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权威的慢粒治疗专家共识(2010版)

(2010-07-30 18:25:14)
标签:

白血病

慢粒

健康

分类: 资讯搜集

这是我刚从优医网上看到的,有病友发上去的。刊登在今年第三期的《中华血液学杂志》上面。原文是pdf格式,需要Adobe Acrobat软件才能打开,大家可以去下面这个地址下载。我转成文字了,但格式不太好调,里面的图表拷不进来。

 

对我们病友是个不错的参考,尤其新战友们值得仔细研读,对其中的术语,可以趁机去研究研究,多查多找,基本上慢粒是怎么一回事就了然于心了,也就不会被这个疾病一下给击倒了。

 

http://www.youhp.com/Pages/Alpha/BBS/Topic.aspx?gid=9&tid=3473

 

慢性髓性白血病治疗专家共识(2010版)

 

慢性髓性白血病(CML)是骨髓造血干细胞克隆性增殖

形成的恶性肿瘤,占成人白血病的15%,全球年发病率为

1.6—2/10万人。我国1986至1988年在全国22个省、市、

自治区46个调查点进行全国白血病发病情况调查显示CML

的年发病率为0.36/10万人。此后国内几个地区的流行病

学调查显示CML的年发病率为0.39~0.55/10万人。中国

CML患者较西方更为年轻化,国内几个地区的流行病学调查

显示CML中位发病年龄45—50岁,而西方国家CML的中位

发病年龄65岁。

 

CML治疗的主要目标是达到细胞遗传学甚至分子学反

应、预防疾病进展、延长生存期、提高生活质量和治愈疾病。

目前,异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是唯一有望治愈

CML的方法,但伊马替尼的出现使移植的一线治疗地位受到

挑战。在CML的治疗中应该详细评估患者的全面情况后,

向其推荐优势治疗选择,参考患者治疗的选择意愿,进行下

一步治疗。

 

现参照2010年《慢性髓性白血病NCCN肿瘤学临床实

践指南》第2版和2009年欧洲白血病网(ELN)专家组的治

疗推荐,并结合中国的实际情况,经过30位血液学专家研究

讨论后制订了《慢性髓性白血病治疗专家共识(2010版)》,

为血液科和肿瘤科医生提供最新的临床指导。

 

对于Ph阳性,或BCR·ABL阳性CML患者的治疗方案

 

一、初始治疗

 

1.新诊断的CML慢性期患者:首选的一线治疗方案为

伊马替尼400一600 mg/d,每日1次。

 

2.Sokal评分(详见表1)高危而移植风险较低的CML慢

性期患者:如果有HLA相合同胞供者,可以选择一线alio—

HSCT治疗;对于HLA不相合者不推荐造血干细胞移植,但

因经济原因或者患者强烈意愿选择移植时可考虑移植。移

植前建议给予伊马替尼治疗至少至完全血液学缓解,且在移

植前伊马替尼停药至少2周,不能接受伊马替尼者亦需用羟

基膨三尖杉酯碱类/其他化疗,待完全血液学缓解后接受

aUo-HSCT。

 

3.因各种原因(如经济原因)不能应用伊马替尼治疗的

患者:可考虑应用干扰素[干扰素一a(3—5)×106 u·m~·

d“±阿糖胞苷15—20 mg·nl~·d~,每月7~10 d]或者

羟基脲或高三尖杉酯碱(2.5 mg·m~·d。1)治疗。

 

4.CML加速期或急变期患者考虑应用伊马替尼600一

800 mg/d初始治疗,如果患者经伊马替尼治疗疾病回复到慢

性期,可继续应用伊马替尼治疗,如果患者有合适的造血干

细胞供者来源,应及早行allo.HSCT。有13151突变或Ⅱ代

TKI不敏感的突变者应及早行ago-HSCT。

 

初始治疗时对WBC>1100×109/L者应行白细胞分离术

或加用羟基脲或者伊马替尼。同时服用别嘌醇200—300

mg/d和水化。

 

