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透析的原理与血液透析机的功能(转载)(续)

(2007-05-23 08:48:46)
标签:

透析机

功能

安全

分类: 转载技术文章
 
 血液透析的原理

 

作者:长庚医院肾脏科教授林杰梁医师

 

  壹、基本功能(Basal Function)

  一、血液流路 (The blood circuit)

  1. 血液帮浦 (blood pump):推动血液以利血液透析治疗进行。一般而言,血液帮浦须要定期校正。转轮与凹槽空间通常为3.2-3.3mm,不可太紧,会造成管路破裂,致使硅(silicon)的微粒随血流,累积肝脏,造成肝功能伤害。不可太松,如此会致使转速与实际血液流速,误差太大,越快则越不准确。致使病患透析量不足,长久易发生合并症。血液帮浦之前为负压容易吸入空气要特别小心。

  2. 肝素帮浦 (heparin pump)平均灌注肝素以防血液凝固。宜每小时给予记录,肝素实际注入量,以便随时加减剂量。由于肝素为血液透析抗凝固的主要用药,因此忘了打开,则会引起透析器的凝固的严重后果。同样的,使用的注射针筒的大小,也会影响注入的量,一般是使用20CC空针为主。因此目前有些透析机器,己设有肝素未开启的警报系统。

  3. 动脉滴室 (arterial chamber)侦测透析器血栓、凝固及压力变化。当血流不足时,动脉滴室压力会下降。当透析器凝固或血栓发生时,动脉滴室的压力会上升。

  4. 静脉滴室 (venous chamber)侦测管路血液回流压力及气泡。当透析器凝固或血栓形成,或静脉血液回流针头脱落时,静脉滴室压力会下降。如果腔室本身有凝固或血栓时,或静脉血液回路有被扭曲时,静脉滴室压力即会上升,命发出警报声响。

 

  二、透析液回流路 (The dialysate circuit)

   主要隐藏于血液透析机器中,透析液的流速一般介于500-1000 ml/min

  1. 加热(Heating)逆渗透纯水加热到36-40C。以避病人的血液体外循环而失温,发生颤抖等症状。

  2. 混合(Mixing)经由混合帮浦将浓缩液以1:35比例与加热纯水混合。A: B: Water纯水=1:1.83:34

  3. 除去空气(Degassing)经由加减压力去除透析液中的空气。因为气泡存在透析液中可能引起血液空气栓塞、降低清除率、阻碍透析液流动、及影响导电度及透析压等情况发生。除气法可分为加热及负压两种方式。

  4. 超过滤(Ultrafiltration, UF)﹕利用经膜负压(Trans-membranous pressure, TMP又称之为透析液压力dialysate pressure)的压力控制或体积控制达到超过滤,去除水份的目的。目前市场上的透析机器的超过滤控制系统,一般区分为流量感应系统如GambroBaxter及机械原理系统如Hospal, Cobe Centry 3, Fresenius 4008, Althin 1000,Toray二大类。此二大系统均是直接感应或评估出透析液进出透析器的流量差异,再决定超过滤的多寡,较以前为精确。

 

  贰、安全功能(Safe function)

  一、压力监测(pressure)主要为了侦查血液流路是否有中断或阻塞,其中含动静脉滴室的压力侦测。静脉滴室压力的监测特别重要,尤其压力的警戒下限要设定在零以上。否则,血液回流的针脱落了,并不会有警报声响,如此病人会大量失血而死。

  二、空气气泡监测(Air bubble)以超音波原理,侦测存在血液流路及静脉滴室中的空气气泡。配合血液流路的锁住装置以维护安全。事实上,空气侦测常常无法侦测到细小的气泡,致使病患产生空气栓塞的危险,却毫无警报声响。这种情形常见于高血流速的透析治疗中,例如高效率或高透量透析治疗。由于血流量不足,高转速导致空气沿着针壁被吸入所致。或是在血液帮浦之前的管路,因品质不良出现裂缝,如此可由负压吸入空气,形成细小气泡所致。另外空气气泡监测未被开始,也是造成空气栓塞的常见原因。

  三、温度监测(Temperature)监测透析液温度,维持在36-40度之间以防太高或太低。温度如高于45C以上,则会产生溶血现象,有致命的危险。温度低于35C以下,则常用在低血压病患,使其血压上升,以使透析治疗顺利进行。病人感到炎热或寒冷,除了检测病患体温外,宜将透析液复检其温度,并观察血液流路中血液颜色是否有改变。

  四、漏血监测(Blood leakage)﹕经由红外线侦测透析液中的血红素。在每公升透析液中,其侦测灵敏度可达0.25-0.35毫升血红素。一般漏血侦测是使用光学原理进行 (Photo-optical type),如果机器消毒不彻底,容易引发假性警报,须清洗侦测器,才能恢复正常。

