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伤寒论临证指要-刘渡舟(八)

(2007-02-06 16:47:46)
分类: 岐黄医道
 (六) 辨兼证: 小青龙证为水饮之证, 除咳喘外, 由于水邪变动不居,而有许多兼证出现: 如水寒上犯、 阳气受阻, 则兼"噎"; 水寒中阻,胃气不和, 则兼呕; 水寒滞下, 膀胱气化不利,则兼"少腹满而小便不利"; 若外寒不解, 太阳气郁,则兼"发热"头痛等证'
根据以上六个辨证环节, 是正确使用小青龙汤的客观标准。
如果我们把仲景说的"但见一证便是,不必悉具"的精神而用于小青龙汤也是可以参考的。
    小青龙汤虽为外解表寒,内散水气,表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之,小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功,但服大青龙汤未有不发汗者,而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证,寒与饮凝,岁月一久,表证已去,小青龙汤对此内散寒邪,温化水饮,而不需达表为汗。
    现举病案两例, 说明小青龙汤的疗效,并指出过服小青龙汤所产生的弊端。
    例一: 有一张姓工人, 年40余, 每次来诊, 只是让我处方“百喘朋”携药而去,而不让我诊治。 以后患者喘的很重, 又让我开.百喘朋。,余言何以不服汤药? 患者云: 服过中药不下数百帖, 无效可言。只有.百喘朋.尚能解燃眉之急, 可暂缓一时。 后经说服, 让我一治。切其脉弦, 视其舌水, 望其面黧, 辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。 令其连服两剂,咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜, 五味子又服数剂,咳喘顽证基本得到控制而不发。
    第二例是治一寒饮作喘患者, 余与小青龙汤两剂, 服之咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤, 感觉头晕眩瞑, 未几而发鼻衄,血流不止, 乃到x x医院急诊。 诊治后鼻衄虽停, 因失血过多,而体疲无力, 心悸气短, 又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。(伤寒论) 对于大青龙汤的禁忌证, 有所论述, 如第38条的"若脉微弱,汗出恶风者, 不可服之。 服之则厥逆, 筋惕肉闰,此为逆也。然对小青龙汤的禁忌, 不如大青龙那样说的具体。对此,余常引以为憾。后读 (金匮'痰饮咳嗽病篇) 始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌,以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法,大有。观其脉证, 知犯何逆, 随证治之"的意境, 使人读之为之一快。现引其文如下:咳逆倚息, 不得卧,小青龙主之。"青龙汤下已多唾口燥,寸脉沉, 尺脉微, 手足厥逆,气从小腹上冲胸咽, 手足痹, 其面翕然热如醉状, 因复下流阴股,小便难, 时复冒者, 与茯苓桂枝五味甘草汤, 治其气冲; 冲气即低,而反更咳、 胸满者, 用桂苓五味甘草汤, 去桂加干姜、 细辛,以治其咳满……"个人认为以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。 他说:.青龙汤已, 设其人下实不虚,则邪解而病除。 若虚则麻黄' 细辛辛甘温散之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。 冲气、冲脉之气也。 冲脉起于下焦, 挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥, 气冲胸咽, 面热如醉, 笞冲气上逆之候也。 寸沉尺微,和足厥而痹者, 厥气上行而阳气不治也。 下流阴股, 小便难,时复冒者, 冲
气不归, 而仍上逆也。。这就不难看出,尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤, 才出现了拔肾根,动冲气的种种后果, 其说是符合仲景之精神,可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。 因为本方麻桂并用,又配用细辛则发散之力为强, 所以, 对年老体弱以及心肾虚衰患者,切不可猛浪投用, 而避免变生叵测。
    曾观 (临证指南) 叶香岩有两张治喘的方子, 一张是用麻黄而不用细辛,另一张是用细辛而不用麻黄。 叶氏把麻黄' 细辛分而用之的理由,也是为了避免发散太过的缘故吧? 为此余在临床使用小青龙汤, 一旦病情缓解, 即改用苓桂剂类,以温化寒饮为法, 则其疗效理想亦无流弊可言。
