2006年9月5日，一位30岁的建筑工人（受害者）从一幢高10英尺10英寸（约3米）的楼房空隙处摔下，致命受伤死亡。

  二、事故调查

    事故当日，受害者从上午7点30分的时候就开始工作。他是建造该幢楼房的7人施工小组中的一个。他的主要工作内容就是在房屋二楼切割1/2英寸厚的胶合板盖板，并把切割好的盖板递交给搭建房屋的工人。到中午的时候，一位工友和受害者一起去吃午饭。吃完饭后，受害者整个下午继续为屋顶上的工友切割胶合板盖板，而工友则开始对房屋内部进行清理。

    5点过后，总承包商雇佣的质检经理来到工地，上2楼检查工人搭建房屋的进度。几乎就在同时，受害者的工头要求刚才和受害者一起吃饭的工友与另一位工人一起上2楼完成对二楼楼板的搭建工作。在前一天工作的时候，工人在铺设2楼楼板的时候，留出了一块12英尺长、64.5英寸宽的空隙，准备在那里打造一个小储物柜。而一位工人爬到楼顶，在楼房上方安放毛毡。

    目击人员声称，在楼顶安装盖板的工人配备了个人防坠落系统，但是接受指派切割胶合板的工人从来没有被要求使用防坠落装置或配备防坠落设备。

    一位工友来到2楼和切割胶合板盖板的受害者一起工作。他们按照楼板地板的开口空隙，把胶合板木板切割成（未切割的胶合板48英寸宽，96英寸长、0.75英寸厚）类似的形状。由于地板开口不是正方型的，在切割时需要对盖板进行一些调整，使胶合板能够正确安装到位。而楼板的格栅中心间距为24英寸，格栅之间的空隙间距为22.5英寸。

    在切割完两块胶合板盖板之后，他们把它盖在了格栅之上，但是并没有用钉子加以固定。受害者的工友跪在地板上，抓住胶合板的一端，而受害者则踩在未固定的胶合板盖板上，对盖板进行调整。他们希望调整两块盖板的尺寸，使他们符合空隙的大小，然后用钉子固定。事后，工友报告说当时他正在向下调整胶合板的位置并没有看到受害者掉下，但是他听到一声好像打雷一样的巨响。当他抬起头的时候，受害者已经摔下去了。受害者跌到了水泥地板上，高度为10英尺10英寸高。一块格栅和一块胶合板也跟着受害者一起掉了下去，二楼的空隙处的宽度变成了46.5英寸(1.18米)宽。受害者的工友立即打电话给他在工作场所以外的雇主。

    美国劳工部北卡罗莱那州职业安全健康局的官员在事故发生当日来到事故现场，进行拍照调查。他在报告中写道，受害者很明显没有受到防坠落措施的保护，直接从格栅的空隙处掉了下去。他的身体撞坏了一个格栅，导致格栅也和他一起掉下。虽然，施工人员用横档支持格栅，但是由于使用的钉子不符合标准，使得横档与用钉子固定的格栅分离开来，无法对格栅加以支持。

    该官员对横档和格栅进行了检测，发现固定它们的是8d和16d的钉子。8d的钉子2.5 英寸（约6.35厘米）长，16d的钉子3.5英寸（约8.89厘米）长。格栅的一头使用了正确的钉子加以固定，但是另一头只是用钉子对格栅进行简单的固定，几乎无法提供完全支撑。

    该官员报告说虽然使用不符合标准的钉子固定横档和格栅是导致事故发生的重要原因，但是发生事故的最主要原因是工人没有配备任何防跌落保护装置，就在未固定的、有空隙的胶合板上行走。

在事故调查期间，事故调查人员、总承包商的安全官员、受害者雇主及监管人员对受害者跌落之后、事故现场的照片进行了比对。他们发现，阁楼空间的小储藏室下面的地板格栅中心之间的间隔为24英寸（60厘米），用开槽的方式加以固定，这些格栅搭在2英寸(5.08厘米)X1.5英寸(3.81厘米)的横档上面，两者用8d的钉子固定。事故当日在搭建屋顶的时候，工人也是使用8d的钉子固定0.25英寸（约0.6厘米）到0.5英寸(约1.2厘米)厚的胶合板的。

