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伤寒论临证指要-刘渡舟(二)

(2007-02-06 16:44:41)
分类: 岐黄医道
第五节 六经经络学说之我见
    在研究(伤寒论) 的六经实质问题时,出现了两种截然不同的认识和意见。
    一种认识,他们承认(伤寒论) 继承了 (素问'热论) 的六经分证方法,以经络脏腑的生理病理变化作为辨证的根据。 另一种认识则恰恰相反,他们认为 (伤寒论) 六经, 已非(热论) 之旧, 乃是张仲景别出机杼,另辟新义, 已与经络六经丝毫无关。
    以上两种意见进行激烈的辩论。我认为对待古典医着研究,应当坚定的站在历史唯物主义立场,运用辨证法的思想方法观点认识问题分析问题,才能避免形而上学主观片面唯心主义的错误。  
       凡是主张"非经"说的, 他们坚决不承认 (伤寒论) 与(热  论) 两书在历史上的渊源。 因此,他们挖空心思用种种说法来诽谤经络的六经。殊不知如果经络的六经格局被破坏, 则 (伤寒论)全局皆非。对发病时脏腑经络的生理病理客观规律,则全然不解。 我们认为(伤寒论) 的问世, 乃是我国中医学发展的总结。 所以,它的来龙去脉都有秦汉时期的医学痕迹, 也都有它的继承内容,例如仲景提的"撰用 (素问), (九卷)' (八十一难)(阴汤大论)等书,就是一个很好的说明。
      明朝人吕复说过 (伤寒论) 十卷, 乃后汉张机' 仲景用 (素问'热论) 之说, 广伊尹(汤液) 而为之。"日人丹波元胤也说:"阴阳五行,汉儒好谈之。 五脏六腑, 经络流注, (史记'篇仓传) 间及于此,(汉志)亦多载其书目, 仲景生于汉末, 何独摒去?"
     我认为吕复的话, 讲出了 (伤寒论) 的学术渊源与一脉相承 之旨; 丹波氏则说出两书历史很近, 焉有不继承经络之理。 他们的认识,闪灼着历史唯物主义和唯物辨证法的光辉思想。
     非经论者, 废除了经络以后, 换上了很多概念性的东西,什么.六病"'"症候群"'"阶段"、"地面"'"控制论"'"系统论"等等。这样,他们把经络学说从中医理论中踢出了大门之外。他们根本不知 道邪气客入人体经络先受方能逐次入里。所以, (素问'皮部论) 指出"凡十二经络脉者, 皮之部也。 是故百病之始生也,必先起于皮毛, 邪中之则腠理开, 开则入客于络脉;  留而不去, 传大于经; 留而不去, 传入于腑, 廪于肠胃。"
    由此可见,经是受邪之体, 也是传入的道路。 经言皇皇, 为何不见? 由于”非经.之说渐深, 有的老师讲 (伤寒) 课不敢提传经,把经络的存在, 当做了反科学的东西, 岂不咄咄怪事。
    经络学意义深远, 有他的独特理论,决非诸家纷纷为了经络一线而聚讼不休。 实际上经络在人体起到了联系' 沟通、 交流'转化,促进等种种作用。凡是认为中医理论具有整体观和辨证法的,离开经络学说则寸步难行。
    (素问'热论) 说: "巨阳者, 诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也。.风府穴在脑后入发际一寸,大筋内宛宛中, 为督脉阳维之会, 能有总督诸阳之权势,故为"诸阳主气"。所以太阳能"总六经。、。统荣卫。、”肥腠理。'"司开阖。、。卫外而为固",与它的经脉大有关系。
    我们认为太阳经脉是主表的物质根据, 因此, 太阳受邪则经脉先病。 (伤寒例) 说:。尺寸俱浮者, 太阳受病也, 当一二日发,以其脉上连风府, 故头项痛, 腰脊强。”说明了太阳的生理病理变化,无不与其经脉相关。
    ”医之始,本岐黄。。 我们讲经络, 明气血, 乃宗岐黄之旨,有论点、 论据为证。而企图从(伤寒论) 中取消经络, 岂不令人大吃一惊!
