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伤寒论临证指要-刘渡舟 (一)

(2007-02-06 16:43:29)
分类: 岐黄医道
伤寒论临证指要
第一章 辨非论
第一节 (伤寒论)--中医之魂
    (伤寒论分后汉人张机所著。张机字仲景, 南阳郡涅阳人。 生卒年代约为公元 150年219年。 他目睹当时疾疫广为流行, 死亡惨重,激发他"感往昔之沦丧, 伤横夭之莫救"的心情, 产生了著书立说' 救人济世的伟大志愿。
    中医学自秦汉以来, 不断地发展与完善, 积累了丰富的医学文献。 班固在(汉书艺文志) 总结出来 (医经) 与 (经方) 两大门类。可谓炳耀千古之巨著。
    在 (医经)类里, 有 (黄帝内经) 十八卷; (外经) 三十七卷, 以及扁鹊' 白氏、旁篇等著作。 这些书主要论述血脉、 经络、脏腑阴阳表里的生理病理变化。 还罗列了针砭' 汤液等治病方法。 所以,本书的内容与现在的中医学基础理论极相近似。在 (经方) 类里, 有(五脏六腑痹十二病方)'(风寒热十六病方)'(五脏六腑疝十六病方)、(五脏六腑疸十二病方)、(妇人婴儿十九卷)以及 (汤液经法三十二卷) 等。 这些书除讲求病证外, 还对草、石药物的性味' 配伍' 治疗进行了阐述,它为复方治病用于临床奠定了基础。
    张仲景继承了(医经) 与 (经方) 的学术成就, 推广了六经辨证临床价值,制定了理法方药的治疗体系。并在继承的同时,结合自已的经验和见解做到了发扬光大与推陈出新。他将伤寒与杂病共论,汤液与针炙并用, 这就打破了 (素问'热论) 的六经只辨伤寒的局限性。张仲景六经辨证的实质, 是以人体的脏腑经
络' 营卫气血的生理病理变化做为辨证的客观依据,又以阴阳'表里、寒热、 虚实的发病规律做为辨证的纲要与指针。 因此,无论伤寒、 杂病和它们互相挟杂的复杂问题,都能用六经辨证方法概括而无遗。
      六经辨证的理论经仲景建立以后,中医才掌握这一武器而与西方医学相抗衡,并且出神人化立于不败之地。更值得一提的是 (伤寒论)能够在千百种的药物中, 选择了最有效的药物和最适当的剂量,组成具有最高疗效与惊人贡献的
方剂, 这在其它医学之中很难做到。
     举例而言, 桂枝汤仅五味药, 它具有解肌驱风、 调和营卫'调和脾胃、调和阴阳的独特作用, 但组方与剂量又很严格。如果此方的剂量芍药大于桂枝之上, 则就不叫桂枝汤,而叫桂枝加芍药汤,则为治疗太阴病腹满时痛而设; 如果桂枝的剂量大于芍药之上, 则就不叫桂枝汤, 而叫桂枝加桂汤,则治疗"奔豚"气上冲
胸之证。 这就看出本书无论药味和剂量, 做到如此严格地步' 所以才称它为经方。 实际上经方具有规范性、 标准性' 科学性和实践性的特点。
     由上述可见, 辨证论治的开山是张仲景,他在中医领域里的影响极为深远, 如晋之王叔和, 唐之孙思邈,金元时期之刘、李' 朱' 张, 清之叶天士' 吴鞠通等人,无不服膺仲景之学, 而后方有所建树。
    据统计,在中医学典籍中, 惟 (伤寒论) 注家为最多, 见仁见智,蔚成洋洋大观, 既丰富了仲景学说, 又推动了中医学术不断发展。
    中医之经典著作如 (内经)、(难经) 等书, 如果不精通 (伤寒论)之学, 则难窥其项背。 所以, 我认为 (伤寒伤) 乃是中医学之魂,此亦事有必至, 理有固然, 事实如此, 而何疑之有?
