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伤寒论临证指要-刘渡舟(七)

(2007-02-06 16:47:44)
分类: 岐黄医道
第四节  水气上冲的诊治
   一' 望诊
    水为阴邪,上凌于心,心之华在面,心阳不振,荣卫凝涩,则面必见黧黑,名曰“水色",其甚者,或在额'颊、鼻柱'唇口、下颏等处,皮里肉外,出现类似"色素沉着"之黑斑,名叫"水斑"。心开窍于舌,心阳不足,则舌质必然淡嫩; 火冷津凝,水不化津,故舌苔水滑欲滴。
    二、脉诊
    (辨脉法) 云: .凡脉大、浮、数、动'滑,此名阳也; 脉沉、涩、弱'弦、微,此名阴也。"
    水气上冲为阴证,仲景指其脉为。沉紧",阴病见阴脉似无可议,然验之临床,水气上冲之证,脉来常见沉弦,或只弦,只沉;病重者,则心阳浇漓,自顾不暇,其脉则出现"结",或沉伏无力,亦不可不知。
    三' 辨证
    (一) 气上冲胸: 心阳上虚,水气上冲,其证有二: 典型者,患者自觉心下有二股气向心胸或咽喉上冲;不典型者,不见明显的气上冲,但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确,故也不难辨认为是水气上冲病证。
     (二) 胸满: 水气上冲,胸阳受敌,阴霾用事,则见胸满。此证以夜间为甚,气候温和则轻,冷冽则加重。往往伴见气短,咽喉不利,如有物梗,呼吸受阻等证。
     (三) ,心悸: 心悸的出现有二: 在气上冲胸咽时,则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时,则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起,夜卧、饱食之后,呈阵发性,轻者可以自止。
    (四) 短气: 心阳虚衰,膻中之气不充,又被水寒凝滞,则出现"短气"之证。如身体不动,或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高,少顷则觉气短发憋,呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁,失气频频,心脏悸动如出。
    四、水气上冲的治法: 补阳降冲,利水消阴。
(一)        方药: 茯苓桂枝白朮甘草汤: 茯苓、 桂枝, 白朮、 甘草 (炙)
(二)        方义: 茯苓作用有因1)甘淡利水;(2)养心安神;(3)行肺之治节;(4)补脾厚土。所以,茯苓一味而有消阴利水,养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用,而为本方之主药。桂枝在本方作用有三1)通阳以消阴;(2)下气以降冲;(3)补心阳以制水寒,而与茯苓配合相得益彰,亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓,则不能渗利水邪以伐阴气;如果只有茯苓而无桂枝,则不能上补心阳之虚,下不能通阳以行津液。由此可见苓, 桂二药相须相成,协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿; 炙甘草则助桂枝上扶心阳,中保脾胃之气,以缓水势泛滥。
    以上药仅四味,配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人,实为(汤液经) 水剂代表之方,而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。