    太阳经不但主表而且表现在脏腑连系上更为突出,因为太阳之经脉内系膀胱, 如果太阳在经之邪不解, 而邪气随经入里,则可出现膀胱腑证。
    例如: 第 124条的.太阳病, 六七日表证仍在, 脉微而沉,反不结胸。 其人发狂者,以热在下焦, 少腹当鞭满。 小便利者,下血乃愈。 所以然者,以太阳随经, 瘀热在里故也。"
     吴又可注曰:.案伤寒太阳病不解, 从经传腑, 热结膀胱, 其人如狂,血自下者愈。 血结不行者, 宜抵当汤。"
     第71条的"太阳病, 发汗后, ……若脉浮, 小便不利, 微热 消渴者,五苓散主之。"
     此证脉浮, 小便不利, 微热消渴, 系水邪结于膀胱, 而使太阳气化不及, 上不能润, 下不能化, 所以渴而小便不利。 太阳经证,有伤荣伤卫之分; 太阳腑证, 则有病血' 病气之异。 充分反映了太阳经腑的内在连系; 以及本经发病的系统性和规律性。然而足太阳经脉又络肾属膀胱; 足少阴经脉贯脊属肾络膀胱两经互 相连系,故太阳与少阴成为阴阳表里关系, 构成阴阳互通与"实则太阳,虚则少阴。的转化之机。 例如: 第293条的"少阴病, 八九日,一身手足尽热者, 以热在膀胱, 必便血也。"
     钱璜注曰:.一身手足尽热者, 盖以足少阴肾邪,传归足太阳膀胱也。,肾与膀胱, 一表一里, 乃脏邪传腑' 为自阴还阳,以太阳主表, 故一身手足尽热也。热邪在膀胱, 迫血妄行,故必便血也。。而第301 条说的更为精辟,"少阴病, 始得之, 反发热,脉沉者, 麻黄细辛附子汤主之。"此证察其发热, 则寒邪在表,诊其脉沉, 则阴寒在里。 表者, 足太阳膀胱也; 里者, 足少阴肾也。肾
与膀胱, 一表一里, 而为一合, 表里兼治。"
    由此可见,六经经络学说的连系关系, 在辨证中能够分析出太阳病的经证; 随经入里的腑证; 由太阳内犯少阴,或由少阴外出太阳的阴阳寒热转化等证, 体现了张仲景说的"经络府俞' 阴阳会通, 玄冥幽微, 变化难极"的病理变化奥旨。
     ”非经"说者, 否定了六经经络的存在, 自以为甩掉了经络羁绊,但是适得其反, 无论病理上, 经络脏腑连系上, 辨证论治上,必然是心无主见, 手忙脚乱,不能掌握阴阳表里辨证论治的内涵和客观规律。
    黄帝曰:"经脉者, 所以能决死生, 处百病,调虚实不可不通。"又说:"凡人之生, 病之成, 人之所以治,病之所以起, 莫不由之。"
    经络学说如此地重要, 应当努力发掘, 加以提高,使中医药学不断地向前发展。
    为了中医理论和伤寒学的健康发展, 抱着争鸣精神, 提出自己的见解,请大家指教!
第六节 (伤寒论) 的六经提纲
    近年来有些同志本着争鸣精神,对 (伤寒论) 六经提纲提出异议,认为六条提纲证内容较窄, 起不到提纲的作用, 若依据提纲之理学习(伤寒论)则会束缚人们的思想对六经病的全面认识和正确理解。更有甚者,认为六经提纲之说实是研究 (伤寒论) 的桎梏, 必须打破。问题提得很严重, 使人读后不能默默。如有主观片面之处,尚希指正。
    考古人著书,率有纲目之制, 书中之章节条目, 必统摄于一定的理论原则之下,使读者能采摭要义, 如纲绳在握, 则心胸井然有序。
    所以,书中之有提纲, 乃是必然之举。 如果著书胸无定见,不讲文法,平铺直叙, 缺纲少目, 则读如嚼腊, 此虽有书, 亦不足以为书也。如此而欲达到.文以载道.成为传世之作则岂非空话也。(伤寒论)乃是一部医文并茂, 言简意赅之巨著, 其中提纲, 子目,仲景虽未明言, 然读书如饮水, 冷暖而入自知也。
    然则"纲。之义为何? 考(书经'盘庚上) 曰:"若网在纲,有条而不紊。。韩非子也说过:"善张网者引其纲,不一一摄万目而后得。"由此推知, 凡书中之提纲,皆具有统摄与指导之意义, 而(伤寒论)除体现了仲景对疾病运动规律的正确认识之外,同时在写法上也是以纲带目, 主次有序, 前后联系, 首尾相顾,古人
所谓"鳞甲森然"者也。