第二节(伤寒论) 祖本探源
    陈世杰曰:  (伤寒杂病论) 实为万世群方之祖。自叔和尊尚以后, 年岁久远,错乱放失者屡矣。宋治平初命诸臣校定其目有三:一曰 (伤寒论) ; 二曰(金匮要略方论) ; 三曰 (金匮玉函经)。(金匮要略方论) 序: ”张仲景为 (伤寒卒病论) 合十六卷,今世但传 (伤寒论) 十卷,杂病未见其书, 或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得仲景 (金匮玉函要略方) 三卷。 上则辨伤寒, 中则论杂病,下则载其方, 并疗妇人。 ……然而或有证而无方, 或有方而无证,救治疾病, 其有末备。 ……今又校成此书, 仍以逐方次于证候之下,使仓卒之际, 便于检用也。"
    我们从宋臣说的.仍以逐方次于证候之下.这句话上分析,(伤寒论) 和(金匮要略方论) 原书的体例和框架, 也都是"上则辨伤寒,下则载其方.的格局。 宋臣为了仓卒之际, 便于检用.,他们便援引唐本孙思邈 (伤寒论)的.方证同条"而修改了方证分论的原貌。 为了说明唐孙思邈修改(伤寒论) 这一事实,试观 (千金翼方卷第九) 之文:”旧法方证,意义幽隐, 乃令近智所迷。 览之者造次难语, 中庸之士绝而不思,故使闾里之中岁致夭枉之痛, 远想令人慨然无巳。 今以方证同条,比类相附, 须有检讨, 仓卒易知。 ……方虽是旧,弘之惟新。"
     由此可见, 把 (伤寒论) 原本的.证.在前,.方"在后的体例,改成方证同条、 比类相附, 乃是孙思邈开其先例, 宋治平校注(伤寒论) 时, 承袭了孙氏的”方证同条,比类相附"的体例,这是显而易见之事。
    由此可以得出结论: 仲景之书在其历史长河中, 发生了三次大的变革: 经晋王叔和的撰次整理此其一; 唐人孙思邈倡方证同条之义此其二; 宋臣林亿等大校注治平本时沿袭了唐本"方证同条之义, 又及于(金匮要略方论), 此其三。
    基于以上理由, 我认为唐本与宋本的 (伤寒论)已非王叔和撰次之旧,已经发生了很大的调整与移动。 那么, 我可以说,流行于世又能接近叔和撰次之原貌, 也未受唐' 宋两代"方证同条"之影响,恐怕只有现在仅存的 (金匮玉函经) 了。
    这本书虽然也经过宋臣的校注, 但他们小心翼翼地"依次旧日.未敢移动,今据宋臣之疏序可以证实:。(金匮玉函经)与(伤寒论) 同体而别名,欲人互相检阅而为表里, 以防后世之亡逸, 其济人之心不已深乎? 细考前后乃王叔和撰次之书。 ……国家诏儒臣校正医书, 臣等先校定(伤寒论), 次校成此经, 其文
理或有与 (伤寒论) 不同者, 然其意义皆通圣贤之法, 不敢臆断,故并两存之。 凡八卷, 依次旧目总二十九篇, 一百一十五方。"
    我们从宋臣疏序来看, 可有以下几种的理解: 一, 这本书的"前后" (指证在前, 方在后的体例), 乃是王叔和整理原书的之体例,非为出自六朝或唐人之手; 二、 宋臣认定此书确为仲景所著, 所以,可与他们校注的本子, 乃是同其体, 别其名而已;三,此书可与校注本互相检阅, 也可以互为表里, 这样作是为了
"以防后世之亡逸"而设的, 四, 宋臣对此书的内容, 采取了慎审态度,认为"其文理或有与 (伤寒论) 不同者, 然其意义皆通圣贤之法,不敢臆断, 故并两存之", 这就说明了不改动主本的真实意义。
    所以宋治平本校注的 (伤寒论) 版本既有改革了的原来证在前、方在后的版本; 而又保存了证在前、 方在后的原貌。这种"故并两存之"用心之苦亦跃于纸上; 五、 此书"凡八卷,依次旧目,总二十九篇, 一百一十五方"。 从以上的"依次旧目",说明了此书条文未加变动, 因此它逼真了叔和撰次之旧。
    然而,此书第一卷有"生熟二脏之间","故张仲景曰"的第二人称,显然为后世医家粗人之文, 不得与正文混为一谈。
第三节(伤寒论) 的文法举隅
    (伤寒论)为辨证论治之巨著, 其文以言简义深' 寓意奥妙见称。严器之日:"其言精而奥, 其法简而详。" 学习' 研究 (伤寒论)文法之特点, 乃是打开仲景宝藏秘密之钥匙,具有一定的现实意义。
    为此不揣肤浅, 仅就 (伤寒论)的"宾主假藉","虚实反正","对比发明"三种文法, 举例分析如下,使人由文达医, 籍以提高辨证论治水平。
    一' 宾主假藉
     也有人称为"假宾定主"之文法。"假", 藉助也,"定", 肯定也。即藉助。宾文"所起的效果而促进"主文"使它卓然醒目, 表现突出,而使辨证论治准确无误。
