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伤寒论临证指要-刘渡舟(六)

(2007-02-06 16:47:34)
分类: 岐黄医道
二. 皮水
    皮水是由于脾虚,不能运化水湿,水湿阻塞中焦,故腹中胀满;肺气虚则不能通调三焦,以致水湿停留,故下肢踝部浮肿,按之没指,为水性润下之征。
  皮水之脉浮与风水同。但无恶风身痛等证为异。
    皮水治法: 皮水脉浮为水在表,因势利导而发其汗,可用越婢加朮汤。如果皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,可用防已茯苓汤主之(防已三两,黄耆三两,桂枝三两,茯苓六两,甘草二两。以水六升,煮取二升,分温三服。)尤怡认为"皮中水气,浸淫四末,而壅遏卫气,气水相逐,则四肢聂聂动也。防已,茯苓善驱水气,桂枝得茯苓,则不发表而反行水,且合黄耆、甘草助表中之气,以行防己,茯苓之力也。
   三、 正水
    正水是由于脾肾阳虚,不能气化以蒸发水湿之邪,以致水停于里而不行,故腹满而脉沉迟。水多则外溢而身体浮肿;水气上迫于肺因而作喘;若水凌干心阳,则身重短气不得卧; 火不温肾,水寒下控其人则阴肿而烦躁不安;若水邪侵肝,气机被阻,故胁下与腹作痛。肝之疏泄功能乖戾,其气时而上冲,时而下降,水液随气上升,则时时津液微生;水液随肝气下降,则小便续通; 肝病犯脾,不能运化水湿,所以腹部胀大; 如果水邪侵脾,脾失转输之常,不能升清降浊,水湿聚中,流于四肢,故腹胀大,四肢苦重难于活动。脾为水困,津液不生,气亦不足,故见口渴、少气。脾不散精于肺,肺不通调水道以行决渎,故小便难;如果水寒之邪盛于下,肾阳衰弱,不能温化水气,水气增多,故腹大,脐肿,腰痛,不得溺也。肾阳不温阳气不充, 故阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷; 阳气不华于上,其面反瘦。
    五脏水邪,因其生理各异,故病理与证候而不相同。然而五脏水邪为病,其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰,不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。因此,在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。
    后世医家,将水分为阴,阳两类,阳水为热为实,治以驱邪为主。如水气逼肺而作喘,通调不利而小便短涩,治用苏葶丸(苏子,葶苈) 或沉香琥珀丸(苦葶苈子, 郁李仁、防已,沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子,赤苓,泽泻、麝香)。若通身水肿,二便不利,脉来浮滑,其人体力不衰者,可用疏凿饮子外散内利(椒目、赤小豆, 槟榔、 商陆、木通,羌活,秦艽,大腹皮、茯苓皮、泽泻); 如果形气稍差,或年老体弱之火,则用外散内利两解之法,如茯苓导水汤最为理想(泽泻,茯苓、桑皮,木香、木瓜, 砂仁、陈皮、白朮,苏叶、大腹皮、麦冬,槟榔)。
    阴水为寒为虚,如果大便溏薄,畏寒气怯脉软肢冷者,宜用温补之法,如补中益气汤(人参, 黄耆、炙甘草、白朮、陈皮'升麻、柴胡、当归, 生姜,大枣); 或用实脾饮 (白朮、茯苓、炙草,木香, 木瓜, 附子, 槟榔, 草果, 干姜); 如果脉沉面黧,小便不利,心悸, 头眩、背恶寒者,可用真武汤(附子,白朮,生姜、白芍, 茯苓)。如果尺脉沉迟,或见细小,小便不利;,而又腰酸脚弱者,可用金匮肾气丸缓治为上。
    清人吴谦有外治之法,其中的"贴脐琥珀丹"颇具巧思,用之多验 (巴豆去油 12克,轻粉6克,硫磺3克,研匀成饼。先用新棉一片布脐上,内饼,外用帛缚; 时许自然泻下恶水,待下三, 五次后,去掉药饼,以粥补住。日久形羸,隔一日取一次,一饼可救三, 五人)。