    那么,(伤寒论) 之提纲体现于何处? 目前对提纲的认识可分为两种: 一种主张以六经做为辨证提纲, 其理由认为仲景辨证方法,总不离六经之范畴。 这一观点, 为国内大多数医家所赞同。另一派指国内少数医家, 亦包括日本国古方派,他们认为仲景辨证提纲不是六经而是阴阳, 只要辨出是阴是阳, 则表、里'寒、 热' 虚, 实等情自可迎刃而解。这就在伤寒学上形成了一宗六经, 一主阴阳的两种观点。
    我们认为(伤寒论) 确实有以阴阳为纲之处, 如 (辩脉法) 的。凡脉大' 浮、数、 动、 滑, 此名阳也, 脉沉、 涩、 弱、 弦, 微, 此名阴也。,可见仲景以阴阳为纲而统摄辨脉之法也; (太阳病上篇)第7条的.病有发热恶寒者, 发于阳也, 无热恶寒者,发于阴也.,此又以阴阳为纲统摄辨证之大局也; (太阳病中篇)第58条的。凡病若发汗、 若吐、 若下、 若亡血' 亡津液,阴阳自 和者, 必自愈., 此仲景又以阴阳为纲概括治疗之大法也。如此看来, 阴阳似乎可以代替六经而为 (伤寒论) 一书之提纲矣。然而, 阴阳作为辨治总纲, 大则大矣、 美则美矣,而其义犹末尽善也。
    何以见之? 因为中医阴阳学说是建立在唯物论基础之上的,物有象' 故阴阳必须应象。若应于人, 则五脏为阴, 六腑为阳;血为阴而气为阳; 荣为阴而且为阳也。所以 (伤寒论) 以太阳应膀胱, 阳明应胃家,少阳应于胆, ……于是六经辨证体系始得以建立。倘无脏腑经络之形客观存在, 则阴阳无象可应。皮之不   存, 毛将焉附",就无法进行辨证论治。可见阴阳不能脱离物质而独立存在。后世医家不识此理,企图把阴阳与六经分开。 殊不知阴阳如果没有六经物质基础,则使仲景之辨证论治之道无法进行。
       (伤寒论) 向有397法之称, 若无纲目之制, 则读者未有不望洋兴叹。于是仲景锦心绣手, 于六经之首各设提纲证以统摄之, 开宗明义,提要钩玄, 以反映本经病证的脉证特点和主要病机, 故为方有执,钱虚白、 徐灵胎,柯韵伯等伤寒大家所公认,亦为后世广大学者所遵循。
      可惜的是, 有的同志由于对提纲证之义不做深入分析,为了否定"提纲"竟提出太阳病提纲未言"发热"二宇从而否定六经提纲理论。可以看出, 这些同志对仲景之学, 柯琴之注缺乏系统的研究,对仲景为何不提发热之底里, 则更茫然不解。仲景曾在第三条说过:.太阳病, 或已发热, 或未发热, 必恶寒"。很清楚, 他提发热时用"或"字; 提"恶寒”则用"必"字。仲景认为发热乃后现之证, 所以, 不列入提纲之中。柯琴指出:"太阳为巨阳, 阳病必发热, 提纲亦不言及者, 以始受病,或未发热故也。 此言深获仲景之心。
     否定提纲说的同志们认为, 六经提纲证内容过简,不能概括六经的"所有病证"。 这表明,这些同志尚未领会"纲"之概念和意义。.纲"为网上之绳,喻事物最主要的部分。 凡张网者必先引其纲, 方能有条而不紊。纲举而后目张, 所谓"不一一摄万目而后得也"。这一道理还是柯琴讲得妙, 他说仲景择本经至当之脉证
标之, 而为六经之提纲也。 如果不符合"至当"二字者,则就宁缺勿滥又有何不可? 如果要求所有脉证都在提纲条里一一体现,那还有什么"纲"可言呢?
    至于说提纲是研究 (伤寒论) 的"桎梏", 则更是危言耸听。提纲挈领,以纲带目, 乃善于文之所为也, 焉有反使人愈发湖涂之理?
    所以,柯韵伯在强调了六经提纲的意义之后又进一步指出:读书者须紧记提纲以审病之所在,然提纲可见者只是正面, 读者又要看出底板, 再细玩其四旁,参透其隐曲, 则良法美意始得了然。。柯氏不但举提纲以审病之所在,又能由正面至底面, 四旁, 分出纲与目的不同层次,提出辨证的具体方法, 其体会之深, 论述之精辟, 令人叹为观止。历史上象柯韵伯这样赞同提纲说者大有人在。他们研治伤寒之学非但未被提纲所束缚,而且各有成绩, 铮铮有声, 这是有目共睹的事实,那么,"桎梏"之说可以休矣。
    综上所述,提纲是起指导统摄作用的关键, 凡是科学研究,著书立说,莫不以提纲突出首要, 然后文义得以实施。(伤寒论) 于六经辨证中各有提纲一条, 犹大将之建旗鼓, 使人知有所向,这是何等重要之事, 然竟遭如此非议, 岂不令人费解?