     (三) 苓桂朮甘汤治验: 例一: 吴媪,65岁,患有冠心病,近来颈旁之脉管胀痛为甚,而且有时跳动,令人不安。切其脉弦,视其舌水滑,结合心脏悸动与胸满憋气等证,辨为"水心病"而使血脉不利。为疏: 茯苓30克,桂枝12克,白朮 10克,炙甘草10克。连服七剂而颈脉之痛全愈。由此证明,苓桂朮甘汤有疏通血脉消除痛胀之功。例二: 陆x x,男,42岁。因患冠心病,心肌梗塞而住院,西医抢治两月有余,未见功效。现证为心胸疼痛,心悸气短,每当心悸发作,自觉有气上冲咽喉,则气息窒塞,有时憋的周身出冷汗,而有死亡之感。舌淡苔白,脉弦时结,脉证相参,余辨为水气凌心,心阳受阻,血脉不利之证。方用苓桂朮甘汤加龙骨,牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。此方服三剂,气逆得平,心神得安,心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结,犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方减去龙骨, 牡蛎,另加附子、白芍,生姜以成真武汤扶阳驱水之法。此方服三剂,手足转温,而不恶寒,然心悸气短犹未全瘳。余再投苓桂朮甘汤加肉桂6克以复心阳;更加党参,五味子各l0克以补心结之气,连服六剂,"水心病"诸证皆愈'例三,山西大同王君,相见于山阴精神病院。其人面黑如煤,自诉,胸满短气,郁时憋闷欲绝,不能登楼爬高坡,心悸时兼见"早搏",西医诊断为"冠心病"。余切其脉沉弦而结,舌苔水滑。夫面色黧黑是为水色; 脉沉是为水脉;舌苔水滑,气不化津而为水候。今色、舌,脉皆反映水邪为患,则知胸满短气等证,而为"水心病"无疑。治当温心胸之阳气,伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克,茯苓 30克,白朮 10克,炙甘草 10克。此方服至五剂,胸满转舒,气息变长,揽镜自照,面黑变淡。患者服药见效,信心倍增,连服此方,约服五十余剂,这一严重之"水心病"霍然而愈。
     例四: 北京李x x,男,46岁,患心悸气短,多在夜晚发作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。迭经中西治法而病不愈。切其脉沉弦,视其舌水滑欲滴。乃问之曰:"心下有上冲之气否?"曰: "病发时颇为明显,而悸与胀亦从此时出也。 余辨为"水心病"血气不利之重者。乃用桂枝 15克,炙草l0克,茯苓30克,白朮l0克,先令服七剂,左颈血管胀痛与心悸气冲良己。效不更方又服七剂而获全功。例五: 叶x x,女,53岁,患心悸与胸中憋气证,而右手五指麻木为甚。切其脉弦,按之而软,视其舌淡,苔则水滑。此"水心病"也。所以手麻者,心阳不煦,血气不充,流行不利也。乃用桂枝12克,茯苓30克。炙甘草I0克,白朮10克。此方连服十剂,胸不憋气,手麻不发,心悸亦安。例六: 张x x,男,62岁,每晚则胸满憋气,后背既凉且麻。切其脉弦,"视其舌水,辨为"水心病"而阳气不足。乃用桂枝15克,炙甘草10克,白朮l0克,茯苓30克。瞩服七剂背寒与胸满俱减,照方又服七剂,病已近愈,因其阳气浇漓、为疏: 附子20克,白朮20克,茯苓40克,白芍 15克,生姜20克,桂枝20克,蜜为小丸,以资巩固。
    例七: 徐x x,女,38岁。自觉心下有气上冲于胸,胸满心悸、头目眩晕,不敢移动,西医诊为"美尼尔"内耳病,然治疗无效,始求中医诊治。切其脉沉弦,视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的"水心病"。头为诸阳之会,反被水寒阴气羁縻,所以发生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓"心下逆满,气上冲胸,起则头眩"是也。方用桂枝12克,茯苓30克,白朮10克,泽泻20克,炙草6克,连服十数剂而愈。
