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日本医疗体制也可借鉴

(2010-08-22 19:31:26)
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医疗改革

日本医疗

分类: 医生哥谈医改

告网友:到28日前我休假了,可能博文不能每天一篇,敬请谅解。

 

日本医疗体制也可借鉴


    日本的医院分为综合性医院、结核病医院、精神病院、传染病院4种。由于传染病的发病率低,全日本仅有传染病医院7所、结核病病11所,但在指定的综合医院中亦设置传染科。医院80%为国立或公立的,20%为私立的。300张床位以上的医院有1200所,约占12%。
    根据医院的功能,医院又可分为3种类型:特定机能病院,主要指大学附属医院、特别专科病院,这类病院在全日本共有80所;一般医院,主要是县、市立医院,如东京圣路加国际病院、安昙综合医院均属此类型;再是疗养型医院。日本医院设置很注意区域规划与分布,例如横滨市面积433平方公里,共分为3个大区,一个大区中均设有600张床位以上的综合性病院。同时在每个大区中还设有300张床位型病院。
    日本的医院绝大多数为非盈利性,由国家或地方政府投入建设,医院的投入70%来自于医疗保险的个人支付部分,30%来自政府的补贴,补贴主要用于大型医疗仪器设备的购置、建筑维修和弥补医院经营赤字。
    日本的诊疗分为1至3次治疗,一次诊疗任务由诊所承担,二次诊疗由中小型医院承担,三次诊疗则是由特定机构的病院。急诊形式与普通诊疗划分基本相似,但由于医疗转诊制度实施意见的统一,不同等级医院医疗报酬几乎相同,所以分级诊疗形如虚设,病人比较集中在设施条件好的医院,门诊等候时间较长。
    综合性医院科室设置齐全,功能界定明晰,主要有管理部、临床部、救急部、药剂部、医技部、看护部等。正副院长一般为2~3人,院长必须是医疗业务人员,其主要负责医院重大事项决策,每周有一定的时间参与医务诊疗工作,日常人财物管理均由管理部负责。日本医院医生与护士比例为1:4~6;一个医师通常管理10~12张床,护士工作量较大,基础护理、等级护理,包括部分简单的治疗均由护士承担,换言之,护士既是全程护理操作者,又是一般治疗项目的执行者。
    日本的医院医疗设施先进,300张床位以上的医院均配备了2台以上的计算机断层扫描、磁共振、彩超、自动生化分析仪。大部分医院门诊和住院诊疗流程中病史管理、收费、检查记录等均实行电脑化管理。病区整洁、设计合理、门诊候诊到收费各个服务宣传窗口均为开放式,融洽了医患关系。

 

    1961年,日本修改了运行35年的《健康保险法》,制定了全民必须参加的《医疗保险法》,要求公平地向全体国民提供医疗服务。目前日本国民医疗保险覆盖率为99%,为世界之最。
    医疗保险可分为两大类,一类被用作保险或称之“职工健康保险”,其中可分为共济组合保险、组合掌管保险、政府掌管保险、船员保险等,占65.9%;另一类是国民健康保险,主要是农业人口、退休老人、自由职业者,其可分为市町村国保、组合国保两种,占34.1%。
    医疗保险经费来源,个人按收入8%交纳,不足部分由国家及地方财政补贴。凡参加医疗保险均可报销一定比例的医疗费用,大部分为80%至90%,自付10%至20%,家属可报销70%至80%,凡医疗费6.7万元/月以上,超额部分实行全额报销。
    对承担医疗保险的机构即医院、诊所和药房都要签定承担医疗保险任务的合同,合同由地方政府及保险组合联合审批。医疗保险一般不实行定点医疗,病人有自由选择医院和工程师的权利。医疗保险支付标准,由厚生省中央社会保险医疗协会每2年修订1次。患者就医时,除了自付挂号费和自付部分外,其余医疗费用由医院每月向医疗保险组织提供结算清单和票据,报酬计算依据《医疗保险点数表》进行积分计算,每点分值为10日元。如病人住院进行消化道溃疡的诊疗,住院费、诊疗费、检查费累计为1万点,合计费用为10万日元。但保险组织对医疗费用的支付相当严格,需由医院保险支付基金和医疗顾问联合审核后方支付。