    "苓桂剂",指的是以苓桂朮甘汤为代表的加减诸方。它是符合仲景治疗痰饮用温药之宗旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜' 细辛、 五味子,在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患,这也是一种不可偏废之法。 因为干姜' 细辛之辛温可散肺胃水寒之邪,而五味子入肺, 又可以敛上逆之气。 一收一散, 则正邪兼顾。故治寒饮内代之证十分恰当, 况又有茯苓利水消饮, 桂枝下气通阳,白木运化水湿, 甘草顾护正气, 故视为小青龙汤之姊妹方,有相得而益彰之效。 因此, 在使用小育龙汤冲锋陷阵以后,便使用此方剿抚相兼,方能有始有终而使治疗井然有序。至于小青龙汤的加减方法,仲景亦有明训,恕不一一重复。根捃个人临床在此方基础上加杏仁'茯苓、射干等药,以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。
    小青龙加石膏之方见于 (金匮'肺痿肺痈咳嗽上气病篇),是治疗肺胀,咳而上气, 烦躁而喘, 脉浮, 心不有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏, 而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。 而且,小青龙汤加石膏的治法, 又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰:"此亦外邪内饮相搏之证, 而挟烦躁, 则挟有热邪,麻桂药中必用石膏, 如大青龙之例也。 叉此条见证, 与上条颇同 (指越婢加半夏汤), 而心不寒饮, 则非温药不能开而去之,故不用越婢加半夏, 而用小青龙加石膏, 温、 寒并进, 水热俱蠲,于法又为密矣。"
    据此,余认为凡小青龙证的寒饮内伐, 日久若阳郁化热, 而见烦躁,或见其它热象, 如脉滑口渴, 或舌红苔水, 而又确属寒饮之证,此方具有寒热兼顾之能, 燥而不伤之优。
    总之,小青龙汤是一张名方, 其药味峻厉而发散力最强,虽有五味子芍药之酸收, 亦不可恃之而无恐。 为此,提出辨证用方的六个环节, 做为临床辨证论治的客观依据,以示临证之谨慎。
    余不敏,行医数十年, 见用小青龙汤后, 头痛如劈者有之;,心悸汗不止者有之; 气冲头面与衄血不止者亦有之。 每叹此道不易, 为此,爰就所见以告来者。
    四、 水逆: 其人小便不利, 口中烦渴, 喜饮水, 水火则吐,吐后又渴,证名.水逆.。 其脉弦, 舌质淡, 苔水滑。
    [证候分析]: 此证为水蓄下焦, 膀胱气化不利, 故小便短少, 口中烦渴而欲饮。然饮入之水, 旋又停蓄于下, 仍不能上化为津液,以致水蓄于下而反上犯胃腑, 胃失和降, 所饮之水, 必拒而不受,因此, 水火则吐, 称为.水逆"。 此证饮水而渴不解,虽呕吐而水饮不除,洵为水证中之突出者。
    [治法]: 通阳化津, 降逆止呕
     [方药]:  五苓散 (见上)
     [方义]:  见上
    五' 水渴: 患者烦渴能饮, 饮后又渴, 证象"消渴", 惟小便不利, 舌淡或胖,苔则水滑而不相同。
    [证候分析]: 水蓄膀胱, 津液不化, 故小便不利, 而口渴欲饮。 此证非热非燥,实因水聚津凝而不上承所以称为"水渴"。 观其脉舌反映,则辨为水蓄之证而无复可疑。
     六, 水悸:.水悸.有上、 中、 下三焦之分。
(一)        上焦悸: 患者心下逆满, 气上冲胸, 因而心悸不安。脉弦,或动而中止为结, 舌质淡, 苔水滑。
     1'证候分析: 水气凌心, 自下而上, 始于胃而后及于心,,一阳受窘' 怯而作悸。 其脉弦主水饮; 或动而中止为结,乃是心阳虚而使心律失常。     2'治法: 温补心阳, 利水降冲
      3'方药:  苓桂朮甘汤
     4'方义:  见上
     (二) 中焦悸: 心下' 当胃之上脘而悸动不安, 以手推按, 则水声漉漉,叫"振水音", 具有诊断意义。 或见心下痞满等证,脉弦而苔白。
     1'证候分析:  见上
     2'治法: 通阳利水, 健胃散饮
     3'方药: 茯苓甘草汤 (茯苓, 桂枝' 生姜' 炙甘草)
    4'方义: 茯苓利水消饮, 桂枝通阳下气, 生姜健胃散饮, 炙草和中扶虚。
      (三) 下焦悸:
    1'证候表现: 小便不利、 脐下作悸, 或者气从脐下上奔于心胸, 使人憋闷呼吸困难,精神紧张, 而恐怖欲死。 脉弦而舌苔水滑。
    2,证候分析: 水蓄下焦, 则小便不利; 水与气相搏, 则脐下作悸; 若水气上冲,则水气冲胸; 阴来搏阳, 故心神恐怖, 呼吸困难, 而憋闷难堪。
    3'治法: 利水降冲
    4'方药: 苓桂枣甘汤: 茯苓、 桂枝, 甘草 (炙)、 大枣,此方仲景嘱用"甘澜水.煮药。
    5'方义: 此方即苓桂朮甘汤减白朮加大枣。 原方剂量比苓桂朮甘汤为大。去白朮者, 恐其壅塞以碍气机; 加大枣者, 恐茯苓渗利伤津而劫阴; 况大枣又能补脾气, 亦势在必用。 用.甘澜水。煮药,在于不助水寒之邪。
    七' 水瘩: 患者小便不利, 口燥而渴, 心下痞满, 脉来弦而苔水滑。
    [证候分析]: 心下痞之病机, 多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞, 而小便不利,兼见口中燥渴, 舌苔水滑等特点, 故可诊断为"水痞"而非其它。