  通过以上的治验,可以看出"水心病"有影响血脉瘀阻不利的颈脉胀痛;水气冲心的"气上冲证"; 寒凝气滞的"短气"与"胸中憋闷"证; 卫气不利的手发麻,清阳不上的"头目眩晕证等。
    苓桂朮甘汤治疗"水心病"而独树一帜,效果非常令人满意。至于它的证候表现,据临床观察已超出仲景所述,今后必然另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究,证明此方具有一定的抗心脏缺血; 抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看,苓桂朮甘汤是治疗"水心病"的王牌,临床之士不得忽视。
    (四) 苓桂朮甘汤加减
    1.本方减白朮加杏仁,则叫苓桂杏甘汤,用治"水气上冲",水寒迫使肺之宣降不利,不能通调水道,疏利三焦,而出现咳喘,面目浮肿,小便不利等证。
    1990年,我带研究生在门诊实习,一老媪患心脏病多年。最近续发咳喘,面目浮肿,小便则少。服药虽多,然面肿一直末消。余切其脉弦,视其舌则胖,苔则水滑。此证心阳虚于上,水寒之气得以上冲,凌心则悸,乘肺则咳喘,三焦通调不畅,则小便不利,水气不行,是以面肿。
   治当温心阳、利肺气,俾三焦通畅,小便一利,则面肿可消。方用茯苓30克, 桂枝 12克, 杏仁10克, 炙甘草6克。 患媪见药只四味,面露不信, 然服至五剂, 小便畅通,诸证皆减,又服五剂面已不肿。
    2.本方减白朮、 甘草, 加杏仁、 苡米名日苓桂杏苡汤。用治"水心病"兼挟湿浊之邪, 水与湿虽不同性,但往往相因而生。其证多以心悸气短, 咳嗽多痰, 头重如裹, 胸满似塞,周身酸楚, 不欲饮食, 小便不利为其特点。
    曾治一李姓,为人旬老翁, 身体犹健, 不需儿女, 生活尚能自理。 入冬以来,时发胸满, 气逆作咳, 咳吐白色痰涎较多, 周身酸懒,不欲活动。切其脉则弦缓无力, 视其舌苔则白腻而厚。余辨为"水心病"而阴霾用事, 兼挟水湿之邪为患。 湿性粘腻,阻塞气机是以胸满; 湿生痰浊, 上阻于肺则咳嗽多痰。
    治法: 通阳化饮, 兼利水湿邪气, 方用茯苓30克, 桂枝 12克, 杏仁10克,苡米 12克。此方服至六剂, 痰少嗽轻, 胸次开朗, 症状减轻,又续服六剂, 爽然而愈。
    3,本方减白朮甘草, 另加茜草红花名曰苓桂茜红汤。用治"水心病"兼见胸中刺痛, 控及后背, 血脉瘀阻不通。
    山西曹某,年届不惑, 患"水心病",右胸时发针刺状疼痛。余认为此证援例用苓桂朮甘汤通阳下气有余,对通脉活络似有不足。 乃于方中加茜草l0克' 红花 10克以活血通络; 减去白朮、甘草壅滞之性。 此方服至五剂, 胸中刺痛快然而瘳。如果兼血压高者, 再加牛膝12克, 效果令人满意。
    4.本方加半夏陈皮名日苓桂二陈汤。 用治"水心病"而痰浊又多, 令人咳、呕,不寐, 头目眩晕不止。
    北京燕x x, 男, 56岁,患"水心病"而咳' 久则呕恶欲吐, 睡眠欠佳, 脉来弦滑, 舌苔白腻而厚。余辨为内挟痰浊所蕈。 乃用苓桂朮甘汤另加半夏15克' 陈皮 10克,服完七剂则呕恶、 少寐等证立已。
    5.本方加附子名日苓桂朮甘附汤。 用治"水心病"而后背恶寒与酸痛。
    山酉郭x x,男, 68岁。 患"水心病"而后背恶寒酸楚为甚。 切其脉沉, 舌质淡嫩, 舌苔水滑。 余辨为"水心病"而阳气虚, 背为阳之府, 是以恶寒而酸楚也。乃用苓桂朮甘汤另加附子12克, 服七剂背恶寒不发,而"水心病"随之良效。
    6.本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。 用治"水心病"兼见下肢浮肿,小便不利, 阳虚不能化气行水之证。