     举例而言, 第70条 (赵本下同) 的前半段"发汗后恶寒者,虚故也。。叙证时方药皆略,则属于"宾文"之义。 下半段的"不恶寒但热者, 实也。 当和胃气,与调胃承气汤。"所叙内容, 辨证论治齐备, 辨证思想突出,故属于"主文"之义。
     本条文一共有27个字,"宾文"9个字,"主文"T8个字。 如果只写主文的 18个字, 则使人读之索然乏味。 加了9个宇的"宾文则效果极佳,文简而义深, 第一、 藉助了虚证以烘托出主文的实证, 自有水到渠成,而使人肯定无疑; 第二, 又可以从"实"以例.虚., 反主而为客,则使两个问题, 彼此印证, 相得益彰,
咀嚼不尽, 玩味无穷。
    再举一个例子, 第71条前半段 (太阳病, 发汗后……, 至.胃气和则愈)其文有证而略脉, 则属于"宾文"。 下半段则脉因证治齐备,而属于"主文无疑。
    这一条的"假宾定主"文法, 较第 70条的义理为胜。第一'纠正了时医一见咽燥口渴, 动手辄用滋濡之弊。第二,清晰地指出了下焦太阳蓄水, 小便不利的口渴病变为气不化津。
    结合临床而论, 蓄水而津液不化的口渴反用生津止渴之药治疗' 临证所见为多, 试举一例于后。
    患者张x x,口渴欲饮, 饮后又渴, 咽喉似痛非痛, 如有物梗, 小便不利,脉来沉弦, 舌苔水滑。余辨为气寒津液不化之证, 悉摒生津止渴之药。为疏"茯苓30克、 桂枝 12克, 泽泻 15克, 白朮 10克,猪苓15克。
    此方仅服6剂, 则小便畅利, 其病全瘳。
  由此可以证明, 仲景在"胃中干"的口渴上, 而下落滋阴养液之窠臼,提示了消渴' 小便不利的下焦蓄水五苓散证治。
    "宾文"写的恰如其分,"主文"则另辟蹊径而别具一格,又能针对俗见变津干为津聚之妙, 烘托入微, 使人叹为观止。
      二' 虚实反正
      "虚"非是空虚无物, 乃是义藏于内的一种文体。"实"是对虚而言,是脉因证治, 一目了解, 毫无隐晦的一种写法。例如: 第23条在"一日二三度发"前提下,连举三种转归,仲景就用了虚实对写文法。 第一个转归是:"脉微缓者,为欲
愈"; 第二个转归是:"脉微而恶寒者, 此阴阳俱虚"; 第三个转归是"面色反有热色者, ……身必痒。" 在此仲景写证而略脉,不与上两段等同。 这并非仲景疏漏,
乃是在"实写"之后, 改用了"虚写"文笔,必然要引起人们的注意与猜想。
     古人有"虽是无声胜有声"之说, 从发热身痒太阳之小邪末解,则其脉必见浮, 亦呼之欲出, 跃于纸上。 所以不写浮而脉自见,似比实写更能引人联想翮翩。
     现在谈一谈反' 正的文法。"正"和"反"相对而生。 仲景行文布局,有的从正面来写, 有的也从反面来写。 凡是正、 反两写之文,反面比正面所取得的效果更为精彩。
     举例而言, 第 159条"伤寒服汤药, 下利不止,心下痞鞭,服泻心汤已……。
     以上 18个字证治俱全, 属于正面的写法。 "复以它药下之, 利不止,医以理中与之, 利益甚。 理中者, 理中焦, 此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之; 复不止者, 当利其小便。"
     这47个字, 则与"正写"相反,是仲景设法御变以引伸",心下痞"、"下利"的各种病理变化和各种治疗方法。
    这种"反面"的写法, 剥去一层, 又有一层, 能讲得详, 论得透,又不受"正面"文法之拘束。
    夫"正"与"反"在事实上也是不可分割的,所以仲景写的"反面"文章也正是补充"正面"文章之不逮。因为辨证方法是多样化, 不能停留在一个模式之上。
   三、 对比发明
    "对比"文法,是对证候的两方, 进行排列对比,分析研究,互相发明的一种方法。
    例如第 12条的。太阳中风。的桂枝汤证, 和第 13条的"太阳(病的桂枝汤证,看来两条极相近似然其重出之义经过对比之后,我们发现第12条冠以”钛阳中风”四,而第13条则只提”太阳病”缺少.中风"两宇。由于排列对比,看出第 12条的桂枝汤局限于太阳病中风。而第 13条没有”中风”二字则桂枝汤可以泛治太阳病汗出恶风的一切表证。于是桂枝汤治疗的狭义和广义之分灼然可见,达到了辨证论治的目的。如第93,94、 95三条并列,分析三种不假药力而汗出的不同机制。第93条的。冒汗。可责其虚; 94条的"战汗"为邪巳外解; 95条的”自汗”则为卫强荣弱而邪不去。三种汗出进行对比发明",则引导辨证思维活力自在其中。