    [治法】: 通阳利水, 行气消痞
    [方药]: 五苓散加生姜' 枳实。
    【方义】: 用五苓散通阳利小便, 以驱水邪之停; 加枳实、生姜以消心下之痞气。按仲景原方为五苓散而不加它药。余在临床加枳实' 生姜甚效、 录之以供参考。
    八 水泻: 太便泻下如水, 而小便反短少不利, 肠鸣而腹不痛, 口渴时欲饮水,饮后则泻, 泻而复饮, 为本证之特点。 其舌苔水滑,而脉则弦细。
    【证候分析]: 此证水湿内盛, 脾不运输, 以致清浊失判, 而水走大肠。 水谷不别,津液不化, 清阳不升, 故口渴欲饮, 饮而又泻。
    [治法]: 健脾渗湿, 利水分清
    [方药]: 苍朮五苓散: 即五苓散原方加一味苍朮, 以增强利水燥湿之功效。
    九' 水秘: 据临床所见, 大便秘结, 数日一行, 坚如羊屎。
口中干燥, 小便短少不利, 下肢浮肿, 自觉有气从心下上冲,则心悸头晕, 胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩' 苔则水滑' 脉弦而沉。
    [证候分析]: 此证与"水泻"在病理上,乃是一个问题而有两种证候出现。"水秘"乃水停而不化津液,肠胃失于润濡, 故大便秘结不通。 今观其主证则是一派"水证",所以命名为"水秘", 而与"水泻"相对应,因而体现了"两点论"的辩证思想。
    [治法】: 通阳行津, 气化津则大便出矣。 疏方: 苓桂朮甘汤,与真武汤两方交替服用至十数剂后则二便通畅,便秘等证迎刃而解。
    失利小便,以实大便之法人多能识, 至于利小便以治便秘之法,微斯人吾谁与归。
    十、 水厥: 证见心下悸动, 扪之应手, 或见心下痞满, 手足厥冷, 脉来弦,而舌苔水滑。
    [证候分析】: 此证水寒在胃, 与胃气相搏, 则心下悸动。 若水寒阻遏阳气不充于四肢,则见手足厥冷之证, 而名曰"水厥"。
    仲景治用茯苓甘草汤, 健胃散饮, 通阳行气,每获良效而不可轻视。
     按此证挟有阳虚之机, 待水去饮消之后, 续以补阳之品实为上策。
     十一、 水郁发热: (伤寒论) 第28条之桂枝去桂加茯苓白朮汤,乃是仲景特为治疗"水郁发热.而设的。
     本病外证有"头项强痛, 翕翕发热无汗.的太阳经气郁而不宣之象,在内则有"心不满微痛, 小便不利.的水郁气结之反映。 从其内' 外证综合分析, 产生气结阳郁的根源, 在于小便不利一证。因为小便不利, 则水不行而气必结, 气结则阳必郁,以上诸证便可发生。
    所以,在治疗时, 如果抓不住"小便不利"的根本证候, 妄用汗,下等法必徒劳无功。然而本条之。翕翕发热。与小便不利。同第71条之脉浮、 发热' 小便不利,两证似同实异, 不得混为一谈。 第71条五苓散证是由于表邪不解所致,而本证之发热无汗, 却不标出脉浮, 是因水郁气结之故。 另外,在服药要求上也不相同: 第71条药后要求.多饮暖水, 汗出愈., 治在解表; 第28条的药后, 则要求小便利则愈., 治在去水, 可见一为有表邪,一为无表邪, 对比分析, 则两条不同之处, 已昭然若揭。至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热由于水气郁结以后,可使太阳经气因郁不利 (这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别)。在 (伤寒论) 里证似表的问题, 尚不止此处。 如第 131 条的"结胸者,项亦强", 又如第 152条的十枣汤证, 也有头痛和絷絷汗出,其实为水邪结于胁下,阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现,也确能使人容易发生解表与攻里的错误。 仲景似乎早有预见,他在写法上, 颇具匠心。 他先把服桂枝汤, 或下之"至"仍头项强痛,翕翕发热, 无汗, 心不满微痛.一段文字写在前头 (难免使读者发生困惑不解), 紧接又写出小便不利者"正字真言, 方将汗,下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。 此时才使读者眼光豁然开朗,自有叩『暗花明又一村.的意境。
    桂枝去桂加茯苓白朮汤, 是仲景治疗。水郁发热。的主方。清人吴谦不契机理, 轻率地主张去芍而不去桂。则就造成本方与五苓散证相混,破坏了仲景一方一义,而有节外生枝之弊。
    本方宗旨,在于"通阳不在温, 而在利小便", 俾水气不郁,阳气通畅, 则诸证自解。最近余治刘x x, 女, 53岁, 患低热不退, 徘徊于 37'5C左右,已两月余, 兼见胃脘发满, 项部构急不适。 切其脉弦, 视其舌胖大,而苔则水滑欲滴, 乃问其小便, 自称短涩不利, 而有不尽之感。余结合第28条精神, 辨为水郁阳抑发热之证, 于是不治热, 而利其水,用桂枝去桂加茯苓白朮汤 (白芍' 生姜' 炙草、 大枣、 茯苓、 白朮) 共服三剂, 则小便通畅, 低热等证随之而解。 古人云:"事实胜于雄辩",如果离开了实践检验, 只凭主观想象而奢谈原文的错误,鲜有不偾事者,则岂止"去芍"之一说哉?