    根据总承包商的安全官员、受害者雇主和主管的说法，当时现场工人用完了16d的钉子,才不得不使用8d钉子代替。由于工作时间过紧, 他们只是把8d的钉子不均匀地斜钉入格栅, 最终导致它们无法起到相应的固定作用。他们承认，8d和16d这两种尺寸的钉子都可以在钉子枪上使用。

事故发生之后, 受害者的雇主对工作流程做了变更, 要求工人必须站在一楼的梯子或脚手架上, 安装盖在2楼地板格栅上的胶合板盖板。作为一种质量监控措施，总承包商要求房屋搭建商使用金属格栅吊挂代替木头横档，这些吊挂既可以用8d、也可以用16d的钉子固定，而不损失房屋结构的牢固性。承包商都认为如果根据钉子尺寸使用不同的颜色涂层的话，能够帮助质量监控经理和从业人员进行有效的挑选。

三、死因

   急救室的医生宣布受害者的死亡原因为严重的头部创伤。

四、建议

美国职业安全健康研究所的调查人员总结到，为了防止相类似的情况发生，雇主应当：

建议1：确保所有雇员在存在坠落危险的场所进行施工作业的时候，必须得到防坠落保护装置、并能够正确使用这些装置。

    雇主有责任确定施工场所可能存在的坠落危害，并按要求向从业人员提供防坠落装置。在该起事故中，阁楼地板空隙存在着坠落危害，而对此加以正确的防坠落保护其实是有办法的。比如在楼板空隙处盖上正确尺寸大小的盖板并加以固定，直到完成楼板的安装；在完成楼板安装的时候使用防护栏装置、安全网装置或个人防坠落系统。这些方法均可以保护从业人员避免跌落，但是在该起事故中，并没有这么做。

    在该起事故中，从业人员在铺设楼板的时候并没有受到保护，而楼板格栅间隔24”（约61厘米）,格栅之间的间距为22.5”（约57厘米）。根据美国相关施工操作规程的要求，如果施工人员站在楼板格栅上面或在上面行走，应该确保他们坠落的地方和他们站立的地方处于同一个水平面，并且不能有严重伤害情况发生。在该起事故中，施工人员站在了未固定楼板的格栅上面。由于二楼楼板高度离地面高度为10英尺10英寸，超过了规定的6英尺(约1.8米）,应该建议施工人员在给格栅第一排盖上楼板的时候，使用梯子、脚手架等工具。而作业人员使用的方法是在绝大部分楼板已经铺设完毕的情况下进行的。由于最接近空隙以及直对空隙的区域盖上了处于同一水平面的楼板，这种施工方法可以接受；但在盖楼板的时候，从业人员没有采取安全的工作方法就踩在未加固定的胶合板上进行施工。

    在该起事故中，个人防坠落装置是现成的并已经提供给在楼顶工作的从业人员。然而，管理人员并没有为受害者和在阁楼地板空隙处安装和固定盖板的工友提供防坠落装置。雇主必须提醒从业人员不要在未固定的盖板上行走，在存在坠落危害的情况下，必须进行防坠落保护。

    建议2：通过雇员培训和工作场所的岗位检查，确保采取正确的建筑施工程序，比如在施工的所有阶段使用正确的保护带。

    在发生事故的区域，楼板空隙不是正方形的，人们需要对胶合板进行一些额外的切割工作，使其尺寸大小适合。虽然楼板格栅和横档的一段在某些地方用钉子固定住了，但是钉子太短并且由于钉的时候是以某个角度钉进去的，使得进入横档的部分也太短了。最终导致钉子很容易从横档里拔出，格栅和横档就这样被拆开了；于是格栅断掉之后，人就跌落在地上。对此，应当建议雇主开展调查、确定雇员的专业技能并提供基本的技能培训，确保工作流程能够正常地加以展开，并对不标准的工作流程加以修改，确保在安全工作方面不予以妥协。