二、伊马替尼的后续治疗

 

疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学核型分析,有条

件者建议做分子生物学分析(RQ—PCR BCR—ABL mRNA以及

BCR·ABL区点突变测定)。CML-CP治疗反应定义见表2。

伊马替尼中断治疗以及服药依从性差的患者可能导致

不良临床结果,良好服药依从性教育以及严密监测对于获得

最佳临床疗效非常重要。CML治疗反应监测见表3。

 

(一)3个月后续治疗

 

1.如果初始治疗后达到完全血液学反应:继续同等剂量

伊马替尼治疗。

 

2.如果初始治疗未达到任何细胞遗传学反应(治疗反

应欠佳):考虑增加伊马替尼剂量至600 mg/a或最大剂量

800 mg/a。

 

3.如果初始治疗后未达血液学反应,或血液学复发(治

疗失败):首先评估患者依从性:

 

(1)换用2代TKI。如尼洛替尼;

(2)有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验;

(3)评估和讨论allo.HSCT的可行性。

 

(--)6个月后续治疗

 

1.达到完全或部分细胞遗传学反应:继续同等剂量伊马

替尼治疗。

 

2.达到微小细胞遗传学反应(治疗反应欠佳):

(1)继续同等剂量伊马替尼治疗;

(2)视耐受情况将伊马替尼剂量增至600 mg/a或最大

剂量800 ms/d。

 

3.未达任何细胞遗传学反应,或细胞遗传学复发(治疗

失败),首先评估患者依从性:

(1)换用2代TKI,如尼洛替尼;

(2)有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验;

(3)可行allo·HSCT。

 

(三)12个月后续治疗

 

(原文如此,原数据缺少)疗。

 

2.达到部分细胞遗传学反应(治疗反应欠佳):

(1)继续同等剂量伊马替尼治疗;

(2)视耐受情况将伊马替尼剂量增至600 mg/d或最大

剂量800 mg/d。

 

3.达到微小细胞遗传学反应,或细胞遗传学复发(治疗

失败),首先评估患者依从性:

(1)换用2代TKI,如尼洛替尼;

(2)可行allo—HSCT;

(3)有条件进行新药I临床试验的单位可行新药试验。

 

(四)18个月后续治疗

 

1.达到完全细胞遗传学反应并达到主要分子生物学反

应:继续同等剂量伊马替尼治疗。

 

2.达到部分细胞遗传学反应,或者达到完全细胞遗传学

反应但未达到主要分子生物学反应(治疗反应欠佳):

(1)考虑换用2代TKI,如尼洛替尼;

(2)视耐受情况将伊马替尼剂量增至600 tW,/d,最大剂

量800 mg/d;

(3)有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。

 

3.达到微小细胞遗传学反应或未达细胞遗传学反应,或

细胞遗传学复发(治疗失败).首先评估患者依从性:

(1)换用2代TKI,如尼洛替尼;

(2)可行allo-HSCT;

(3)有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。

 

(五)伊马替尼治疗期间疾病进展

 

1.进展至加速期的患者:考虑换用2代TKl,如尼洛替

尼。或者allo.HSCT或有条件进行新药临床试验的单位可行

新药试验。

 

2.进展至急变期的患者:进行骨髓检查。流式细胞学检

查,细胞化学检查(过氧化物酶,TdT等),细胞遗传学检查评

估骨髓情况。确定为急淋变或急髓变,分别用不同化疗。缓

解后即行allo.HSCT或新药试验治疗。

 

三、对于应用以IFN为基础的治疗患者(包括Ara-C/

HU/HHT/etc)[干扰素.Ot(3—5)X106 U-m~·d。1±阿糖

胞苷15—20 rag·m~·d一,每月7—10 d]后续监测和治疗

 

疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学核型分析。

 

1.治疗6个月行疾病评价:

(1)如果达到血液学反应:继续原方案治疗。

(2)如果未达血液学反应,或血液学复发或不能耐受:换

用伊马替尼;或可考虑行aUo—HSCT。

 

2.治疗12个月行疾病评价(包括骨髓细胞遗传学核型

分析):

(1)如果达到完全细胞遗传学反应:继续原方案治疗3

年后可考虑停药。

(2)如果达到部分细胞遗传学反应:继续原方案治疗,每

6个月进行疾病评价,直至达到完全细胞遗传学反应,或换用

伊马替尼。

(3)如果未达到部分细胞遗传学反应:换用伊马替尼,或

可考虑行allo-HSCT。

(4)任何时间细胞遗传学复发:换用伊马替尼治疗;或可

考虑行allo.HSCT。

 

四、进行allo.HSCT的后续治疗

 

疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学核型分析或者

FISH,有条件者建议做分子学分析(RQ.PCR、BCR.ABL

mRNA)。

 

1.达到完全细胞遗传学缓解:进行骨髓/外周血定量聚

合酶链反应(RQ-PCR)监测,每3个月1次,共2年,随后每6

个月1次,共3年。如果检测结果为阳性,可选用:

(1)伊马替尼治疗;

(2)2代TKI,如尼洛替尼;

(3)停用免疫抑制剂;

(4)供者淋巴细胞输注(DLI);

(5)IFN-a治疗;

(6)有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。

 

2.未缓解或复发:停止免疫抑制治疗并监测,可考虑:

(1)使用伊马替尼治疗;

(2)考虑换用2代TKI,如尼洛替尼;

(3)DLI;

(4)IFN.d治疗;

(5)有条件进行新药f临床试验的单位可行新药试验。

 

五、新药研发临床试验

 

目前在CML领域研发的新药品种多样,包括在国内外

正在进行的I~Ⅲ期临床试验的和等待上市的药物。

 

六、伊马替尼不良反应处理

 

(一)血液学不良反应处理

 

1.慢性期:

(1)3/4级中性粒细胞减少[中性粒细胞绝对计数

(ANC)<1.0 X 109/L]:暂停用药,直至ANc≥1.5×109/L。

ij如在2周内ANC恢复,以原用药剂量重新开始治疗;

ii.如停药后ANC<1.0×109/L持续超过2周,剂量需

减少25%一33%(不低于300 mg/d)重新开始治疗。如果患

者存在持续中性粒细胞减少,可采用生长因子联合伊马替尼

治疗。

 

(2)3/4级血小板减少(血小板计数<50×109/L):暂停

用药,直至血小板计数≥75×109/L。血小板计数<

30 X 109/L应输注血小板。

i.如在2周内血小板计数恢复,以原用药剂量重新开始

治疗;

ii.如停药后血小板计数<50×109/L持续超过2周,剂

量需减少25%~33%(不低于300 ms/d)重新开始治疗。

 

(3)3—4级贫血:尽管EPO治疗有效,但近来各种指南

均不支持在髓系恶性肿瘤中使用红系刺激因子。建议输注

红细胞。

 

2.加速期和急变期:发生3/4级血细胞减少时应行骨髓

检查,鉴别疾病进展和药物相关性骨髓抑制。非疾病进展所

致的全血细胞减少处理如下:

 

(1)全血细胞减少持续2周,将伊马替尼减量至400

mg/d或300 ms/d。如全血细胞减少持续4周,暂停伊马替

尼,直至ANC≥1.0×109/L。且血小板计数≥20 X 109/L,然

后重新以300 mg/d开始伊马替尼治疗。应同时加强支持治

疗加用细胞生长因子。

 

(2)如果患者存在顽固性中性粒细胞减少和血小板减

少,可以采用生长因子和伊马替尼联合使用。

建议:第1个月内尽量不要停用伊马替尼,至少300

mg/d,同时加强输注红细胞、血小板和细胞因子等支持治疗。

 

(二)非血液学不良反应处理

 

1.3/4级非血液学不良反应处理:

 

