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[转载]精神分析的情境

(2016-11-14 12:26:36)
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傅文青

        1精神分析情境对病人的要求是什么?

1.1 动机

    只有一个有强烈动机的病人才能够在精神分析性情境中全身心、持久地接受治疗。由于存在神经症症状或性格中不和谐的特质,病人在被引导忍受严格的精神分析治疗的过程中,会非常的痛苦。如果病人不打算只体验一种表面性的精神分析,那么他想理解自己的愿望和好奇心将被神经症的苦恼所取代。他必须愿意忍受痛苦,将负载了焦虑和罪恶感的内心体验表露出来;他必须愿意花费相当多的金钱和相当长的时间,放弃从疾病中获得的继发利益,超越寻求即刻和暂时的结果。

    近年来,为了获得较快的治疗效果,许多病人倾向于寻求短程心理治疗,其中包括形式比较简短的精神分析。越来越多的精神分析师支持这种做法,他们将精神分析与心理治疗加以融合。二战以后,这种趋势给精神分析和精神病界造成了很大的混乱和冲突。一方面,寻求精神分析训练的精神科医师大大增加,另一方面,训练型分析师却相当的缺乏。在诸如Frieda Fromm-Reichmann(1950)和他的追随者所写的《精神分析治疗》等书中,有许多简单的、操作性强的治疗策略,并声称这样就可以成为一个精神分析师了。

    在我看来,对任何形式的心理治疗,只有在其优点、局限以及治疗效果被仔细研究之后,才能谈论所谓价值。在许多情况下,对精神分析的改变或背离也确实是出于满足病人需求的必要(1954)。Freud(1919a)曾经预测,将来的某一天,我们将不得不合成精神分析“纯粹的精华”,以治疗越来越多的病人(P168)。但是,如果改造精神分析是为了平息病人可分析的阻抗,或者用来满足治疗师潜意识中唯物主义目标的话,病人和治疗师都将受害。

    对于需要精神分析治疗的病人来说,心理上是否已经准备好,其差别是很大的。例如,有些病人没有在意识层面认识到这一点,即他们在生活中受到的各种限制是由于自己病理情况的结果。因此,有必要作一些准备性的心理治疗,目的是引导病人认识到他的确需要一个更加彻底的治疗。Anna Freud(1928)曾就儿童患者的这个问题作过长篇论述,我认为这些论述对日益增长的成年病人同样适用。

    让我们回到问题上来,即什么样的动机会促使病人前来治疗。他必须有强烈的痛苦,足以将自己作为一个病人引入精神分析情境。那些以研究、职业拓展、训练或好奇为目的来寻求精神分析的人都应被看成有阻抗,需要进行准备性心理治疗。我认为只有那些感到自己是一个病人的病人才能够不停留在表浅的分析上。只有这样的人才愿意尝试进入分析性情境,并开始接受分析。

    这里仍然有一个问题:病人的动机是否很强,足以忍受分析过程中遇到的剥夺和退行状态?是否足以忍受分析情境要求的医患关系之间的不平等、不均衡。需要记住,当提到病人忍受精神分析过程中固有的痛苦和挫折的能力时,并不是说我们希望病人在那些痛苦情况下保持镇静、节制或强颜欢笑。实际上恰恰相反,我们希望他有激动、愤怒、敌意等等强烈的情感反应,使这些情感和对情感的防御成为分析内容的一部分。

    我们希望他能够在不伤害自己、不破坏分析情境的情况下体验这些反应。冲动型口欲性格的人很难控制冲动,需要迅速满足自己的需求。要他们在分析情境中坚持下来是很困难的。他们倾向于通过有破坏性的付诸行动来终止治疗。那些具有受虐狂特性的病人则表现出病理性的服从,他们会沉默地享受分析情境中的痛苦,这种情况相当隐蔽,并且同样很难应付。这种病人会持续数年接受分析治疗,但是没有任何改变,也没有任何抱怨。自恋人格不能忍受与治疗师之间相对严肃的关系,严重退缩的病人不能忍受自己与治疗师之间的距离感。

1.2能力

    在目前实行的所有心理治疗方法中,与其他方法相比,精神分析对病人提出了更为多样的要求。这不仅由于精神分析努力促使病人忍受分析性情境下的剥夺感、沮丧、焦虑、抑郁情绪,还在于精神分析的程序和过程要求他一定的能力,或多或少、反复地执行多对相互对立的自我功能,能够在它们之间跳跃,甚至将它们混合。