 

    近年来,虽然日本的经济发展进入低迷时期,但是国民医疗费(相当于我国的卫生总费用,但是计算方法不同)却急速增长,老年人的医疗费用已经占总医疗费用的三分之一,是医疗费用增长的主要原因。医疗费用的增长又使医疗保险者出现财政赤字、导致运营危机,而且伴随着高龄社会的加剧、医疗技术的进步和患者对医疗卫生服务质量的需求越来越高,在医疗卫生服务提供体制、医疗服务收费标准和医疗保险制度上的问题逐渐暴露出来。
日本医疗机构的数量一直呈增长的趋势,特别是实现了全民医疗保险后,以私立医院为主的增长趋势更为明显,但是近年来医院数量出现了减少的趋势,而诊所的数量却有持续增加的趋势。另外,医院病床的数量也呈现减少的趋势,但是由于全民医疗保险及1973年老年人免费医疗的实现,促进了病床数量的增长,目前已经超过了全国病床的实际需求。
   卫生工作人员的数量一直呈现增长的趋势,特别是实施介护保险和在第四次医疗法修改中调整了急性期医院护理人员数量后,由于需求量的增加,护理人员数量的增加更为明显,但是目前仍然不能满足需求。
   与OECD(经济合作与发展组织)其它国家相比,每千人口的病床数量多、平均住院日长以及每张病床卫生工作人员数量少,已经成为日本医疗卫生服务领域的特点。根据OECD29个国家的1980-1996年17年间病床数的年度变化,平均每千人病床从9.1张降到7.4张,大部分国家都减少了病床数量,而日本的每千人病床数量却从11.3张增加到13.2张。
   在平均住院天数方面,OECD17年间的平均住院天数从18.4天减少到12.5天,而日本的平均住院天数在1986年达到39.7天的高峰后逐渐减少,1996年达到了33.5天,与其它国家相比仍然很长。在每张病床护理人员数量方面,OECD1997年平均为0.87人,而日本1996年为0.42人,与外国相比属于低水平状态。
以全民医疗保险为基础的自由就诊形式在充分满足患者就诊需求的同时,却造成门诊和住院率居高不下,患者到大医院就医产生了“3小时等待3分钟看病”的现象,而且由于大医院和中小医院及诊所之间、各医院之间职能划分不清、功能定位不准,没有形成合理的上下转诊机制,不能充分有效地利用卫生资源。另外,从患者的住院环境来看,不论是急性期患者还是需要长期疗养的患者、或是需要介护服务的患者,住院环境和病房条件已经不能满足他们提高住院期间生活质量的需求。

 
日本医院管理现状

一. 严格医疗机构设置审批

由于20世纪70年代日本经济迅速发展,医院数和床位数也快速增加。床位设置出现过剩,不少医院床位使用率在80%以下。为此,日本卫生管理部门采取以下措施,并用法律形式予以明确。一是严格规定了医疗机构设置审批的权限。都道府县市要新设医疗机构或增加床位数,必须由该区域的政府提出申请和报告,然后由厚生省审批确认,审批权限集中在厚生省。二是实行计划医疗。1985年《医疗法》明确了计划医疗,所谓计划医疗主要是强调医疗区域为单位配置必要的床位数,医疗区分为三级,能提供高度特殊性医疗服务的为三级医疗区;能提供普通住院医疗为二级,现全国划分为314个二级区域,必要床位以二级医疗区为设置单位;一级医疗是社区保健区,是从事医疗保健的最基本单位。三是明确医疗机构的功能,1992年对《医疗法》进行了第二次修改,这次修改着重于医疗机构功能,设置了两大医疗机构群,即能承担高度医疗的“特定功能医院”与适合疗养的“疗养型病床群”,对特定功能医院基本上强调转诊制度。这虽然从一定程度上限制了国民对医疗的选择权,但对各类医疗机构能发挥各自功能和特长,充实和强化社区保健,是医疗管理上必不可少的程序。同时,鼓励“家庭介护医疗”,把长期需要住院治疗或疗养的病人,转入“家庭介护医疗”。四是实施医疗机构之间联合,特定功能医院逐步转向急诊、住院医疗,一般不设门诊部,根据病情与病程进行双相转诊。
如何根据社会经济发展、群众需求和医疗工作来设置配备医疗机构床位数,日本的做法在不少方面可以值得借鉴,特别是医疗保险实施后,对医疗资源供需平衡、转诊制度、医疗机构的功能界定提出了更高的要求。因此,加强政府对医疗机构设置与布局的宏观和行业管理,进一步明确各级医疗机构的发展方向和功能是医疗管理的根本取向。