(1)3级非血液学不良反应:采取相应具体治疗措施,如

果对症处理无效,按4级不良反应处理。

 

(2)4级非血液学不良反应:暂停用药直至症状恢复至l

级或更好,然后考虑减量25%一33%(不少于300 mg/d)重

新开始治疗。可以考虑换用尼洛替尼或者参加新药临床试

验。

 

(3)具体措施:

i.≥2级肝脏不良反应:暂停用药,直至不良反应恢复

至≤l级,减董25%~33%(不少于300瑚g)重新开始治疗。

评价其他町能具有肝毒性的药物。包括对乙酰氨基酚。可以

考虑换用尼洛替尼或者参加临床试验;

ii.腹泻:对症支持治疗;

iii.水肿:利尿剂,支持治疗;

iv.体液潴留:利尿剂,支持治疗,药物减量、中断用药或

停药。考虑超声心动图检测左室射血分数(LVEF);

v.胃肠道反应:餐中服药并饮一大杯水送下;

vi.肌肉痉挛:补钙,运动饮料;

vii.皮疹:局部或全身应用类固醇激素,药物减量、中断

用药或停药。

 

七、ABL激酶域突变检测推荐

 

(一)CML慢性期:对伊马替尼初始治疗失败者,除外患

者的依从性外,应检测BCR.ABL区点突变(可根据患者的检

测结果),如果无突变或突变是伊马替尼低度耐药的患者可

增加伊马替尼治疗剂量,如果突变是伊马替尼高度耐药的患

者口『选用第2代TKI,如尼洛替尼。如果是I"315I突变应考

虑allo-HSCT。

 

(二)CML加速期或急变期:建议当持续未获得完全血

液学反应以及疾病进展或丧失曾获得的疗效时,除外患者依

从性问题后应(考虑)检测。

 

(整理:王建祥)

 

参加共识讨论的专家:中国医学科学院血液学研究所:王建祥、

韩明哲;上海交通大学医学院附属瑞金医院:沈志祥;北京人民医院

血液病研究所:黄晓军、陈珊珊;四川大学华两医院:刘霆;第二军医

大学附属长海医院:王健民;哈尔滨血液病研究所:马军;浙江大学医

学院附属第一医院:金洁、黄河;苏州大学附属第一医院:吴德沛;福

建医科大学附属协和医院:胡建达;华中科技大学同济医学院附属协

和医院:邹萍;中国医学科学院北京协和医院:沈悌、赵永强;河南省

肿瘤医院:宋永平;贵州医学院附属医院:乇季石;七海市第一人民医

院:乇椿;安徽省立医院:孙自敏;江苏省人民医院:李建勇;E海交通

大学医学院附属仁济医院:陈芳源;第三军医大学新桥医院:陈幸华;

山西医科大学第二医院:杨林花;山东大学齐鲁医院:侯明;广西医科

大学附属第一医院:赖永榕;南昌大学第一附属医院:陈固安;南斤医

科大学南方医院:周淑芸.孟凡义;中山大学附属第一厌院:李娟;第

四军医大学附属西京医院:陈协群;广东省人民医院:杜欣;南京鼓楼

医院:欧阳建;山东省立医院:王欣;第四军医大学附属唐都医院:梁

英民;河北医科大学第二医院:潘歧

(收稿日期:2010-02-04)

 

万方数据

慢性髓性白血病治疗专家共识(2010版)

作者: 王建样

作者单位: 中国医学科学院

刊名:

中华血液学杂志

英文刊名: CHINESE JOURNAL OF HEMATOLOGY

年,卷(期): 2010,31(3)

被引用次数: 0次

本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhxyx201003021.aspx

授权使用:南通大学(ntdx),授权号:cf81b261-0733-4458-b852-9dac017c2253,下载时间:2010年7月7日

 

通信作者:王建祥,中国医学科学院、北京协和医学院血液学研

究所、血液病医院天津,300020,Email:wangjx@iheama.ac.cn

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