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【骨科系列讲座13】骨质疏松症的药物治疗

(2010-04-05 11:18:29)
标签:

骨科

疾病

脊柱外科

骨质疏松症

诊断

药物

治疗

分类: 骨科疾病系列讲座

    (本文是应几位病人的要求发的,内容可能比较专业,大家读起来可能比较晦涩,但仍期望能给大家带来一些帮助!大家如果想了解骨科的其他一些疾病,可以留言,我会尽量再总结一些,再发出来!)本文中的药物名称都是化学名称,与目前临床上所用药物的商品名不一样,大家必要时需核对药物说明书。

 

    目前,我国老龄人口已达1.3亿,骨质疏松症已成为老龄化社会严峻的公共卫生及社会问题。预防骨质疏松一是提高峰值骨量,增强肌力和骨质量;二是养成良好饮食及生活习惯,维持骨量及骨质的相对稳定。

 
【骨科系列讲座13】骨质疏松症的药物治疗


一、减少骨吸收的药物

㈠雌激素及选择性雌激素受体调节剂(SERM)

    绝经前后妇女卵巢功能减退,内分泌失调,最终导致雌激素分泌不足,这是造成骨质疏松及心理和器官功能失调的重要原因。激素替代疗法(HRT)曾是缓解病症的首选方法,既可以抑制骨转换,又可以减少破骨细胞数量和抑制其活性。雌激素可促进降钙素分泌,抑制骨吸收;增强肝25-(OH)D3和肾1α-(OH)D3活性,提高1,25-(OH)2D3水平,促进肠钙吸收;降低甲状旁腺激素(PTH)对血钙的反应,抑制PTH分泌,减少骨吸收。雌激素还可降低PGE2,抑制IL-1、IL-6和TNF的释放。

    长期以来雌激素一直被视为保护绝经后妇女的金标准制剂。常用天然雌激素为雌二醇(E2),活性最强。结合雌激素是孕马尿中分离出的一种生物制剂,同时具有孕激素和雄激素活性。绝经后妇女通常需长期补充雌激素,但可能出现子宫内膜异常增生和乳腺癌等副作用。周期性加用孕激素曾被认为可抗雌激素对子宫内膜的促增殖作用,但近来其对生命质量的作用和对老年痴呆的影响,使其应用受到质疑。同时两者联合使用并不能减少乳腺癌的发生。尽管HRT有益于防治骨质疏松、绝经后妇女综合征、骨骼、心血管、结肠疾病和老年痴呆;但可增加乳腺癌和静脉血栓的发生率。目前认为,HRT可持续应用于缓解心血管症状明显的患者,但使用时间宜短,剂量宜低,且需要定期检测;对于无症状但患有骨质疏松的妇女,HRT可作为抗骨吸收药,但不建议用于预防慢性疾病。

    在过去10年中,选择性雌激素受体调节剂(SERM)得到发展。这类化合物通过与雌激素受体结合,在一些组织表现为激动剂,而在另一些组织表现为拮抗剂。SERM能防治脊椎骨折,增加脊椎和髋部骨矿密度(BMD)。SERM可明显降低心血管病或乳腺癌的发生率,但可增加静脉血栓的形成。常用的SERM有三苯乙烯类的他莫昔芬和苯并噻吩类的雷洛昔芬等。

 

㈡降钙素(CT)

    在哺乳动物由甲状腺滤泡旁C细胞分泌,是由32个氨基酸构成的多肽。目前能够人工合成的有4种,即鲑鱼降钙素(sCT)、鳗鱼降钙素(eCT)、人降钙素(hCT)和猪降钙素(pCT),前两种更为常用。CT注射剂和鼻喷剂是迄今与阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和雷洛昔芬被FDA批准的四种抗骨吸收治疗骨质疏松症药物。

    CT作用于破骨细胞皱褶缘,增加破骨细胞的膜电位而使其孤立,抑制其活性,减少其数目。sCT(密盖息)已被广泛应用于以骨吸收增加及骨量丢失为特点的原发及继发性骨质疏松症。sCT能防止骨丢失和增加BMD。肌内注射sCT每日或隔日50IU 或100IU,或给予鼻喷剂(sCNS)200IU/天,可明显减轻疼痛、改善活动及功能,提高健康相关生命质量。但长期使用CT可出现药物反抗,称为“逃逸现象”,少数患者可出现面部或躯体皮肤潮红及恶心、呕吐等胃肠道不适反应。鼻喷剂较注射剂不良反应减少。鼻喷剂sCNS虽增加BMD有限,但试验证明其在预防椎体压缩骨折上有明显疗效,sCNS对骨质量的改善也有一定疗效。

    每日注射一次CT可抑制骨转换24小时,其对BMD或骨吸收生化指标变化不如二膦酸钠明显,但骨折危险率及95%可信区间并无区别。在应用抗骨吸收制剂时,只要BMD不下降,其对防止骨折就有效。尽管骨矿含量与骨强度一般呈线形相关,对骨折发生有较大影响,但并非均如此。骨微结构明显改善者其BMD并不一定增加或增加不大,说明BMD增加对骨折危险性降低并不绝对重要,所以在评估抗骨吸收制剂时,应同时考虑骨量与骨质量,有时需要更多考虑骨质量状况。CT已长期应用于临床,有较高安全性,能明显增加骨生物力学性能。目前口服剂型正在开发,今后给药更方便,特别对老年BMD已低下而二膦酸盐又难以耐受者。

 

㈢二膦酸盐(BP)