    病人会被要求:(1)退行和前进,(2)被动和活跃,(3)放弃控制和保持控制,(4)、断绝现实检验和保持现实检验。为了达到这些要求,被分析的病人必须具有灵活的、有弹性的自我功能。前面的描述认为神经症是自我功能欠缺的结果,这看起来是相互矛盾的。但是可分析的神经症具有这样的特点,他们有缺陷的自我部分仅仅局限于某些领域,这些领域或多或少与症状或病理性人格特质保持直接联系。除了他的神经症,可治疗的病人在相对无冲突的领域保持了有效执行功能的能力。(HARTMANN,1951)

    因此,只要不对过多涉及神经症的冲突,可分析的病人是可以完成上述相互对立的自我功能的。既然神经症冲突的衍生物一直在寻求释放,这些对立的自我功能的某一个会逐渐卷入到神经症冲突中来,并受到损害,同时通过对治疗过程的阻抗表现出来。临床上显著的表现就是某些自我功能灵活性的丧失,出现某些形式的僵化或暂时丧失某些自我功能。

    例如,一个病人在进行自由联想时,不能按照原始思维方式进行退行,仍然保持有逻辑的有序的叙述。或者当我询问一些具体的历史情况时,不能连贯地自由联想,甚至对自己的这种误解不能感知。

    精神分析治疗要求神经症病人具有足够灵活的自我,能够在相互对立的自我功能间相互转化,或将二者混合,同时重视他的神经症冲突造成的局限。当治疗进展时,可以预期灵活的自我功能也同样得到进步。让我们将病人完成的多样的治疗程序和经历的过程进行剖析,以发现分析性情境要求他所具有的特殊的能力。

    为了接近自由联想的状态,病人必须暂时、部分地放弃与现实的接触。但是他必须能够给出精确的信息,去回忆和被理解。他必须能够在初级思维和次级思维之间跳跃。我们希望他让自己独自在幻想中飘荡,尽量用能够被分析师理解的语言和感情进行交流。他必须有足够的心理学头脑,能够在分析师可理解的范围内与之产生一定的共情。我们要求病人能够倾听,尽力理解我们的干预,并能对我们所说的进行自由地联想。他必须有足够的自我弹性能够灵活地退行并反弹回来。他必须有能力与分析师一起努力,允许自己退行,允许自己建立对分析师的各种强烈的爱和恨。简而言之,他必须形成一种能力,在治疗联盟与移情性神经症之间进行转换。这意味着在客体关系领域,病人必须拥有能够在退行和进步之间变换的灵活性,形成多样的二者的混合形式。

    病人必须有能力忍受精神分析过程中产生的不确定性、焦虑、抑郁、沮丧和羞辱感,并且不产生破坏性的行动。我们要求病人在分析时间内跟着他的情绪走,使他能够感受真实的体验。但我们不希望他变得愚蠢或迷惑。在每次分析时间快结束的时候,不管他退行了多远,我们都希望他够安全地返回到现实中来。此外,在治疗以外的时间里,我们希望病人能够对他在治疗时间内获得的领悟进行思考,这样下次治疗时,他将能带来有意义的新的领悟、联系、记忆和梦境。但是我们不希望他将整个生活变成巨大的分析过程。

    在完成彻底的分析之前,我们要求病人不要在现实生活中做重大的改变。为了做到这一点,他必须要有耐心,暂缓极端的行动,但不要放弃,也不要绝望。(在那些在还在受训的治疗师的分析过程中,这是一个非常重要的问题)精神分析要求他能够真诚、自然地与生活中的重要人物相处。我们也希望他能将他的体验带入分析中来。我们反复看到要求病人做到的自我功能两个相互矛盾的趋势。他必须既是体验者又是自我的观察者,既被动又主动,既相对自由又受约束。

    为了获得分析的材料,病人必须能够退行和前进。他在退行状态发现和收集材料,在前进的状态将材料表达出来。在他能吸收治疗师给予的领悟之前,病人首先必须检验它们的有效性,进行内省,反复思考、咀嚼然后消化。他综合和整合的自我功能加上他的治疗联盟,使修通成为可能。过了一段时间以后,新的领悟会导致重新定位和再适应。 

1.3人格和性格的特征

    促使病人进行分析的动机和能力与他的人格和性格特征密切相关,并且依赖于这种特征。在决定一个病人是否能够符合精神分析情境的要求的时候,负性的标准比正性的标准更容易进行区分。精神分析的禁忌症比适应症更为精确。

    一项对论文引文的调查显示:大多数作者认为除了长期明显的精神病,诊断分类并不是一个可靠的指导。要评估一个病人是否适合做分析,必须既包括病理情况,又包括人格和性格的健康特征。这触及到病人的可分析性问题, 适合分析的病人应具有的特征与分析师应具有的特征在本质上很相似,站在分析师的立场上我更喜欢首先讨论病人。

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