    另外，雇主应当保证工人能够得到诸如正确尺寸的钉子等物品；从业人员必须接受指导，在正确尺寸的钉子用完之后必须停止施工，等到新钉子到来之后再用。钉子枪可以根据不同尺寸的钉子加以调整，但是雇主应该考虑对施工现场的钉子枪进行标识，确保使用正确的钉子，比如使用16d的钉子对地板格栅进行固定的时候，在该把枪上标上16d；使用8d的钉子对0.5英寸的屋顶盖板进行固定时, 也应该在第二把枪上加以标明。这样就可以帮助从业人员掌握使用正确钉子的重要性。

    建议3：发展、落实和实施具体详细的书面防坠落保护程序，这套程序至少要遵守美国职业安全健康局可适用的防坠落标准。

    讨论：虽然雇主制定了一套安全计划，但在事故发生当日，从业人员并没有落实这些项目。具体详细的书面防坠落保护程序是雇主安全项目的一部分，应当按照美国职业安全健康局相关标准的要求来制定。在从业人员接受指派开展可能存在坠落危害的任务之前，应当落实和实施这些防坠落措施。

   建议4：雇主应当确保所有雇员在接触坠落危害时，提供和使用正确的防坠落保护措施 。

    讨论：按照美国职业安全健康局的要求，有资质的个人能够确定周围或工作环境中存在的、现有及可预测的危害或者对从业人员不利的不卫生、危害或危险情况，并有权立即采取整改措施、消除这些危害。在该起事故中，有资质的人员应当承担这样的责任，确保在现场采取正确的防坠落保护方法并加以正确运用，防止从业人员从在楼板空隙的开口处掉下。另外，通过防坠落危害的专业培训，有资质的人员能够确认如果利用没有固定到位的楼板作为行走/工作表面可能产生的相关危害、停止相关操作并教育从业人员如何避免这种不安全和不可接受的工作实践。

    建议5 ：确保所有雇员在确认和避免坠落危害方面接受正确的培训，在存在坠落危害的工作场所使用防坠落保护系统并使用所有从业人员可以理解的语言和文字。

    在该案例中，受害者和工友在事故发生日之前，已经完成了绝大多数的二楼楼板铺设工作。然而，在阁楼区域的楼板为了放置一个储物间，留下了一个缺口。工作人员按照工头的指挥，在事故发生当日结束翻班之前需要完成对余下楼板的安装工作。而作为总承包商一方的质检经理在事故发生之前的数分钟内，正在二楼检查施工进度，可是他并没有检查出那里存在跌落危害。

    所有雇主应当向可能存在跌落危害的从业人员进行培训，使每位从业人员意识到工作场所存在的跌落危害、并采取措施把这些危害的风险降到最低。按照美国职业安全健康局的相关标准，防跌落保护培训应当由有资质的人加以提供，这个人应该有资格胜任防坠落的许多领域。在防坠落的专业技能方面应该至少包括如下内容：1、在工作场所对坠落危害进行确认和描述；2、抬升、保持、使用、卸载和检查需要使用的防坠落保护系统（比如盖子、防护栏杆系统、个人防坠落捕获系统）等；3、掌握如何使用和操作防坠落保护系统；4、在坠落保护计划中对雇员提出要求；5、掌握美国职业安全健康局可适用的防坠落保护标准的内容，包括标准防护栏杆、盖子、屏障或个人防坠落捕获系统（PFAS），防止坠落的发生。

    另外，应当提供所有从业人员均可理解的文字和语言，使他们有机会学习如何保护自己，免受危害环境的影响。

    建议6：钉子制造商应当考虑使用充气钉子枪进行钉钉活动的时候，应该对所使用的钉子身体和头部进行不同的涂色，每种特定钉子尺寸对应一个特定颜色。

    在充气钉子枪上使用的钉子，其头部和身体的颜色涂层可以帮助从业人员正确选择钉子。例如，桔色的8d钉子只可以在屋顶盖板上使用，而黑色的16d钉子可以用在楼板和加固的横档、栏栅上使用。钉子头部和身体的颜色也可以帮助从事质检工作的雇员，使他们能够在工作完成之后，通过钉子头部的颜色看清钉子的尺寸，确保使用了正确的钉子。