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伤寒论临证指要-刘渡舟(五)

(2007-02-06 16:47:31)
分类: 岐黄医道

第二章 水证论
    "水证",指的是因于水邪伤人所致的各种病证。水是构成人体的重要物质。(佛经)言人禀四大而成形(即地、水、火、风),(内经) 言人禀五行而生(即水、火、木' 土)。但水能载舟,亦能覆舟,有二重性,有其用,亦有其害。今爰引(伤寒论) 和(金匮要略)两书中的有关水证之文,并参以已意,试论如下。
第一节  水证的形成
   水为有形之邪,其性寒冽,最伤阳气。水在人体的新陈代谢,正如(素问'经脉别论)所说:"饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。"
    考本文之义,是指脏腑气化对水液的代谢而言。水先入于胃,藉胃气的腐熟之功,使水液游行于下,并摄取水之精气而上运于脾。夫脾与胃相表里,而又能为胃行其津液,故脾又将水精而上归于肺。归肺之水精,处于上升的阶段,故称"地气上为云"。水至高源,又藉肺气的呼吸与"通调",才能或散或降,而润泽周身。所谓"通调"指肺有通达,调节三焦水道的功能。使水津或向外宣发叫"浮",或向内下降叫"沉"。若与上述的"地气上为云"对照,这个阶段则叫"天气下为雨"。凡下行之水,最后必归于肾,藉肾的气化功能,又使水之清者,上升于肺;水之浊者,则下输膀胱,或蓄或泻,以为生理之常。" 这就不难看出,水的代谢,是由胃'脾,肺'肾,三焦五经之气;经过升'降'浮、沉的生理运动,方成其为"水精四布,五经并行"的新陈代谢作用。
    如果"五经"之气化失调,则使司水之功能受到障碍,尤以阳气不能化阴,气机不能行水之故,则使水的代谢,不能顺利进行,因而构成气寒水凝,或流溢失序,或上冒清阳,水之气为寒,寒为阴邪必犯阳气,因此,水寒浩淼难制,在表在里,沿三焦以为害,干是各种水证逐次发生。
    "水肿",肿之由于水气者。<灵枢'水胀篇>曰:"水始起也。目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。"
    (素问'气厥论) 曰:"肺移寒于肾,为涌水。涌水者,按腹不坚,水气客于大肠,疾行则鸣濯濯,如囊裹浆,水之病也。"(水热穴论)"肾何以能聚水而生病? 肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢干皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚
水而生病也。"
    水肿为脾、肺,肾三脏之病变。盖水为至阴,其本在肾;水化于气,其标在肺;水惟畏土,其制在脾。若肺虚则气不化精而化水;脾虚则土不制水而反乘;肾虚则水无所主而妄行。水不归经;则逆而上泛,故传入于脾,则肌肉浮肿;传入于肺,则气息心急。分而言之,三脏各有所主;合而言之,则总由火气衰微,肾中之气不能化,故水道不通,溢而为肿。
第二节  水气病脉证并治
    (金匮'水气病脉证篇):"少阴脉,紧而沉,紧则为痛,沉则为水'小便即难。脉得诸沉者,当责有水,身体肿重。"又"趺阳脉当代,今反紧,本自有寒疝瘕,腹中痛。医反下之,下之则胸满短气。趺阳脉当代,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。"又"寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。"又"失水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴,病水肿,大小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。"又"水病脉出者死。" 以上援引 (金匮) 对水肿病的脉诊、色诊,问诊以及预后不良之诊,对指导临床意义非凡。
    水气病可分为四种类型:风水,皮水、正水,石水。至于五脏之水气,可列入正水,石水之范畴。
    水肿病邪实而正不虚的有三种治疗方法:即发汗,利小便与攻下之法。这就是 <内经> 说的"开鬼门, 洁净府"的治疗原则。
   一、 风水
    风水由干风邪侵袭肌表,故脉来而浮;若卫气虚不能固表,则脉浮软而见汗出恶风之证;荣卫之行涩,水道不利,而水湿滞于分肉,则身重而懒于活动。
    [治法]: 疏风益卫,健脾利湿
     [方药]: 防已黄耆汤
    防已一两,甘草半两 (炙),白朮七钱半,黄耆一两 (去芦),上剉麻豆大,每抄五钱匕、生姜四片、大枣一枚,水盏半,煎八分,去渣温服,良久再服。喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分;下有陈寒者加细辛三分。服后
当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗,差。
    如果风水而一身悉肿,脉浮,恶风,反映了风邪袭于肌表,肺气之治节不利,决渎失司,水溢皮肤,故一身悉肿。风邪客表则恶风,气血向外抗邪故脉浮;风性疏泄可见汗出;汗出则阳气得泄,故身无大热。
    此证治以越婢汤,宣肺以利小便,清热以散风邪。
    越婢汤方
    麻黄六两,石膏半斤, 生姜三两, 甘草二两, 大枣十五枚
    以水六升,先煮麻黄去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚,炮。
    方中麻黄宣肺以利水,石膏清解郁热以肃肺气之下降;甘草补脾以扶正;姜,枣调和荣卫以行阴阳。 
    以上两证,虽同为"风水"而有虚实之分(亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分)。审其虚者,则用防己黄耆汤,一定抓住"身重汗出恶风"的主证; 审其实者,则用越脾汤, 一定抓住"脉浮、恶风,身肿不渴"的主证。
    对水肿发作时需要察其部位而治之。才能达到"因势利导"使水邪乃服。仲景曰:"诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。"凡腰以上肿,多因风寒湿邪,侵于肌表,闭郁肺气,水湿停留而成。故治宜宣通肺气,开发毛窍,使在外之水从汗液排出;腰以下肿,有虚有实;虚者为阳气不足,不能化气行水而使水邪停居于下; 实者为水湿之邪停留于下而为水肿,但其人正气不虚'脉沉而有力,兼见小便不利,以及腹部胀满等证。
    腰以上肿,发汗当用越脾加朮汤 (即越婢汤加白朮四两);腰以下肿,而阳虚气寒,小便不利当用真武汤;脉沉有力而小便不利者,当用牡蛎泽泻散(牡蛎、泽泻、枯蒌根,蜀漆、葶苈,商陆根, 海藻各等分,异捣,下筛为散,更于臼中治之,白饮和服方寸匕。日三服。小便利,止后服。
    水之去路有二: 在表者发汗,在里者渗利,因势利导,使水气得去而愈。但临床所见,也有腰以上肿,而内渗于里;腰以下肿,而外溢于表,以致肺气不宣,肾气不化,大气不转。如此则可变通其治:如以发汗去其表邪,又要兼用渗利,务使在里之水可以尽去;腰以下肿,既要渗利,又应"提壶揭盖"开其肺气,使上窍通而下窍利,则水邪方能尽去。
    发汗与利小便为治水两大法门,此外对于正虚者又有温阳化气,健脾运水、扶正散邪、益气固表等法。应变通选用而不拘于一格。

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