    陈女, 45岁, 患心悸、 胸满' 憋气等"水心病"见证。 而小便不利, 脚膝作肿,按之没指, 行路发沉。 脉来沉,舌苔水滑,辨为"水心病"而不能通阳化气行水, 小便不利, 聚而为肿也。乃用五苓汤而重用桂枝、 茯苓、泽泻服至五剂则小便畅通而脚腿之肿消褪。
    7.本方加党参名叫苓桂朮甘参汤。 用治"水心气"心悸而胸中发空,气不足息, 脉弦按之而软。
    张x x, 女, 52岁, 患"水心病"心悸而颤, 胸中发空, 气不够用。 切其脉弦,但按之则软, 舌质淡嫩。 辨为"水心病"而宗气复虚之证。乃用苓桂朮甘汤另加党参20克服至七剂则心胸不觉发空、心悸与颤俱安。
    由上述可见,苓桂朮甘汤加减之法为多,限于篇幅,不能一一例举,一隅三反,触类旁通, 则庶几近之。
第五节 水证分型
    一、 水痈: 小便不利, 头目眩晕, 继之则晕厥倒地, 口吐白沫; 人事不省,发为癫痫, 移时方苏。 其脉沉弦, 舌苔水滑。
    [证候分析]: 小便不利, 头目眩晕, 为水寒上冒清阳。 清阳为水寒之邪所遏,所以头目眩晕, 而发为癫痫也。 此证非风非痰, 又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。
    [治法]: 利小便以消阴, 通阳气以化饮
    [方药]: 五苓散 (白朮、 泽泻、 猪苓, 茯苓, 桂枝)
    [方义] 泽泻、 猪苓、 茯苓利小便以消阴; 桂枝通阳以下气; 白木健脾以制水泛。俾水利阳通, 气化得行, 则头目之阴霾自散, 而癫痫则愈。
    如果此证若出现四肢不温, 畏寒怕冷, 头眩心悸,或筋惕肉  等阳虚水泛之证时, 则改用驱寒镇水,扶阳抑阴的真武汤治疗:
    [方药]: 附子、 白朮、 茯苓, 生姜, 白芍。
,  [方义]: 附子补阳, 生姜散寒, 茯苓, 白朮利水消阴,芍药利小便兼护血阴。           
二、 水眩: (金匮要略方论) 说:"心不有支饮,其人苦冒眩"支饮"为四饮之一。 它好象水之有派, 木之有枝, 邻于心下,偏结不散, 故名曰支饮。 若支饮之邪上犯头目, 则出现冒眩的症状。冒, 指头如物冒, 昏冒而神不清爽; 眩, 指目眩而见黑花撩扰。除此之外,。支饮。本身也有独立的证候, 据 (金匮)记载:"咳逆倚息,短气不得卧, 其形如肿", 乃是支饮的证候。 但己令人遗憾的是"咳逆倚息, 短气不得卧"的支饮主证,在临床小不定同"苦冒眩之证同时出现,这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。根剧各人床观察, 这种眩冒的脉象则或弦或沉, 或者沉弦并见这是因为弦脉主饮,沉脉主水,而与水饮病机相吻合。 至于他的色诊,或见黧黑,或呈青暗,成色黄而灰,因人而异, 不能一致。例如单纯水饮, 则见黧黑之色, 因黑为水色; 若支饮内挟肝气, 则色青而黯, 因青为肝色, 而黯则为饮; 若黄灰不泽,则反映了水饮挟脾湿内困阳气, 因脾之色黄,故知挟湿。
    应当指出的,舌诊对支饮的临床意义, 也是不可不讲的。 一般认为水饮病舌色必淡,因有寒也; 苔多水滑' 津液凝也; 如果水湿合邪, 则又出现白腻之苔,而且厚也。
    根据以上诊断, 治当利水消阴, 通阳降浊,可用苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效; 如果内挟痰浊, 则脉弦而滑,于苓桂朮甘汤中再加半夏、 橘红、 生姜, 竹茄等药化痰。 如果冒眩特甚,令人眼不能睁, 身不敢动, 视其舌则是特别肥大而异于寻常, 舌质宽大,占满口腔而使人望之骇然的特点。 以证推理, 可能由于心脾气虚,水饮上渍, 浸膈渍胃之所致。 因心开窍于舌, 脾脉散于舌本,今心脾气虚, 水饮浸渍于上, 所以形成舌体硕大无伦,乃是辨心不有支饮的铁证。 其舌苔则呈白滑或水滑。脉或弦或沉弦。