二. 医疗质量和经营管理

关于医院的医疗质量管理,日本是一个卫生法制健全的国家,仅涉及到医疗服务和医务人员权利义务等方面的立法就有14种,主要有《医疗法》、《医师法》、《护士法》等,医院的各种制度和规范都是非常健全的。在医疗质量的基础质量、环节质量、终末质量管理诸环节中,涉及到基础医疗质量管理,各医院均有明确的岗位职责和工作规范以及岗位技术要求;在环节质量中有规范的各项工作制度来贯穿;众多的医疗行为法律法规和各项制度都成为绝大多数医务卫生工作者行为准则,非常自觉地、严格地履行职责。而对医院管理部门来说,他们关注的是终末质量,关心的是平均住院天数的多少,每一出院病人平均费用是多少,因为这类指标既综合反映了医生的工作质量又反映了工作效益,更何况医疗保险给付过程中对其有制约。同时,在上述医疗基础质量和环节质量管理标准的制定和修改上,由医疗协会或大学的医局来完成,卫生行政部门一般不参与。医疗内设有关医疗质量管理委员会,如院内感染管理委员会、药品管理委员会,医院还定期听取有关企业和病人意见,不断完善医院的医疗质量。
日本的医院医疗质量管理方法对我国来说,至少有两点有益的启示:一是必须加强基础医疗管理,特别是各种诊疗规范和制度,如应尽快制订《诊疗技术操作常规》、《护理技术操作常规》等,同时应加强环节和终末医疗质量管理,这是综合评价医疗质量的关键。卫生行政部门和医院管理部门就重点加强环节和终末医院质量的管理。二是充分发挥医学会在制定及修改医疗质量标准中的作用,使卫生行政部门逐步摆脱大量事务性工作。
关于医院的经营管理,日本公立医院的经济运行和经营,颇与我国医院“差额补贴”模式相似,医院收入主要靠医疗保险收入和政府补贴,分别约占70%和30%。从部分医院收入结构得知,住院收入约占50%,门诊约占30%,其他诊疗收益占15%。医院药品利润率在15%至30%不等,每床费用自3.0至3.5万日元,折合人民币2500元左右。如前所述,由于人头费、低床位使用率和周转率等因素,使80%以上的公立医院处于经营亏损。面对经营亏损,日本的医院在经营管理上采取了一些行之有效的对策,如横滨市民医院推行改善医院经营13类23条对策,有项目、有分析、有部门(组织)、有对策,实施2年后,该院经营状况有所改善。又如横滨市医院,其管理效率很高,该院管理中把医院经营作为医院管理中最重要的内容,床位使用率保持在91%以上,门诊量2000次/日,平均住院天数10天/人,这些在日本医院应属很好的。该院一是每天把医院经营状况、床位使用情况的统计告知医师与护士,使全体医务人员参与医院管理;二是与小型医院、诊所保持良好的合作关系,需长期住院转出去,急重病人转出来,有点“医院集团化”的味道;三是把非医疗性项目全部委托给企业,减少人头费开支;四是借鉴企业做法,设备、仪器中心化,以提高使用效益,减少开支,降低成本等。这个医院非但没有亏损,还有盈余来添置医疗设备,在横滨众多医院中一枝独秀。

 

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