提出的;脏腑辨证、辨证格式和辨证论治三步的七项内容,是经笔者整理而成的;五行生克辨证和处方公式是经笔者移用而成的。
4.2 谦斋辨证论治三位一体观的特点
   谦斋辨证论治体系的特点是客观、简明、细致、统一,是比较规范的辨证论治。
4.2.1 客观看谦斋的著作,有一深刻的印象,那就是书中的原则性和逻辑性强,容易让人信服,这一点也是一般医书少有的。关键在于辨证论治有其一定的客观指标。如脏腑辨证,谦斋能紧紧抓住脏腑功能的特点,辨证就显得活泼而有力度。而这些有效的辨证客观指标,是谦斋继<内经〉和清代脏腑辨证理论之大成,结合个人长期临床经验,在辨认证状和证候中摸索出来的规律。
4.2.2 简明谦斋辨证论治三步七项,有格式、有内容、有步骤、有公式,形式多样,图文并茂,就连知识很粗浅的都能看懂。一个复杂的中医理论难题,能按数理化的思维模式讲解,实属罕见,应当深入研究。
4.2.3 细致谦斋在提出辨证论治三步的同时,又配有辨证格式(即辨证图表)予以保证。这辨证图表类似于施工图纸,将辨证三步的每个细节、如何操作,均逐一标出。
4.2.4 统一十四纲辨证,将八纲、六淫、气血津液、三焦和卫气营血等辨证兼收并蓄,融为一体。辨证论治三步七项,将辨证论治的方法实行了规范统一。诸多的辨证法则,是产生辨证分歧的根源;中医临床思维方法的混乱.是产生辨证分歧的主要原因。谦斋的辨证法则,解决了辨证方面的公理问题,而他的辨证论治方法,解决了在应用辨证法则进行推进过程中的逻辑思维问题。解决了这两个问题,诊断就等于有了统一的大前提,辨证就“必然通上一条道”,这是谦斋的口头禅。谦斋辨证论治三位一体观,是一个有机的整体,每个环节均作了严格规定,辨证论治的意义清楚,法则简明,方法具体.其影响是深远的。
    辨证论治,是中医千百年来的难解之谜,堪称中医的哥德巴赫猜想。近人有许多论著谈及这个问题,其中不乏真见灼识。但从总体上说,还处于摸索阶段。大体归纳为:有的辨证规律繁琐复杂,不易操作;有的理论与实践方面的功底浅,经不起临床的检验;还有的破字当头,却立不起来,拿不出切实可行的办法来。我们不妨从近代名家名著着手,找出规律性的东西,那样或许会从中受到启发。
 1.辨主证  --------假定
           经过----假定
           现象----假定---初步印象
           日期----假定
                                  -----主证诊断证侯---治法-----
 2.辨兼证  --------假定
           症状----假定
           症状----假定---初步印象
           舌------假定
           脉------假定
 
 3. 论治   轻重-----         4.方药  君----
           体质-----                 臣----    复核
           禁忌-----                 佐----
           ---------                 使----
 
 
参考文献:
[1] 秦伯未、中医入门[M].北京:人民卫生出版社.1963、6.
[2] 吴伯平.忆秦伯未老师的治学精神[J].山东中医学院学报、
1981.(1):2.
[3] 秦伯未.秦伯未医文集[M].长沙:湖南科学技术出版社.1983.
195.
[4] 孙其新.走出辨证误区与证型结构公式设想[J].中国中医基础
医学杂志.1996.2(5):18,
[5] 秦伯未.谦斋医学讲稿[M].上海:上海科学技术出版社,1978
3、
[6] 秦伯未.中医I临证斋要[M].北京:人民卫生出版社,1979.240
[7] 秦伯未.内经知要浅解[M].北京:人民卫生出版社,1981、111,

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