    吴谦认为肿胀之病,"属虚寒者,自宜投诸温补之药,而用之俱无效验者,虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪,然不表之终无法也。须行九补一攻之法,是用补养之药九日,俟其有可攻之机,而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之,不胜病渐加之,必审其药与元气相当,逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日,攻一日;补五日,攻一日; 补三日, 攻一日。缓缓求之,以愈为度。"
    余在临床,治此病颇能体会吴氏用心之苦,因而勤求搏采,对肿胀水症,如用补药无效而又不能峻攻时,爱用自制方,名曰"白玉消胀汤"甚佳(茯苓 30克,玉米须30克,白茅根30克,抽葫芦12克,冬瓜皮30克,大腹皮10克,益母草15克,车前草15克,土元l0克,茜草 10克,川楝 10克,延胡 10克,紫苑10克,枳壳 10克) 此方通气行水,活血助疏,上利肺气以行治节,下开水府而畅三焦。虽亦有逐邪之力,然无伤正损人之弊,施诸补药以后而肿胀不减者用之,每获良效。
    水肿是一个病状,有许多原因可以引发,如肝硬化腹水,肾炎病的水肿,心脏病水肿,营养不良水肿等,则实非本文所能全部概括。
   四、 石水
    石水是由于肾阳虚衰,不能温化水湿,水气不能从小便排出体外,而下结于少腹,故腹胀如石坚硬。病在下焦,属于水气内结,切其脉沉而不起。水结于下,未及于肺,所以其大不喘。水气在肾而粼于肝,可见肋下胀满疼痛等证。
    总而言之,四水之中,风水与皮水相类属表;正水与石水相类属里;但风水恶风,皮水不恶风; 正水自喘,石水不自喘为异,临证之时须加以鉴别。
    石水的治疗,可选用温补脾肾,佐以舒肝通络之法,如真武汤加桂枝,川楝、延胡、石楠藤,小茴香等药物。
第三节  水气上冲证治
    一. 水气的概念 (此处水气非指水肿)
    古人对水气的概念,有认为水气是水之寒气,如成无已注水气上冲:"水寒相搏,肺寒气逆";也有人认为水气即是水饮,如钱天来注"水气,水饮之属也。"我认为他们似乎各自说对一半,因水与寒,往往统一发病,水指其形,寒则指其气,如影之随形,不能分离。所以水气的概念,既有水饮,也有寒气。
    二, 水气上冲的证机
    水气上冲证,为临床常见病和多发病。历代医家比较重视,在治疗方面也有所发展。此证源出(伤寒论)及(金匮要略方论) 仲景提出以苓桂为主方的相应治疗,为后世治疗水气上冲创立了证治基础。但原文中的苓桂方证,加减化裁,有机地分列
于不同的篇章,使人难以掌握全面。而无法引用。为此,进行综合归纳,提要钩玄并参以己意,务使水气上冲体系与系列方证特点而大白于医林。
    (伤寒论) 第67条内容,是论水气上冲证治,我认为这一条是论"水心病"的代表作。
    "水心病"的病名,是受西医"风心病"病名影响而产生的,病名突出了病症的重点,反映了病的实质问题,比"水气凌心"的名称直接了当,一见便知。
    关于这一条的原文是。伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧、发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。"文中的"若吐若下",先点出了证机属虚而非实。正是心阳先虚,然后才有"水心病"的发生。心脏属火,为阳中之太阳。