     所引 (伤寒论) 条文均依宋本。
     十二、 苓芍朮甘汤的探索与发现
     (伤寒论) 有苓桂朮甘汤, 而没有苓芍朮甘汤, 未知诸位读者意见如何? 但我却认为如果没有苓芍朮甘汤而与苓桂朮甘汤相互对应,在治疗水证方面, 只有通阳而无和阴, 从仲景一贯体例来看,则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中, 既有去芍药, 也有去桂枝; 既有加桂枝,也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律, 是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂朮甘汤, 而缺少苓芍朮甘汤的存在,似乎遣背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。 因此, 我刻意求索,以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。 一日对第28条的"桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析, 发现其方药排列顺序是: 芍药三两, 甘草二两 (炙), 生姜三两 (切), 白朮、 茯苓各三两,大枣十二枚(擘)。
      方后注云:"本云桂枝汤, 今去桂枝加茯苓、 白朮"。 余谛思良久,触景生情, 恍然人悟, 真所谓"踏破铁鞋无觅处, 得来全不费工夫",我追求的苓芍朮甘汤, 而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊!或云: 既是苓芍木甘汤, 为何仲景另起方名耶? 答曰: 所以不称苓芍朮甘汤者,可能有两个原因1)仲景为了突出桂芍两药 之对应, 既有"去芍",也有"去桂., 以见.胸满"和"心不满微痛", 两证有在上在下之分,病机不同, 用药则异,并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则;(2)仲景惟恐后人在"头项强痛,翕翕发热"上, 抓住桂枝不放, 纠缠不清,因此一锤定音叫"桂枝去桂加茯苓白朮汤"。 然而吴谦等人果不出仲景所料,仍然要留桂而去芍, 圣人之见不以远乎? 如果名为苓芍朮甘汤的话,则推波助澜更不知凡几矣。
    学而思则生悟, 今苓芍术甘汤之义已详, 相互对应之事实已备,可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸; 苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心不满微痛,小便不利。    清人唐容川说:"此与五苓散互看自明。 五苓散是太阳之气不外达,故用桂枝以宣太阳之气, 气达则水自下行,而小便利矣。此方是太阳之水不下行, 故去桂枝重加苓朮,以行太阳之水, 水下行则气自外达,而头痛发热等证自解散。"我认为唐氏之言, 对芍药作用犹欠发挥,殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤, 如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气, 利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上, 芍药走里利于下。 上为阳, 下为阴,正体现仲景桂、 芍对应作用在水气病中而各显身手,以尽发汗利小便之能事也。
    结语: 水阴邪也, 变化多端, 浩浩莫御, 故临床多见。 本论集伤寒、金匮之大旨, 取法于仲景, 实参之以己意。 如。水秘.'"水郁发热"等等。水之气寒, 病则伤阳犯上, 故有上冲之变: 如上冒清阳而为痫,上凌于心而成悸; 中犯胃气而成痞; 下注肠道而为泻。 故水之所至,则其气必寒, 其阳必沮, 则病症纷呈。。水证"虽繁, 结合辨证而言,其脉则弦, 其舌则水, 其面则黑, 其小便则不利, 如是而已,则亦何难之有也? 至于水气肿胀之证,应分表' 里' 阴、 阳、 寒' 热' 虚' 实。 对其治法, 邪实者, 则以开鬼门, 洁净府之法; 正虚者,则用崇脾温肾而使阳气化阴之法。 水肿分清表里: 风水、 皮水宜汗; 正水、 石水则宜温。 然阳水多热多实, 阴水多寒多虚, 所以,掌握阴阳表里、 寒热虚实之情, 则治水之法, 自能做到心中有数。
    五脏之水,若以其脏的生理病理特点为先导, 细心分析, 则头头是道。.病在腑易治,病在脏难治", 以经言为指导, 以临床为根据, 则无往而不利也。

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