  五、导电度监测(Conductivity)测量透析液中阳离子的总量范围为13.0-15.0 ms/cm。约等于钠浓度的十分之一。以确定浓缩透析药水的安全性。经常是维持在13.8-14.0 ms/cm之间。临床上常为了透析顺利进行,维持病患血压稳定,常微调导电度,使透析液钠浓度偏高,再阶梯式下降,称为高钠透析。导电度太高,即透析液钠浓度高,病人会因高钠血症而血压升高、昏迷等。如果导电度低,则病人容易因低钠血症而恶心、呕吐、抽搐、低血压,而发生危险。有时甚至透析机上导电度是正常,但病人却因钠离子浓度异常而昏迷了。

  六、酸碱值监测(PH)﹕经由透析液酸碱值的监测,预防放错透析浓缩药水,如漂白水、消毒剂等,避免病患发生发生死亡。在国内,此侦测器常因考虑成本,在损坏后,有些即不再装置。如此,常会使病患发生危险。

  七、绕道装置(Bypass)当透析液有任何异常出现,机器即出现自动出现绕道,避免病患发生危险。为最主要的安全功能。

 

  参、其它附加功能及消毒(Other function & Disinfection)

  一、其它附加功能﹕可用于中毒病患移除血中毒素、心脏衰竭及腹水病患移除多余的水份。CVVH, CVVHD, CVVHDF等用在加护病房,急性肾衰竭并休克病患的透析治疗方法,也须利用到透析机的血液帮浦系统。

  二、消毒 (Disinfection)机器消毒的重点在于消毒剂的浓度要足够,消毒的时间要够长,且透析机器的管路都要消毒到不能有死角。可分为

  1. 热消毒﹕加热以灭菌,每天至少一次。一般须加热到90-95C以上,整个过程约须一个小时才能完全杀菌。

  2. 化学消毒﹕使用每周最少一次的0.1-0.15%过醋酸12小时、4%福尔马林24小时、或0.1%漂白水10-20分钟以杀菌。但冲洗完后,病患使用前,都必须作化学消毒剂残余测试,以策安全。RO出来之后到透析机的管路消毒,则以0.1-0.15%过醋酸或0.01%漂白水留置20分钟,加以冲洗即可。漂白水绝对不可以与酸类同时合用,以避免产生毒气(氯气)

  3. 除钙及有机物污染﹕使用柠檬酸、草酸或A液来去除钙质沉淀,以漂白水或碱性液去除有机物沈淀或水生细菌或霉菌产生的biofilm。如此监测系统才能正常进行,不会受扞扰如导电度、漏血、超过泸等,出现异常或发出不必要的警报声。超过滤也不会因此而不准确。一般微生物污染产生的多醣体(polysaccharide)或生物膜(biofilm),容易影响感应式脱水控制系统,如GambroBaxter。而碳酸钙结晶,则容易影响机械式脱水控制系统,如Hospal, Cobe Centry 3, Fresenius 4008, Althin 1000,Toray

  4. 透析机外表消毒﹕班与班之间,都要用漂白水0.5%擦拭透析机外表一次,尤是是转钮及按键之处,更要注意擦干静。以防止血液微粒污染,致使肝炎病毒到处传播。漂白水消毒过后,再用一般清洁剂擦干净。一般市面上所卖的漂白水,大约在5%左右。

  范例一、消毒剂漂白水或过醋酸残留在透析机的透析液管路中。

在透析一开始时,当血液一流过透析器,在静脉流路端的血液颜色突然变成黑色,甚至产生许多泡沫状物,病人甚至呼吸困难及休克。此时的处理应该如何﹖

处理方式﹕

  宜马上停止透析Bypass,夹住管路不让被氧化的溶血进入人体,将透析器及管路更新。评估病人的病情,是否须紧急救治或继续透析治疗。

  检查透析机冲洗设备、酸碱值监测器是否故障﹖且是否拿错消毒液当作透析浓缩液﹖

 

 

  范例二、空气栓塞。

  在透析中,病患突然有呼吸困难、胸痛、激烈的咳嗽、全身痉挛。而且血液管路充满了小气泡。此时该怎么办﹖

 

  处理方式﹕

  马上夹住管路不让气泡进入人体,病人在侧躺、头下脚摇高,给予100%氧气,维持血压及生命现象,急照会相关医生,联络高压氧及呼吸加护病房。

  检查空气侦测器是否失效﹖或没有开启﹖是否锁紧着或是输血后点滴瓶是否空的﹖

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