上居于胸,秉火阳之权威,震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因"吐下之余定无完气",心阳一虚,则坐镇水寒之权威失势,因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机,乃有"水心病"发生。近世医者,受西医学之影响,只知"心主血脉","诸脉系于心"所发生的心血管瘀阻的心绞痛和冠心病。反而不知心的生理特点在于阳气。(素问'六节脏象论)说:"心者,生之本,神之变也。 ……为阳中之太阳,通于夏气。"这段话是说心为生命的根本,主宰神明的变化。心有这大功能,乃是它的阳气功能所决定。因为心属火脏,而上居于胸,胸与火皆属阳,故心称为"阳中之太阳"。心主阳气为第一位、心主血脉为第二位。心主血脉'心主神志,都与心阳的主导作用有关。如果心阳亡失,则就停止了搏动,血脉不行,神志消灭。
     "水心病"以心阳虚为主,诱发水寒之邪从下而上冲打击心胸阳气与血脉的流通。
     同时也应该看到在"水心病"的同时,必然中焦的防水大坝的脾土,和下焦管理水气的肾阳也表现了松驰无力,不能制伏水寒之邪上行亦大有关系。
     "心下逆满"的"逆"之一字,义有双关,既指水气上逆之病机,而又道出相应之症状。"满",就是胀满,或叫痞满,为上腹部的气机痞塞不通所致,因而出现胀满不通之证。"
     "心下逆满",旧注解为"胃脘之间"证候。殊不知此乃心脏阳虚见证之一,上虚而气不降所以为中满也。凡心脏病之心下痛与痞满,而误诊为胃脘病者,临床所见较多,医者所不可不察也。
    今考心阳虚于上,水寒之气动于中,故有"气上冲胸"直犯离宫之变,仲景不言气冲于胸之具体见证,今特补述于下: 胸为心之宫城,乃阳气所会之地。高学山所谓"光芒四射中,但觉一团太和之元气相聚耳"。今心阳被水寒之邪所遏,则自觉胸中满闷,或兼见憋气与疼痛。肺居胸中,行使治节之令,水寒凌肺,金寒津凝,则可出现咳嗽,气喘,痰涎较多,面部虚浮等证。
    "起则头眩",是指病人头晕为重,只能静卧,不敢起动。造成眩晕原因有二: 一是心脾阳虚,清阳之气不足上养清窍; 一是水气上冲,阴来搏阳,清阳既虚且抑所以头眩。
    我们结合临床观察,水气上冲头目尚不止此,每见视力下降,目见黑花,耳聋, 鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。
    徐水县农民,李x x, 56岁,患鼻塞证,尤以夜晚为甚,只能以口代鼻呼吸,所以口腔干涸为甚。偶因"心悸"情余为治,辨为水气凌心之证,予苓桂朮甘汤五帖。服讫而鼻塞随之痊愈。
    昌黎中学,李某年已不惑,患视罔膜炎,视物右上方有黑色物体遮盖不散。曾服益气聪明汤,杞菊地黄汤等方,无效可言。余见其面黧舌水、脉弦而又心悸头晕,辨为水气上冲,蒙蔽清阳之证。为疏苓桂朮甘汤加泽泻。约服三十余剂,而眼前之黑花消失不见。
    根据临床观察,水气上冲还往往出现咽喉不利,类似"梅核气"症,梗塞喉中,吐之不出,咽之不下。
    文革前余带学生在城子矿实习。某生治一白姓妇,患梅核气,经用(金匮)半夏厚朴汤,已三进而丝毫无效,乃转余诊。切其脉弦,视其舌苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲,咽喉被水寒所痹塞而非痰气之证。乃用桂枝12克,茯苓30克,白朮 10克,炙甘草6克,连服五剂,咽喉通利,病已愈矣。某生讶以为神,问曰:"半夏厚朴汤方为何无效? 曰:"半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹;苓桂朮甘汤则治水气上冲之喉痹。此证脉弦、舌水而是其候,误为痰气遂有"差之毫厘,谬之千里",某生叹服。
    "脉沈紧",沉主里,又主水病,弦紧为寒,沉紧正是水寒为病的反映。

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