    总的来说,仲景的文法、 无论宾主、 虚实、 反正、 对比等等,都是从两个方面立论, 具有一分为二的辨证法思想。所以,做到了文简义深' 奥妙无穷。
    至于。夹叙。、。倒装"等文法从略不述。
第四节 从 (伤寒论) 书名谈起
    (伤寒论)原名叫 (伤寒杂病论), 或叫 (伤寒卒病论)。 此书问世不久,就因兵火洗劫而散佚不全。后经西晋太医令王叔和搜集整理,使此书得以传至今日。 到了宋朝嘉佑三年 (公元1057年) 八月辛酉,置校正医书局于编修院。 治平二年 (公元1065年), 高保衡' 孙奇、林亿等儒臣奉命校正医书时, 考虑到.百病之急, 无急于伤寒.,因此先校订 (伤寒沦) 十卷,于治平三年正月中旬竣工而颁行于世。
    (伤寒论)十卷二十二篇, 本来是伤寒与杂病有机联系,互相渗透,相互为用的一部书,自宋治平梓版简称(伤寒论)以来,使人误解为(伤寒论)是专论伤寒热病的专著,而其杂病部分,则认为尽收于 (金匮要略方论) 之中,这种看法陈陈相因一直流传至今。
    殊不知伤寒与杂病只能合论, 方可体现两者密不可分的关系,如果把杂病从伤寒中分开来讲, 则大失仲景著书之旨。
    这是因为单纯病伤寒者少, 而与杂病相兼者多。所以只论伤寒不及于杂病则就不够全面。 况且大分男女, 体有强弱,年分老幼, 感邪虽一, 而发病则异。
    如果辨证不明杂病之理, 则亦不能明伤寒之治。 又有先患它病,后患伤寒, 内伤外感杂揉出现, 难求一致。 所以,就不能用伤寒一种发病形式而统摄诸病之原委。
    柯韵伯深有体会地说:"伤寒之中最多杂病, 虚实互呈, 故将伤寒、杂病合而参之, 此扼要法也。。
    柯氏之说,我认为非常正确。 重要的是, 六经辨证原为诸病而立,非为伤寒一病而设, 方有执曾有.论病以辨明伤寒, 非谓伤寒之一病也",他的论法使人眼界大开。
    由此可知,(伤寒)是将伤寒与杂病有机结合起来,以发挥六经辨证之特长。
    如果把伤寒与杂病分成两个内容来论, 我认为都是和仲景之学格格不入的。如果用这种分开的思想来指导学习, 恐怕是降格以求,则就难免失其大而得其小了。
    学习(伤寒论) 是为了提高辨证论治水平和掌握理法方药的治疗规律,这就是"从大处着眼", 这样才能求到。虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源"的境界。
    余不敏,从事中医有五十余年之久,总结起来,(伤寒论)方法治疗外感热病的机会不过十分之三,而治内科杂病则十居其七, 事实如此, 胜于雄辩。
    (伤寒论)的"伤寒", 亦有广, 狭之分。 广义之伤寒, 正如(伤寒例)所说:"中而即病者, 名曰伤寒; 不即病者, 寒毒藏于肌肤,至春变为温病, 至夏变为暑病。 …….成无已注:.温暑之病,本伤于寒而得之, 故太医均谓之伤寒也.。(肘后方) 也说"贵胜雅言总呼伤寒", 而 (素问'热论) 的.今夫热病者,皆伤
寒之类也。 这都属于广义伤寒之辞。
    狭义伤寒,正如 (伤寒例) 所说:"冬时严寒,万类深藏, 君子固秘, 则不伤于寒。触冒之者, 乃名伤寒耳。"成无己注:"其涉寒冷, 触冒霜雪为病者,谓之伤寒也。"这是说的狭义之伤寒。
    (伤寒论)既以伤寒名书, 又论述了伤寒、 中风、 温' 湿、暍等多种热病的内容,说它是广义的伤寒而似无可疑。 但是,如果从其内容分析,则发现仲景所论之重点仍在于狭义之伤寒。何以见之? 试从仲景条文排列来看: 第一条论太阳病的提纲证,第二条论太阳病中风脉证, 第三条论太阳病伤寒脉证, 第四条令人
可怪的未论温病脉证,而反论述了传经问题。延至第六条才讲述温病的情况。从条文衔接来看第二条可以接第十二条的桂枝汤证; 第三条则可接第三十五条的麻黄汤证, 这种写法, 叫做头尾相顾,形成辨证论治的完整体系。惟独第六条的温病则无明确的条文与之相接‥ 所以说温病的行文有头而无尾,更缺少相应的治疗方法。反映了仲景对温病只能为宾,而不能为主。有的学者提倡的。寒温统一。, 这只是个人见解,自当别论, 而不能分庭抗礼混为一谈。

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