    根据以上的诊断, 当用泽泻汤, 急渗在上之水势, 兼崇中州之土气。因土能制水, 脾又能运湿故也。
    (金匮) 泽泻汤: 泽泻30克、 白朮 15克。
    为了理论结合实践起见, 兹举泽泻汤治验三例, 藉以推广临床应用,以补(金匮) 记载之略。
    其一:  1967年在湖北潜江县, 治一朱姓患者, 男, 50岁,因病退休。 患病己两载, 百股治疗无效。 其所患之病,为头目冒眩, 终日昏昏沉沉, 如在云雾之中。 且两眼懒睁, 两手发颤,不能握笔写字, 颇以为苦。 切其脉弦软, 视其舌肥大异常, 苔呈白滑,而根部略腻。
    [辨证]: 此证为泽泻汤的冒眩证。 因心不有支饮, 则心阳被遏, 不能上煦于头,故见头目冒眩证; 正虚有饮, 阳气不充于筋脉, 则两手发颤; 阳气被遏,饮邪上冒, 所以精神不振、 懒于睁眼。 至于舌大脉弦,无非支饮之象。
     [治法]: 渗利水邪, 兼崇脾气
     [方药]:  泽泻24克, 白朮 12克
    [方义] 泽泻气味甘寒, 生于水中, 得水阴之气, 而能制水。 一茎直上、能从下而上, 同气相求, 领水饮之气以下行。 然犹恐水气下而复上,故用白朮之甘温, 祟土制水, 必筑堤防也。 或间,此证为何不用苓桂朮甘汤温药以化饮? 盖泽泻汤乃单刀直人之法,务使饮去而阳气自达; 若苓桂朮甘汤, 则嫌其甘缓而恋湿, 对舌体硕大,苔又白腻, 则又实非所宜。 若服泽泻汤后, 水湿之邪已减,而苓桂朮甘之法, 犹未可全废, 亦意在言外矣。
     患者服药后的情况, 说来亦颇耐人寻味。 他服第一煎, 因未见任何反应, 乃语其家属曰:"此方仅两味药,吾早已虑其无效,今果然矣。孰料第二煎后, 覆杯未久,顿觉周身与前胸后背濈濈 汗出, 以手拭汗而粘, 此时身体变爽,如释重负, 头清目亮, 冒 眩立减。 又服两剂, 继续又出些微汗,其病从此而愈。
      其二:  1973年曾治一黄姓妇, 32岁。
     患头痛兼头重, 如同铁箍勒于头上, 其病一年有余, 而治疗无效。切其脉沉缓无力, 视其舌体则硕大异常, 舌苔则白而且 腻。
     [辨证]: 此证为水饮挟湿, 上冒清阳, 所谓.因于湿, 首如裹"。
     [治法]: 渗利水湿, 健脾化饮
     [方药]: 泽泻18克, 白朮 10克, 天麻6克
     此方共服四剂, 一年之病, 从此渐渐而愈。
     其三: 魏x x, 男, 60岁, 河南人。
    患头晕目眩,兼有耳鸣, 鼻亦发塞, 嗅觉不灵。 病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦, 视其舌则胖大无伦, 苔水滑而白。
    【辨证】: 此证心下有饮, 上冒清阳, 是以头冒目眩; 其耳鸣, 鼻塞,则为浊阴踞上, 清窍不利之所致。
【治法】:渗利水湿
【方药】:泽泻24克, 白朮 12克
    此方服一剂而有效。 又服五剂, 则头晕、 目眩、 耳鸣' 鼻等证衰其大半, 转方用五苓散温阳行水而收全功。或问: 朱案服泽泻汤后, 为何汗出? 答曰: 此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸,今用泽泻汤量大而为专, 利水行饮为捷。 叶香岩说:"通阳不在温,而在利小便", 今小便一利, 使水湿邪气有路可出,而三焦阳气同时得通, 故能表里和畅汗出而使病解。泽泻汤证,原文过略, 难以掌握辨证要点, 通过五十年实践观察, 指出此方之脉' 舌特征以推广泽泻汤临床之用。
    二,水寒作咳: 咳嗽, 痰色稀白, 落地成水, 或亮如蛋清,触舌而凉,因痰多作咳, 故伴有短气不欲饮等证, 其脉弦, 舌苔白。