    (伤寒论)贵在能指导实践, 我们既要从理论进行研究, 也应从临床加以验证。为此, 仅以太阳病提纲为例,对其指导临床之意义略抒管见。         
    太阳' 指的是足太阳膀胱经。 (素问'热论) 云:"巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府, 故为诸阳主气也。"因此, 太阳才有总六经, 统荣卫,司一身之表的功能。
    凡风寒等邪犯表, 太阳必首当其冲。 此时正邪相争于表,故其证候之提纲即如第一条所云:"太阳之为病, 脉浮,头项强痛而恶寒。"
     柯韵伯认为:"观五经提纲,皆指内证、,惟太阳提纲为风寒伤表设,"本条的.脉浮., 是邪客于表,气血向外抗邪的反映,故浮力表证之纲脉;。头项强痛。、。恶寒”则为表证之纲证。之所以把这些脉证都提高到.纲.的高度加以认识,正是由于它们对于临床辨证具有切实的指导作用。
    现在,先论太阳病的纲脉浮脉。浮脉主表, 乃是任人皆知之事,但作为表之纲脉来认识, 则不见得能为人们所重视。本条中先论脉而后论证, 体现了凭脉辨证的精神。举例说, 患者有头痛,恶寒等证候, 看来极象表证, 但如果切其脉不浮, 而反见沉迟之脉,就很难说它是太阳病, 当然也就不能采取发汗解表之
法了。 即便是寸、关皆浮,惟有尺脉不浮的, 根据仲景所示也不能发汗。浮脉为纲的严格是很值得我们重视。 由此可知,凡已经切到了寸口之脉浮, 那就不论其为何病, 也不要管病程多久,都应首先考虑该病是否为表邪不解, 抑或由于表邪不解所引发的各种疾患,对此必须认真加以对待, 方不致发生差错。
     我在浮脉主表问题上, 既有经验又有教训。记得过去看过一个头痛发热的病人, 切其脉浮, 这本是外感的头痛发热,治当解表发汗,使风寒一散就会热退身安的。然而由于我对浮脉主表这个纲未能抓住,反误用了一些寒凉清热之药品,反使阳气闭遏更甚, 表邪无路可出, 因而发热不退, 造成误治。类似这种情况,
尚不限于个人, 故愿公之于天下。
     吃一堑、 长一智。 经过这一次教训,方便我明白了太阳病脉证提纲的意义,而对浮脉主表的临床价值才有了切身的体会。
    再谈太阳病的纲证。"头项强痛"的出现,与太阳受邪之后经脉气血不利有关。(灵枢, 本脏篇) 曰:"经脉者,所以行血气而营阴阳, 濡筋骨而利关节者也。"太阳经络脑下项,故太阳为病,可见头项强痛之证。柯韵伯指出:"三阳俱有头痛证,六经受寒俱各恶寒, 惟头项强痛是太阳所独也。 ……盖太阳为诸阳主气,头
为诸阳之会, 项为太阳之会故也。如脉浮恶寒发热, 而头不痛项不强,便知非太阳病; 如头但痛不及于项, 亦非太阳定局。"
    由此可知.头项强痛"为太阳病的提纲证确实可信的。 至于.恶寒.,则属卫阳受伤, 不能温煦肌表的病理反映。 根据学者们发现,凡文中。而"字以下的证候, 都属关键问题,如"无汗而喘"的。喘","不汗出而烦躁"的"烦躁"等证。所以本条中"头项强痛而恶寒"的"恶寒", 也就成为提纲的证候。
    古人云:”有一分恶寒, 便有一分表证",故凡证见恶寒的,就应考虑从表论治的问题。如第164条的"伤寒大下后, 复发汗, 心下痞, 恶寒者,表未解也。.本条迭经汗下而"不可攻痞,当先解表,, 所以然者,以其人恶寒未罢, 而表犹未解故也,说明了.恶寒.在辨证中的重要地位。综上所述, 太阳病脉证提纲确是字字珠玑,其实用价值不容低估。但也应看到, 脉与证并非各自孤立存在,而是有着密切的内在联系, 如在脉浮的同时,又应有头项强痛或恶寒等主证出现。此外,学习六经提纲证尚应参合其它诸条脉证, 这样抓纲带目, 执简驭繁,层层深入, 则更有利于辨证论治。
    除六经提纲学说之外, 尚有方, 喻的三纲鼎立说, 沈金鳌的(伤寒纲目)等等, 虽然各自的格局不同, 内容有异, 但他们承认 (伤寒论)之有提纲则一也。 由此来看"提纲非纲"之说徒乱人忘,似乎可以休矣。

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