    绝经后妇女经BP治疗后,骨单位的激活频率明显下降,大大减少了骨重建空间,进而使骨量增加。治疗后约2年,原有的骨重建空间因成骨作用而完全被填满,骨量的增加也随之减慢甚至停止。BP已应用于临床多年,极为安全,无明显毒性,但可引起一些副作用,如胃肠道炎症、肌肉疼痛、体温升高、头痛及虹膜炎等。由于此药能特异性结合于活化骨重建部位,所以不会引起肝、肾、心、肺及中枢神经系统异常

阿仑膦酸盐

    阿仑膦酸盐是最常用的强有力的骨吸收抑制剂,可促进钙平衡和增加骨矿含量。抗骨吸收治疗的目的在于减少每个周期的骨吸收量,其增加的BMD能大大减少骨折风险。阿仑膦酸盐一般应清晨空腹口服,维持直立位至少半小时,此期间如饮用牛奶、咖啡或服用其他药物,均会影响药效。服用阿仑膦酸盐会产生食管及胃肠道症状,但按标准方法给药,大部分患者能耐受。由于阿仑膦酸盐在骨表面的半寿期为数周,所以每周给药1次与每日给药对抑制骨吸收的效果相同,即取得的骨量及强度相同。

    长期应用BP安全性较好。服用阿仑膦酸盐3年髂骨活检显示骨矿化、骨组织学、激活频率、骨质量及新骨形成均正常,但骨转换降低88%-95%。服用BP是否需长期连续或间断给予尚无明确意见。总之,根据BMD及生化检测,口服BP可以采用服用-停止-服用方式。采用不同抗骨吸收制剂联合治疗效果如何?已有前瞻性报告,联合给予阿仑膦酸盐和雌激素或雷洛昔芬较单一制剂能同时提高脊椎与髋部的BMD。

 

二、促进骨形成药物

    骨质疏松症的治疗在于选择有利于抑制骨吸收和刺激骨形成药物。采用抗骨吸收制剂,经过一个阶段引起拆偶联而降低骨形成。新的治疗观点需要单独或同时采用刺激骨形成制剂,目的在于矫正被破骨细胞吸收遗留的侵蚀面,同时恢复小梁骨的厚度和矿盐密度。另外,这种制剂还应能修复缺损的小梁间连接,以恢复其微构筑。只有将所有矫正作用联合在一起,才能使骨小梁网络恢复其正常力学性能。

㈠甲状旁腺激素(PTH)1-34片段

    PTH是调节钙、磷代谢及骨转换的重要肽类激素之一,能精确调节骨的合成及分解代谢过程,PTH片段目前已成为重要的骨形成促进剂,由PTH诱导的骨强度增加通过大样本RCTs已得到证实。骨形成制剂与骨吸收抑制剂可联合应用。对绝经后骨质疏松妇女联合应用hPTH 1-34及HRT,使腰椎和股骨颈的骨量都恢复到骨量减少水平之上。hPTH虽有广阔应用前景,但其作用机制,合理有效给药时间、剂量、剂型及药物对皮质骨生物力学影响等方面,特别对老年患者的最小有效剂量、长期应用的安全性、骨组织对PTH的抵抗、与其他药物联合应用、连续注射和周期注射效果的比较、hPTH 1-34和hPTH 1-84效果的比较,以及对内源性PTH分泌的影响等仍有待继续深入研究。

 

㈡他汀类药物

    他汀类药物是通过抑制胆固醇合成反应,降低甲羟戊酸的产生,抑制HMGCoA还原酶,以刺激骨形成;而BP主要通过阻止牦牛儿焦磷酸和法呢酯焦磷酸的合成,抑制谷氨酰转肽酶的活性,导致破骨细胞死亡,以抑制骨吸收。他汀类药物的临床应用效果目前仍存在分歧。他汀类药物首先在肝脏进行代谢,因此在活体上只有很少量进入骨细胞。其有效用药剂量是动物的10-20倍,可能带来肝脏、肌肉组织的严重不良反应。他汀类药物虽能促进成骨细胞分化,增高强有力的活性调节因子,也能提高骨量和降低骨转换,但尚无降低骨折率尤其是髋部骨折率的报道。临床多个病例对照研究表明,服用降脂制剂可降低骨折发生率,但未能提供足够证据。

 

㈢雷尼酸锶(SR)

    锶为微量元素,与钙在化学性能上密切相关。临床前期研究显示,SR可增加绝经后妇女腰椎BMD。临床三期试验正在进行。

 

㈣氟制剂

    氟为亲骨元素,可以替代羟磷灰石(HAP)中的OH-而形成氟磷灰石晶体,较HAP更能抵抗骨吸收。氟化物能促进微骨折愈合,形成新骨小梁,强化骨结构,疗效呈一定剂量依赖关系。氟磷灰石与骨钙素结合后能加强骨矿化,对抗骨吸收,这正是氟化物治疗骨质疏松机制之一。氟化钠可引起继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨吸收,必须同时给予钙剂及维生素D。氟化物治疗过程中可出现胃肠刺激症状,患者有厌食、恶心、呕吐,还有的出现下肢关节周围疼痛或出现不完全性应力骨折。改用缓释剂型,同时伴用磷酸钙或换用一氟磷酸盐可减轻副作用的发生,但尚不能证明其对抗骨折更有效。应用氟化物治疗骨质疏松仍存在争议。中轴骨骨量虽然增加,但脊柱骨折的发生率并不减少。长期应用相对高剂量,氟化物在骨骼中逐渐积累,结果使骨质量降低,出现矿化缺陷。髂嵴活检显示软骨病,骨中氟含量增加。

 

㈤护骨素

    两种制剂已进入早期临床。

 

 

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