    [证候分析]: 水寒之邪射肺, 肺气失于宣降, 津液不化, 变为寒痰冷饮,使肺气受阻, 逆而为咳。 寒饮内伏, 阳气不煦, 故不欲饮。 脉弦苔白,则知为"水咳"无疑。
    [治法]: 温肺气, 散水寒
    [方药]: 小青龙汤: 桂枝, 麻黄, 干姜, 细辛, 五味子, 半夏, 炙甘草,芍药。
    [方义]: 桂枝、 麻黄、 细辛以散寒饮之邪; 干姜温肺行津,半夏涤痰化饮。方药过于辛散, 又恐发露下焦阳根, 故加五味子敛肺气以滋肾水; 芍药滋荣血以防劫阴; 炙甘草补中益气以和诸药。
    小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方, 张仲景用它治"伤寒表不解,心下有水气., 以及.咳逆倚息不得卧"的寒邪支饮之证。 然而应该指出,此方乃辛烈发散的峻剂, 用之不当则有伐阴动阳之弊,往往会发生各种弊端, 反而促使病情加重。 为此,必须掌握小青龙汤的辨证关键, 应当抓住以下几个环节:
    (一) 辨气色: 小青龙证, 为水寒射肺, 心下内伏寒饮。 寒饮为阴邪, 必伤阳气,而使心胸之阳不温, 则荣卫之行涩, 不能上华于面,故患者面部呈现黧黑之色, 我们称之为"水色"; 或两目周围呈现黑圈,互相对称, 我们称为"水环"; 或者, 在患者的头额' 鼻柱' 两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑 (如同妇女妊娠蝶斑),我们则称之谓"水斑"。
    以上的水色,水斑等表现, 对于诊断水寒病证的意义为大。
    (二) 辨脉: 小青龙证为寒饮之邪, 故其脉为弦。 弦主饮病; 抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱在之征; 如早寒饮内伏, 浸循日久, 其脉则沉,沉主水病。 必须注意的是凡尺脉迟, 或尺脉微, 抑或两寸濡弱无力,是为心肾先虚,"荣气不足, 血少故也.。 这样,就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
(三)        辨舌: 小青龙证为水饮凝滞不化, 肺寒津凝, 故舌苔多见水滑; 舌质一般变化不大, 惟阳气受伤以后, 则呈现舌质淡嫩,此时用小青龙汤必须加减化裁, 而不能原方照搬不变。
(四)        辨痰涎: 小青龙汤治肺寒金冷, 津凝气阻之证, 所以, 咳嗽必然多痰,咯痰较爽, 因系寒性水饮, 故其痰清稀不稠, 形如泡沫,落地则顷刻化水。 然亦有咳出之痰, 明亮晶莹,形同鸡蛋清状,痰冷如凉粉, 触舌觉凉而为辨也。
(五)        辨咳喘: 小青龙证在咳喘方面, 有三种情况, 临证之时务须分清。
    1'咳重而喘轻: (伤寒论) 第41 条说: "伤寒' 心下有水气,咳而微喘",指出咳嗽为重, 而气喘反轻;
    2'喘重而咳轻: (金匮'痰饮咳嗽病篇) 说: "咳逆倚息, 不得卧,小青龙汤主之"。 是指喘息为重, 而咳嗽为轻。
3,咳喘皆重: (痰饮咳嗽病篇) 说: "膈上病痰, 满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼, 目泣自出, 其人振振身润剧,必有伏饮。"是说咳与喘同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻,在不同阶段与时期各有所侧重,但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。 

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