贾也：一根管子的管理问题

​省卫计委通报一起重大医疗事故，说是1月26日下午，浙江省卫计委接到浙江省中医院报告，因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。

到医院就诊却感染艾滋病，今天，这样的荒唐悲剧在身边一家医院群体爆发了。我的微信圈炸开了锅，办公室里也在火热讨论，实在我伙惊呆，骇人听闻啊，犯如此低级错误的，竟然不是小医院，而是省中医院这样的大医院。

这到底是个人操作失误呢，还是医院规则性出错呢？不得不使人既惊又惑！

有消息人士称：这项技术主要治疗免疫性习惯流产的技术的，目的是为生殖免疫抗体治疗，提取丈夫血液的淋巴细胞制成药剂打入妻子体内。然而，医院实验室在提取淋巴细胞过程中，混用了塑料移液管，从而导致重大医疗事故发生。

在这个管子混用的过程中，恰巧有一名治疗者的丈夫是个奇葩男同，治疗前艾滋病检测是阴性（也可能处于窗口期），但在治疗期间去找搅屎棍爆菊花，结果带上艾滋病病毒来坑了这一票人。

这一票人就是这个批次的30对夫妻，共同用这个塑料移液管培育药剂。现在已有5名女性被查出来，还有55人还需要后期观察！

须知，艾滋病的潜伏期最长是十年之久，这些夫妇本来不孕不育够不幸的了，现在如果感染艾滋，那就更没有希望了！他们将如何面对将来的人生？

这是个医疗事故，极小概率事件往往有极大风险，各种巧合阴差阳错，导致这个社会悲剧。

事情就是这么个事情。

现在处理结果也已经出来了，把直接的及非直接的全撤职查办了，免了院长和书记等职务；撤销分管副院长、检验科主任、医务部主任等职务，对于直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查。

相关人员一一放倒，从院长一直撸到了底，处理不可谓不严肃，但大家担忧的是：为何会出现如此大的交叉感染，关键的问题还是集中在混用塑料移液管这细节上。

从理论上来讲，医院耗材分一次性和重复性使用的，重复性使用的就要严格的消毒灭菌等等。

这里涉及到一个成本问题，如果消毒成本高于耗材本身，那么正规的医院必定选择一次性的。就像我们去医院抽血化验、去血液中心义务献血，都是“一人一管一抛弃”的，都当着你面拆封，用完之后就抛弃的，都是我们大家眼见为实的事！在医院里，基本上没人会因为个人懒的原因，重复使用这些耗材的，也不能一用就用30次那么夸张的。再说了，医护人员省了也不会进入自己腰包的，更何况，一旦发生重大医疗事故，不仅要敲掉饭碗那么简单，而且还要有身陷囹圄之虞的。

难不成这种治疗免疫性习惯流产的技术，所采用的移液管非常特殊，消毒成本要低于更换新的管子？从现在披露出来的信息来看，坐实问题主要出现在实验室里移液管上。

不过呢，直接责任人——那个技术人员的动机真的很奇怪。她给这30多个人重复使用移液管节省的成本又不会给她拿走的。好歹她也是医学博士，工作3年，中级职称，啥资质都有，啥培训都合格，也应该明白其中的利害关系的，仅仅因为是个人原因的懒也很难说得通的，当然，也不能排除其个人疏忽造成的重大医疗事故！

但若不是以上私人的原因，那么又是什么原因让她这么做的呢？在存在这种可能的情况下，省中医院爆出“一管多用”是“偶然的个别医护人员出错”还是“程序上的规则性出错”就不好说了。因此，我们不能排队医院实验室的一个“潜规则”，一直都没有更换移液管，以用30次为极限，于是，规定30人为一个“批次”，一直都是这么操作下来的。只不过，这回实验室给那个奇葩男同给坑了，出现了极小概率的事，导致这个批次的患者交叉感染了！

如果是这样出了大事的话，那么实验室技术人员真的很倒霉，显然撞上了枪口了，医院呢假意“大意失荆州”，通过“挥泪斩马谡”让这名技术人员背锅。当然，更倒毒这个批次的其它夫妻，面对这样的医疗事故，这样的人生如何担待得起？

医院的管理流程、医生的操作规范，一根管子，事关人命，一丝不得马虎大意。面对医院的错误让患者用自己的健康和生命来埋单，除了一声叹息，实在无话可说，更何况即使说上几句，也可能分分钟就消失殆尽的，所以吐槽早已无力，只能默默地记上一笔。真心心疼这个批次的30个家庭。

哎，最后唯愿剩下的观察者都是虚惊一场！

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